經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)是指將組裝好的主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部，替代原有主動(dòng)脈瓣，在功能上完成主動(dòng)脈瓣的置換，故也稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置 換 術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)。近年來，國際上已趨向于把該技術(shù)稱為TAVR。

自2002 年Cribier 等［1］實(shí)施首例人體TAVR 以來，TAVR 在歐美國家迅速發(fā)展，并相繼發(fā)布了TAVR 的專家共識(shí)和指南［2-4］。在國內(nèi)，自2010 年10 月3 日葛均波等［5］實(shí)施首例人體TAVR 以來，該技術(shù)逐步在國內(nèi)推廣應(yīng)用［6］。目前，北京、上海、浙江、江蘇、四川、福建、貴州等省市的多家醫(yī)院相繼開展TAVR，積累了初步經(jīng)驗(yàn)。國產(chǎn)Venus-A 瓣膜注冊研究已經(jīng)完成，初步證實(shí)其安全性及有效性，有望近期上市。為推動(dòng)TAVR 在我國規(guī)范、安全地開展，特編寫此專家共識(shí)。

1 我國主動(dòng)脈瓣狹窄的流行病學(xué)特點(diǎn)

主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic valve stenosis，AS)是一種進(jìn)展性心血管疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后很差。若不及時(shí)干預(yù)，患者中位生存期為2 ～3 年［7］。AS 也是一種常見心血管疾病。在西方國家，AS 發(fā)病率在年齡≥65 歲人群中約2.0%，在年齡≥85 歲人群中約4.0%，是發(fā)病率僅次于高血壓病和冠心病的心血管疾?。?-10］。我國尚無大規(guī)模AS 流行病學(xué)數(shù)據(jù)。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院單中心超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)庫(納入近30 萬例患者)分析提示，國內(nèi)AS 發(fā)病率可能明 顯 低 于 國 外［11］，而 主 動(dòng) 脈 瓣 反 流(aortic regurgitation，AR)比AS 常見［12］。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院20 年數(shù)據(jù)回顧分析顯示，在接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)者中AR 比例明顯高于AS 者［13-14］。國內(nèi)學(xué)者在篩選TAVR 患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)二葉式主動(dòng)脈瓣(bicuspid aortic valve，BAV)狹窄比例較高。但是，單中心研究顯示，我國重度AS 患者中BAV 的比例(60 ～80 歲約為50%，≥80 歲約為20%)可能與國外接近［15］。

2 適應(yīng)證和禁忌證

歐美兩個(gè)指南相類似［3-4］。Ⅰ類適應(yīng)證:外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過1 年、癥狀性鈣化性重度AS。ⅡA 類適應(yīng)證:外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命超過1 年、癥狀性鈣化性重度AS。外科手術(shù)禁忌是指預(yù)期術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生死亡或不可逆合并癥的風(fēng)險(xiǎn)＞50%，或存在手術(shù)禁忌的合并癥，如胸部放射治療后、肝衰竭、主動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化、極度虛弱等。外科手術(shù)高危主要是指美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(society of thoracic surgeons，STS)評(píng)分≥8 分的患者。

我國不同地域醫(yī)療發(fā)展水平不均衡，對于外科手術(shù)高危、禁忌的認(rèn)識(shí)與國外有別。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院的20 年數(shù)據(jù)回顧研究顯示，在6300例行左心系統(tǒng)瓣膜置換手術(shù)的患者中，年齡≥70 歲者只占2.0%，最大年齡為79 歲［13］。該中心的另一項(xiàng)研究連續(xù)納入521 例SAVR 患者，其中術(shù)前被評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)最高的53 例(10%)患者的平均STS 評(píng)分只有3.25 分［14］。國家心血管病中心阜外醫(yī)院2006—2007 年行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)患者為1559 例，其中術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)最高的155 例(10%)患者的平均STS評(píng)分只有3.4 分［16］。故現(xiàn)階段，對于外科手術(shù)高危和禁忌患者，建議由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定，STS 評(píng)分作為參考。

