閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療新鮮骨性錘狀指32例

鮑昌珅 袁見(jiàn)華 李洪斌

閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療新鮮骨性錘狀指32例

鮑昌珅 袁見(jiàn)華 李洪斌

骨性錘狀指；閉合復(fù)位；克氏針

錘狀指是指手指伸肌腱在伸直位突然受到屈曲方向的暴力，伸肌腱Ⅰ區(qū)的肌腱斷裂回縮導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直障礙，呈現(xiàn)手指畸形，稱為錘狀指[1]。伴遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折的則為骨性錘狀指。2011年1月—2013年12月我院采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療新鮮骨性錘狀指32例，收到滿意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例中全部骨折均為閉合性骨折，手術(shù)時(shí)間為傷后8h～10天；男22例，女10例，年齡17～56歲，平均約34歲；受傷原因：壓傷16例，撞傷8例，摔傷5例，扭傷3例。按照Wehbe和Schneide分類[2]：Ⅰa型16例，Ⅰb型8例，Ⅱb型6例，Ⅱc型2例。（Ⅰ型，骨折無(wú)脫位；Ⅱ型，骨折并半脫位；Ⅲ型，干骺端損傷。各型又分3個(gè)亞型：a，骨折片小于關(guān)節(jié)面1/3；b，骨折片為關(guān)節(jié)面1/3～2/3；c，骨折片大于關(guān)節(jié)面2/3。）

2 治療方法

指神經(jīng)阻滯麻醉后，在C-臂機(jī)透視下將近側(cè)指間關(guān)節(jié)（PIP）和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP）最大程度地屈曲，以1.0mm克氏針從骨折片的背側(cè)插入中節(jié)指骨作為阻擋，透視下正側(cè)位觀察，確認(rèn)位置合適后向遠(yuǎn)端牽拉遠(yuǎn)節(jié)指骨，并逐漸伸直，保持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)5～10度過(guò)伸位，透視下確認(rèn)骨折良好復(fù)位，再用1枚以1.0mm克氏針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。當(dāng)遇到較大的骨折塊時(shí)，可加用1根0.8mm克氏針將骨折塊固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨。

術(shù)前常規(guī)行患指X線正側(cè)位片，了解骨塊大小及是否合并關(guān)節(jié)半脫位。術(shù)后每2周隨訪1次，復(fù)查X線。4周后拔除阻擋克氏針，6周后拔除其余克氏針。逐漸加強(qiáng)指問(wèn)關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)鍛煉。

3 治療結(jié)果

本組32例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～13個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)后無(wú)針道感染，克氏針固定良好、軟組織無(wú)壞死。X線片顯示骨折線消失，并獲得良好的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)間隙正常。術(shù)后4個(gè)月采用Crawford功能評(píng)定法[3]評(píng)估療效：優(yōu)良率為約94%。

4 討 論

骨性錘狀指在手外傷中很常見(jiàn)，這類損傷中肌腱骨性止點(diǎn)的移行結(jié)構(gòu)尚完整，其愈合機(jī)制為骨性完全愈合。治療的目的在于恢復(fù)其原有的解剖關(guān)系，恢復(fù)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的力的平衡。

目前的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療是采用石膏或支具固定近指間關(guān)節(jié)屈曲位，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直位，適合新鮮無(wú)移位撕脫骨折的錘狀指治療，在應(yīng)用時(shí)固定固很關(guān)鍵，但常因外固定容易松動(dòng)、患者的依從性差、難以忍受長(zhǎng)時(shí)間固定等原因而導(dǎo)致治療失敗[4]。手術(shù)治療主要有鋼絲抽出法，雖然修復(fù)肌腱可靠，但操作較復(fù)雜，且鋼絲容易引起骨塊碎裂，影響其血運(yùn)，術(shù)后可并發(fā)鈕扣壓迫指腹形成壓瘡、感染。切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，手術(shù)療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大。骨錨釘重建肌腱止點(diǎn)法[5]操作方法簡(jiǎn)單，骨折固定確實(shí)，療效可靠，但是價(jià)格昂貴，常常引起局部皮膚壞死，縫線外露等情況。本文中的手術(shù)方法具有操作較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短及創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)長(zhǎng)期固定引起關(guān)節(jié)僵直，是一種較為理想的治療方法。

我們的經(jīng)驗(yàn)：在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)避免損傷指甲根部，以免日后引起指甲畸形。避免反復(fù)進(jìn)行穿針固定，易引起關(guān)節(jié)面較廣泛破壞及肌腱的損傷。對(duì)于伴有較大骨折塊的病例，先用1枚克氏針穿過(guò)骨折塊，通過(guò)其撬撥作用協(xié)助復(fù)位，復(fù)位后再將此針向前推進(jìn)，將骨折塊固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨。Ⅰa型，Ⅰb型，Ⅱa型的病例采用該方法手術(shù)過(guò)程相對(duì)順利及快捷。但對(duì)于Ⅱb、Ⅱc型，若閉合復(fù)位困難，我們認(rèn)為采用開(kāi)放手術(shù)一次性固定骨折并修復(fù)肌腱可能更為簡(jiǎn)便。

術(shù)后功能鍛煉對(duì)于患指的預(yù)后具有重要作用。我們大致把它分為4個(gè)階段：①術(shù)后3天起指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)。②術(shù)后2周，患指在健指的配合下做提拿或挾持重物，重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)。③術(shù)后6周，拔除全部克氏針后，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20s，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每日或每周遞增。各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的范圍以病人引起關(guān)節(jié)明顯疼痛或腫脹為限。患指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容為指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。可輔助使用皮筋、網(wǎng)板、螺絲與螺帽等工具訓(xùn)練指力。④術(shù)后12周，著重訓(xùn)練患指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，如練習(xí)執(zhí)筆、筷、扣紐扣、打字等動(dòng)作，并主動(dòng)在日常生活中使用患指。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：492-496.

［2］Wehbe MA，Schneider LH.Mallet fractures［J］.JBone Joint Surgam，1984，66（5）：658-669.

［3］Crawford GP.The molded polythene splint for mallet finger deformities［J］.JHand Surg Am，1984，9（2）：231-237.

［4］0’Brien LJ，Bailey MJ.Single blind，prospective，randomized controlled trial comparing dorsal aluminum and custom thermoplastic splints to stack splint for acute mallet finger［J］.Arch Phys Med Rehabil，2011，92（2）：191-198.

［5］賈萬(wàn)新，張兆峰，王永春，等.手部關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫骨折的手術(shù)治療［J］.中華手外科雜志，2010，26（2）：74-75.

（收稿：2014-10-02 修回：2014-12-14）

杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院骨3科（杭州 311100）

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