經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危膀胱結(jié)石12例

張 驍 王曉偉 黃亞勝 陳 寅 虞旗旗

經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石治療高齡高危膀胱結(jié)石12例

張 驍 王曉偉 黃亞勝 陳 寅 虞旗旗

膀胱結(jié)石；膀胱造瘺術(shù)；激光；輸尿管鏡

我院2009年6月—2013年12月筆者采用局麻下經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡下鈥激光碎石治療不適宜經(jīng)尿道處理的高齡高危膀胱結(jié)石患者12例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組12例高齡高危膀胱結(jié)石患者，均為男性，年齡75～90歲，平均81.3歲。12例患者均行超聲及膀胱CT檢查確診為膀胱結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石6例，最大徑2.1～4.4cm，多發(fā)6例，3～6顆，最大徑0.9～2.3cm。既往病史老年癡呆癥7例，帕金森病4例，腦梗死病史5例，心肌梗死2例，肺結(jié)核2例，肺癌1例，合并糖尿病4例，高血壓9例，冠心病6例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，心臟起搏器植入術(shù)后2例，擴張型心肌病1例，冠脈支架植入術(shù)后1例，肺氣腫、老慢支5例。同時合并3種疾病10例，其中1例同時合并5種基礎(chǔ)疾病。12例中2例因前列腺癌晚期排尿障礙已行膀胱造瘺，1例因陰莖癌術(shù)后尿道外口狹窄已行膀胱造瘺，余9例因基礎(chǔ)疾病發(fā)展或者長期臥床導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)僵硬無法擺放截石體位。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準備 高血壓患者術(shù)前給予鈣離子通道阻斷類和ACEI類降壓藥物，控制血壓在140/90mmHg以下。糖尿病患者術(shù)前均使用注射胰島素控制血糖，空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜10.0mmol/L。心功能不全者應(yīng)用洋地黃類強心藥物，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝臨時起搏器。慢支、肺氣腫等肺功能不全者使用抗生素、支氣管擴張劑及祛痰藥物。

2.2 手術(shù)方法 12例患者均采用平臥位，灌注液為生理鹽水。膀胱充盈后于恥骨聯(lián)合上2.0cm處局部麻醉后做一0.6cm皮膚縱切口，20號腎穿刺針穿刺膀胱，回抽有尿液流出后將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)20號腎穿刺針置入膀胱，用筋膜擴張器擴張至F20，留置長10cm大小適宜的Peel-away鞘作為手術(shù)通道[1]。已留置膀胱造瘺管患者直接置入Peel-away鞘，經(jīng)鞘置入輸尿管鏡，直視下應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石（激光輸出能量為1.0J，頻率為10～15Hz）。直徑＜0.4cm結(jié)石在液壓灌注泵鹽水沖洗下可經(jīng)Peel-away鞘管沖出，0.4～0.6cm結(jié)石可用取石鉗取出。留置F18硅膠膀胱造瘺管。常規(guī)抗炎、補液、對癥治療。

3 治療結(jié)果

12例均成功完成鈥激光碎石手術(shù)，手術(shù)時間15～55min，平均40min，術(shù)中患者心率穩(wěn)定，血氧飽和度無下降，血壓平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者未訴不適，無明顯心肺衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中無大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在院期間，2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者再發(fā)腦梗，經(jīng)內(nèi)科積極治療后好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者意愿，12例患者中9例長期留置膀胱造瘺管，3例患者4周后拔除造瘺管。所有患者均獲隨訪,平均6（1～24）個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)及嚴重尿路感染。

4 討論

75歲以上老年人群全身各器官（心、肺、腦、肝、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等）儲備能力、應(yīng)激能力、機體內(nèi)環(huán)境自我調(diào)節(jié)能力差，對手術(shù)打擊的耐受力差，發(fā)生如出血、感染、鄰近器官損傷等相關(guān)并發(fā)癥后，機體修復(fù)能力差，由于重要臟器儲備功能差，往往無法耐受全身麻醉手術(shù)。針對這類患者，術(shù)前準備、術(shù)中監(jiān)護和術(shù)后處理均很重要，術(shù)前應(yīng)了解心、腦、肺、肝、腎等器官的功能狀態(tài),積極通過內(nèi)科治療，改善臟器功能，控制基礎(chǔ)疾病，經(jīng)個體化圍手術(shù)期準備后方進行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)該繼續(xù)予以原有基礎(chǔ)疾病的治療,積極預(yù)防感染,促進恢復(fù)。制定手術(shù)方案時要考慮到盡可能減少手術(shù)時間，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能選擇簡單的麻醉方式[2]。

目前處理膀胱結(jié)石的手術(shù)方式主要是經(jīng)尿道徑路利用氣壓彈道或激光碎石為主，雖然自然腔道手術(shù)對于患者來說手術(shù)創(chuàng)傷較小，但此類手術(shù)對患者要求較高，首先尿道條件要至少滿足內(nèi)鏡通過，同時患者要能夠長時間擺放截石位，由于男性尿道較長，同時對刺激較為敏感，局部麻醉無法滿足經(jīng)尿道手術(shù)的需要。目前針對臨床上尿道條件差，麻醉風(fēng)險極高，無法耐受特殊體位的高齡高危膀胱結(jié)石患者，經(jīng)尿道碎石手術(shù)顯然是不適合的。

我科采用經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石，其優(yōu)點：①手術(shù)采用平臥位，適用于無法行截石位經(jīng)尿道操作的患者。②手術(shù)創(chuàng)傷刺激較小，采用局部麻醉完成手術(shù)，適于無法耐受復(fù)雜麻醉的患者。③輸尿管鏡鈥激光碎石時利用脈沖式高壓水流沖洗，使碎石、排石、取石同時進行，手術(shù)過程更清晰、簡便、快捷，明顯縮短手術(shù)時間，必要時還可直視下鉗出結(jié)石，適于無法耐受長時間手術(shù)患者。本組12例患者均在1h內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)中情況穩(wěn)定。對于此類高齡高?；颊哌x擇經(jīng)皮膀胱造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是最佳選擇，安全可靠，值得推廣。

［1］王俊生，林云華，姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)恥骨上膀胱造瘺治療大膀胱結(jié)石（附13例報告）［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（2）：97-98.

［2］Kara C，Resorlu B，Cicekbilek I，et al.Transurethral cystolithotripsy with holmium laser under local anesthesia in selected patients［J］.Urology，2009，74（5）：1000-1003.

（收稿：2014-10-05 修回：2014-12-22）

杭州市中醫(yī)院泌尿外科（杭州 310007）

張驍，Tel：0571-85857608；E-mail：zx13819192996@163.com