2.1 絕對適應(yīng)證

(1)老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4.0 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣壓力差≥40 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，或主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8 cm，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)＜0.5 cm2/m2。(2)患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，紐約心臟病協(xié)會(huì)(new york heart association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上(該癥狀為AS 所致)。(3)外科手術(shù)高危或禁忌。(4)解剖上適合TAVR。不同瓣膜系統(tǒng)對TAVR 的解剖有不同要求，包括瓣膜鈣化程度、主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇內(nèi)徑及高度、冠狀動(dòng)脈開口高度、入路血管內(nèi)徑等。(5)三葉式主動(dòng)脈瓣。(6)糾正AS 后的預(yù)期壽命超過1 年。

同時(shí)符合以上所有條件者為TAVR 的絕對適應(yīng)證。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVR 的絕對適應(yīng)證［17-18］。

2.2 相對適應(yīng)證

BAV 伴重度鈣化性狹窄，外科手術(shù)禁忌、存在AS 相關(guān)性癥狀、預(yù)期術(shù)后壽命超過1 年、解剖上適合TAVR，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心嘗試TAVR。目前，國內(nèi)、外有經(jīng)驗(yàn)的中心正在嘗試對BAV 鈣化性狹窄進(jìn)行TAVR，取得了初步經(jīng)驗(yàn)［19-20］，但尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)支持。外科手術(shù)高危、禁忌的單純性AR 未來也可能是TAVR 的適應(yīng)證，目前國內(nèi)、外也有部分中心使用自膨脹瓣膜嘗試對該類患者進(jìn)行TAVR 治療［21-23］，但缺少臨床證據(jù)。

2.3 禁忌證

TAVR 的禁忌證包括:左心室內(nèi)血栓，左心室流出道梗阻，30 d 內(nèi)心肌梗死，左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%，嚴(yán)重右心室功能不全，主動(dòng)脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR。

3 術(shù)前篩選

TAVR 術(shù)前篩選包括臨床評(píng)估及影像學(xué)評(píng)估。臨床評(píng)估包括:(1)是否需要瓣膜置換術(shù);(2)是否為外科手術(shù)禁忌或高危;(3)有無TAVR 手術(shù)禁忌證。

影像學(xué)評(píng)估是TAVR 術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)，包括主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈瓣環(huán)、升主動(dòng)脈及外周動(dòng)脈解剖情況，以判斷是否適合TAVR 及選擇瓣膜的型號(hào)。評(píng)估手段包括:(1)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(tranthoracic echocardiography，TTE)或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)?？稍u(píng)估心臟形態(tài)、功能，瓣膜功能及解剖，主動(dòng)脈根部的解剖。部分患者瓣環(huán)的形態(tài)為橢圓形，使用常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖從單一切面測量瓣環(huán)不夠準(zhǔn)確，三維超聲心動(dòng)圖可彌補(bǔ)該缺陷。(2)多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層顯像(multislice spiral computed tomography，MSCT)。通過三維重建，可以多切面測量瓣環(huán)內(nèi)徑，觀察瓣環(huán)的形狀，并可在瓣環(huán)平面測量瓣環(huán)的周長，繼而計(jì)算瓣環(huán)內(nèi)徑。對于形態(tài)非圓形的瓣環(huán)，這種方法更為準(zhǔn)確。此外，MSCT 在評(píng)估是否合并冠狀動(dòng)脈疾病、瓣膜鈣化程度、外周血管通路以及測量冠狀動(dòng)脈開口高度等方面也極具價(jià)值。(3)動(dòng)脈造影。主動(dòng)脈造影測量主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈內(nèi)徑以及冠狀動(dòng)脈開口高度等方面均不夠準(zhǔn)確，目前主要用來評(píng)估血管入路的情況。冠狀動(dòng)脈造影可用來準(zhǔn)確評(píng)估是否合并冠心病。

目前，國內(nèi)TAVR 多使用自膨脹式主動(dòng)脈瓣膜，其一般解剖要求為:入路血管最窄內(nèi)徑≥6 mm、無嚴(yán)重扭曲，預(yù)計(jì)輸送鞘管能通過;主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合瓣膜要求;瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇)合適;冠狀動(dòng)脈開口高度＞10 mm;主動(dòng)脈瓣鈣化程度適中;無嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。其中，主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑為選擇置入瓣膜型號(hào)的最主要依據(jù)。

4 硬件設(shè)施、人員及資質(zhì)要求

4.1 硬件設(shè)施

建議TAVR 在改裝的心導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室進(jìn)行［24］。改裝后的心導(dǎo)管室大小應(yīng)該滿足擺放麻醉、超聲心動(dòng)圖、體外循環(huán)等機(jī)器設(shè)備的要求，并且應(yīng)該盡量符合外科無菌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。雜交手術(shù)室是一種新型手術(shù)室，滿足外科手術(shù)要求，并應(yīng)同時(shí)配有數(shù)字減影血管造影機(jī)(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)，可以滿足內(nèi)、外科團(tuán)隊(duì)同時(shí)上臺(tái)手術(shù)。

4.2 人員配備

建議建立多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary heart team，MDHT)，由心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、超聲心動(dòng)圖醫(yī)師、放射科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成［23］。(1)心臟外科醫(yī)師:在開展TAVR 之前的1 年內(nèi)，要求實(shí)施100 例以上SAVR術(shù)。(2)心臟內(nèi)科醫(yī)師:行TAVR 主刀醫(yī)師，具有豐富的心臟介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，年介入手術(shù)量在200 例以上，且接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)。開展TAVR 的前20 例應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師的協(xié)助下完成，完成20 例手術(shù)以后方可獨(dú)立進(jìn)行TAVR。開展TAVR 的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師。

5 操作要點(diǎn)

建議TAVR 在靜脈麻醉下、超聲心動(dòng)圖及DSA引導(dǎo)下完成。下文以經(jīng)股動(dòng)脈置入自膨脹瓣膜為例，闡述TAVR 的操作要點(diǎn)。

5.1 血管入路的建立

在瓣膜入路血管的對側(cè)穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，放置豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，供測壓與造影。經(jīng)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏器導(dǎo)管于右心室心尖部。從對側(cè)股動(dòng)脈放置造影導(dǎo)管至入路股動(dòng)脈進(jìn)行血管造影，在DSA 引導(dǎo)下穿刺，穿刺針進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)在股動(dòng)脈前壁的中間。血管穿刺成功后，可預(yù)先放置動(dòng)脈縫合裝置，隨后置入動(dòng)脈鞘管。入路動(dòng)脈也可以采用切開分離、再行穿刺的方法。入路血管需放置18 F引導(dǎo)鞘管，在加硬導(dǎo)絲的支撐、引導(dǎo)下，緩慢將18 F引導(dǎo)鞘管推進(jìn)至腹主動(dòng)脈以上。

5.2 導(dǎo)絲進(jìn)入左心室

最常用的指引導(dǎo)管為6 F Amplatz-L 左冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管，跨瓣的導(dǎo)絲一般選用直頭超滑導(dǎo)絲。直頭超滑導(dǎo)絲及Amplatzer-L 導(dǎo)管進(jìn)入左心室后，將Amplatzer-L 導(dǎo)管交換為豬尾導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲進(jìn)行左心室內(nèi)壓力測定，再由豬尾導(dǎo)管導(dǎo)入塑形后的超硬導(dǎo)絲至左心室內(nèi)。超硬導(dǎo)絲應(yīng)塑形成圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。

5.3 裝載瓣膜

瓣膜裝載前應(yīng)先充分沖洗，整個(gè)瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由護(hù)士或?qū)ｉT技術(shù)人員裝配。

5.4 球囊擴(kuò)張

球囊的選擇不宜過大，以擴(kuò)張后輸送系統(tǒng)(catheter delivering system，CDS)能通過主動(dòng)脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16 ～20 mm 的球囊。球囊擴(kuò)張應(yīng)在右心室快速起搏下進(jìn)行，起搏的頻率應(yīng)以動(dòng)脈收縮壓＜60 mmHg 為宜［25］。當(dāng)起搏后血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值時(shí)，快速充分地?cái)U(kuò)張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應(yīng)快速，總起搏時(shí)間應(yīng)小于15 s，以免長時(shí)間低灌注造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前也有學(xué)者主張不進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張而直接置入瓣膜［26-27］。

5.5 釋放瓣膜

瓣膜釋放前，應(yīng)將豬尾導(dǎo)管放置在無冠竇的最低點(diǎn)，行主動(dòng)脈根部造影。參考術(shù)前MSCT 測量的角度，調(diào)整DSA 投照角度，使得3 個(gè)竇下方在同一平面。整個(gè)瓣膜釋放過程都是在此角度下完成。在瓣膜釋放過程中，CDS 系統(tǒng)應(yīng)貼近主動(dòng)脈弓的外壁，以減少CDS 彎曲所產(chǎn)生的張力，加強(qiáng)其穩(wěn)固性。以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線。自膨脹瓣膜釋放前最佳置入深度為4 ～6 mm，釋放后最佳深度為4 ～6 mm。將輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平后，行主動(dòng)脈根部造影，調(diào)整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜。當(dāng)瓣膜打開約一半面積時(shí)，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。適當(dāng)調(diào)整并確認(rèn)瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜。在瓣膜完全釋放前，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。此時(shí)，若瓣膜位置過低，可以后拉輸送鞘，以調(diào)整瓣膜的位置。此后撤回豬尾導(dǎo)管，最終釋放瓣膜。瓣膜完全釋放后，復(fù)查主動(dòng)脈根部造影。

5.6 退出CDS 及縫合血管

瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS。在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)常規(guī)地從對側(cè)股動(dòng)脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合、ProStar 或ProGlide 縫合等方法。

球囊擴(kuò)張瓣膜(Edward 瓣膜)的TAVR 操作要點(diǎn)除了瓣膜釋放過程不同外，其余操作與自膨脹瓣膜的TAVR 相似。球囊膨脹瓣膜由于支架更短，所以對瓣膜支架定位精確度要求更高。精確的瓣膜定位需要在豬尾導(dǎo)管造影或者TEE 引導(dǎo)下完成。一旦精確定位后，Edward 瓣膜釋放過程較為簡單，在10 ～20 s 內(nèi)完成。先快速心室起搏，使得收縮壓降到60 mmHg 以下，然后迅速擴(kuò)張、抽癟球囊以擴(kuò)張、釋放瓣膜。

6 并發(fā)癥的預(yù)防及處理

為了統(tǒng)一各并發(fā)癥的定義，方便各研究之間的對比，瓣膜學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(valve academic research consortium，VARC)發(fā)表了TAVR 臨床研究終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)定義［28］。以下為常見并發(fā)癥。

6.1 傳導(dǎo)阻滯

TAVR 可引起左、右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯。需植入永久起搏器的傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率:CoreValve 自膨脹瓣膜為20% ～40%，Edwards 瓣膜＜10%。90%以上的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在TAVR術(shù)后1 周內(nèi)，但有些病例發(fā)生在術(shù)后1 ～6 個(gè)月［29-30］。避免將瓣膜支架置入太深(＞6 mm)，避免選擇直徑過大的瓣膜，對已存在右束支傳導(dǎo)阻滯的患者選用Edwards 瓣膜，選擇適當(dāng)?shù)摹?nèi)徑較小的擴(kuò)張球囊等措施，可減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］。

6.2 瓣周漏

大多數(shù)的患者瓣周漏為輕微至輕度，且隨著時(shí)間延長可能減輕。使用球囊后擴(kuò)張可以減少瓣周漏。若此方法無效，嚴(yán)重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術(shù))。避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號(hào)的瓣膜、瓣膜深度的準(zhǔn)確定位，可以預(yù)防瓣周漏發(fā)生［32］。

6.3 腦卒中

TAVR 術(shù)后30 d 腦卒中發(fā)生率為(3.3 ±1.8)%，1 年內(nèi)發(fā)生率為(5.2 ±3.4)%［33］。TAVR相關(guān)的腦卒中可能是輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動(dòng)脈時(shí)導(dǎo)致主動(dòng)脈粥樣斑塊脫落引起，也可能是球囊擴(kuò)張使得主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落造成。術(shù)中應(yīng)避免反復(fù)操作，減少操作次數(shù)，這樣可能減少卒中的發(fā)生。高?；颊呖煽紤]使用腦保護(hù)裝置。目前相關(guān)的研究正在進(jìn)行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR 術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療。

6.4 局部血管并發(fā)癥

隨著18 F 及14 F CDS 的應(yīng)用，局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，但仍可達(dá)到10%［35］。避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時(shí)進(jìn)行血管外科手術(shù)處理。

6.5 冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死

冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死是TAVR 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。TAVR 冠狀動(dòng)脈阻塞的主要機(jī)制是鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動(dòng)脈開口。此外，瓣膜支架放置過高，可使得裙邊擋住冠狀動(dòng)脈開口，也可引起冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死。術(shù)前應(yīng)評(píng)估瓦氏竇寬度、高度以及冠狀動(dòng)脈開口高度(應(yīng)＞10 mm)，對于解剖結(jié)構(gòu)不合適的患者應(yīng)避免行TAVR［36］。術(shù)中應(yīng)避免將瓣膜放置過高，并行主動(dòng)脈造影，確認(rèn)冠狀動(dòng)脈開口不受阻擋。

6.6 其他并發(fā)癥

(1)心包積液發(fā)生率15% ～20%，心臟壓塞發(fā)生率2%左右［37］。為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)將加硬導(dǎo)絲頭端塑形成圓圈狀，進(jìn)輸送鞘管時(shí)應(yīng)固定好加硬導(dǎo)絲。直頭導(dǎo)絲進(jìn)左心室時(shí)，應(yīng)避免用力過猛，引起主動(dòng)脈竇部或者左心室穿孔。(2)主動(dòng)脈夾層、撕裂是TAVR 的致命并發(fā)癥。準(zhǔn)確地測量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小、勿使用過大的擴(kuò)張球囊，可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)瓣膜的脫落及移位目前已少見。避免選擇過小的瓣膜可防止該并發(fā)癥的發(fā)生。(4)急性腎功能損害也是TAVR 常見的并發(fā)癥，且與患者預(yù)后相關(guān)［38］。

7 特殊情況的TAVR

7.1 BAV

目前歐美尚未將BAV 鈣化性狹窄列入TAVR適應(yīng)證，僅有一些有經(jīng)驗(yàn)的中心在嘗試進(jìn)行TAVR［19-20］，特別是對外科手術(shù)禁忌的患者，目前尚缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)支持。與經(jīng)典的三葉式主動(dòng)脈瓣相比較，BAV 重度狹窄的典型病理改變有:瓣環(huán)呈橢圓形、瓣葉大小不對稱、瓣葉的鈣化嚴(yán)重而不均勻、常合并有升主動(dòng)脈疾病等，其特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)可干擾術(shù)前對患者瓣膜、瓣環(huán)等的評(píng)估，可致置入的瓣膜難以充分?jǐn)U展、貼壁，增加瓣膜置入后移位、瓣周漏、冠狀動(dòng)脈堵塞、瓣環(huán)破裂、主動(dòng)脈夾層等的發(fā)生，瓣膜功能的持久性以及TAVR 的長期療效有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

7.2 瓣中瓣

外科手術(shù)主動(dòng)脈瓣換瓣的生物瓣使用年限一般為8 ～15 年，當(dāng)其蛻變、功能逐漸喪失時(shí)，二次外科手術(shù)換瓣往往為高危或手術(shù)禁忌，使許多高齡、合并癥多的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。TAVR 的瓣中瓣技術(shù)為此類患者提供了一種新的選擇［21-23］。操作技巧和手術(shù)要點(diǎn):(1)完善術(shù)前準(zhǔn)備，明確生物瓣的類型、尺寸以及病變類型(如狹窄、反流或合并存在)，了解病變瓣膜的X 線影像，確定瓣膜置入深度的參照;(2)減少預(yù)擴(kuò)張的次數(shù)，以反流為主的病變可不做球囊預(yù)擴(kuò)張，以降低卒中的發(fā)生率;(3)避免瓣膜置入過深，以CoreValve 為例，最佳的置入深度為2 ～4 mm。

7.3 水平型主動(dòng)脈(Horizontal aorta)

水平型主動(dòng)脈與瓣環(huán)平面角度大，瓣膜通過和瓣膜釋放前的定位(Alignment)困難，導(dǎo)致完全釋放后瓣膜移位、瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯需植入起搏器、二尖瓣功能受影響等的發(fā)生率大大增加。操作技巧和注意事項(xiàng)如下:(1)瓣膜通過困難時(shí)，可用抓捕器(snare)輔助，尤其是在因?yàn)榘曛苈﹪?yán)重需要置入第二個(gè)瓣膜時(shí);(2)在選擇的血管入路上，經(jīng)鎖骨下和升主動(dòng)脈途徑能夠明顯降低瓣膜釋放過程中的張力，增加瓣膜釋放的可控性。選擇升主動(dòng)脈途徑同時(shí)有助于同軸，對瓣膜的成功置入有很好的幫助。

7.4 瓷化主動(dòng)脈

瓷化主動(dòng)脈患者主動(dòng)脈壁有廣泛的環(huán)形或近似環(huán)形鈣化。此類患者在建立體外循環(huán)、阻斷升主動(dòng)脈、切口縫合等方面存在不利之處，圍術(shù)期腦卒中和主動(dòng)脈損傷的發(fā)生率明顯增加，因此瓷化主動(dòng)脈是外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的相對禁忌證。TAVR 為這些患者提供了新的治療手段。但是，瓷化主動(dòng)脈患者動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，常伴有其他血管路徑如股動(dòng)脈的狹窄，如操作不慎可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，(1)TAVR 術(shù)前需進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，制定詳細(xì)的手術(shù)方案;(2)術(shù)中熟練操作，減少操作的次數(shù)，尤其是避免瓣膜脫入升主動(dòng)脈或?qū)昴だ鲶w外而需要再次置入，減少已部分釋放的瓣膜觸碰到鈣化的主動(dòng)脈而引起腦卒中和主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。

7.5 血管入路不良

當(dāng)股動(dòng)脈不適合作為血管入路時(shí)，可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、心尖等其他途徑，臨床實(shí)際中以鎖骨下、升主動(dòng)脈和心尖途徑最為常用。應(yīng)用鎖骨下動(dòng)脈入路，從穿刺點(diǎn)到瓣環(huán)的距離比較短，輸送系統(tǒng)的整體張力低，對瓣膜釋放的控制反而比經(jīng)股動(dòng)脈途徑有利，但需要外科醫(yī)師幫助分離左鎖骨下動(dòng)脈、縫置荷包。當(dāng)股動(dòng)脈途徑和鎖骨下動(dòng)脈不合適時(shí)，升主動(dòng)脈途徑可作為備選。

7.6 冠狀動(dòng)脈開口位置低

在瓣膜置入過程中，若發(fā)生冠狀動(dòng)脈口堵塞，將導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)心原性休克，需要緊急血運(yùn)重建［CABG 或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)］，死亡率高。手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng):(1)術(shù)前通過CT 和造影仔細(xì)評(píng)估主動(dòng)脈根部的解剖結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈開口高度至少大于10 mm，主動(dòng)脈竇需滿足瓣膜類型要求的最低寬度，部分瓣葉大小和鈣化不對稱的患者需要進(jìn)行特別分析;(2)在瓣膜類型的選擇上，選擇自膨脹式瓣膜的冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)較低;(3)對于冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者，在允許的情況下將瓣膜選小一號(hào)、置入適度深一些，可降低冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，但瓣周漏的發(fā)生率可能會(huì)增多;(4)采用Balloon Sizing 技術(shù)，即在球囊擴(kuò)張、主動(dòng)脈根部注射對比劑時(shí)，觀察冠狀動(dòng)脈的血流情況，有助于判斷瓣膜置入后是否會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流;(5)支架預(yù)埋技術(shù)，即置入瓣膜前，在可能堵塞的冠狀動(dòng)脈預(yù)埋支架，若發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞，可及時(shí)將支架拉到冠狀動(dòng)脈口并釋放，從而保護(hù)冠狀動(dòng)脈。

7.7 瓣膜極度鈣化的AS

這類患者瓣膜極度鈣化、鈣化團(tuán)塊巨大，容易導(dǎo)致CDS 難以跨瓣、瓣膜支架無法充分展開、嚴(yán)重瓣周漏、需要球囊后擴(kuò)張等不利情況，對這類患者進(jìn)行TAVR 應(yīng)謹(jǐn)慎。寫作組成員:周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，潘文志(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，王建安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，劉先寶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)核心專家組成員:葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，王建安(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，吳永健(北京阜外醫(yī)院)，孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，曾智(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，秦永文(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，朱鮮陽(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，宋治遠(yuǎn)(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，張智偉(廣東省人民醫(yī)院)，王廣義(解放軍總醫(yī)院)，陳茂(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，趙仙先(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，張偉華(昆明市延安醫(yī)院)，伍偉峰(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)專家組成員(按姓氏漢語拼音排序):陳關(guān)良(海南省人民醫(yī)院)，甘繼宏(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院)，高偉(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，顧虹(北京安貞醫(yī)院)，洪浪(江西省人民醫(yī)院)，華益民(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，黃連軍(北京安貞醫(yī)院)，蔣世良(北京阜外醫(yī)院)，金梅(北京安貞醫(yī)院)，金元哲(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，李?yuàn)^(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，李貴雙(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，李新明(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)，李元十(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，劉惠亮(武警總醫(yī)院)，劉曉橋(貴州省人民醫(yī)院)，劉煜昊(河南省人民醫(yī)院)，滿榮海(赤峰市醫(yī)院)，潘欣(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，蒲曉群(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，錢明陽(廣東省人民醫(yī)院)，屈百鳴(浙江省人民醫(yī)院)，沈向前(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，盛國太(江西省人民醫(yī)院)，孫勇(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)，覃軍(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)，王廣義(解放軍總醫(yī)院)，王慧琛(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王琦光(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，王勝強(qiáng)(解放軍第148 中心醫(yī)院)，王瑋(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，王玉林(山東省立醫(yī)院)，王震(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，吳炳祥(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，吳淳(北京大學(xué)深圳醫(yī)院)，徐巖(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，徐仲英(北京阜外醫(yī)院)，楊瑞豐(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，張剛成(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)，張毅剛(徐州市中心醫(yī)院)，張玉順(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

［1］Cribier A，Eltchaninoff H， Bash A， et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:first human case description. Circulation，2002，106:3006-3008.

［2］Holmes DR Jr，Mack MJ，Kaul S，et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol，2012，59:1200-1254.

［3］Vahanian A，Alfieri O，Andreotti F，et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012):the joint task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J，2012，33:2451-2496.

［4］Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol，2014，63:2438-2488.

［5］葛均波，周達(dá)新，潘文志，等. 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例報(bào)道附操作要點(diǎn). 中國介入心臟病學(xué)雜志，2010，18:243-246.

［6］潘文志，葛均波. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)2013 年進(jìn)展回顧.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22:52-54.

［7］Leon MB，Smith CR，Mack M，et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med，2010，363:1597-1607.

［8］Stewart BF，Siscovick D，Lind BK，et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease:Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol，1997，29:630-634.

［9］Otto CM，Lind BK，Kitzman DW，et al. Association of aorticvalve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med，1999，341:142-147.

［10］Nkomo VT，Gardin JM，Skelton TN，et al. Burden of valvular heart diseases:a population-based study. Lancet，2006，368:1005-1011.

［11］Pan W，Zhou D，Cheng L，et al. Candidates for transcatheter aortic valve implantation may be fewer in China. Int J Cardiol，2013，168:e133-134.

［12］Pan W，Zhou D，Cheng L，et al. Aortic regurgitation is more prevalent than aortic stenosis in Chinese elderly population:implications for transcatheter aortic valve replacement. Int J Cardiol，2015，201:547-548.

［13］白一帆.成人心臟瓣膜病外科治療20 年回顧及危險(xiǎn)因素變遷. 上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2012.

［14］曹翔.成人主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后在院死亡危險(xiǎn)因素分析. 上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2012.

［15］潘文志，李明飛，周達(dá)新，等. 重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者二葉式主動(dòng)脈瓣的超聲心動(dòng)圖分析. 中華心血管病雜志，2015，43:244-247.

［16］張春曉，許建屏，葛翼鵬，等. 不同心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評(píng)分系統(tǒng)對中國冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者早期死亡的預(yù)測. 中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18:194-198.

［17］Seiffert M，F(xiàn)ranzen O，Conradi L，et al. Series of transcatheter valve-in-valve implantations in high-risk patients with degenerated bioprostheses in aortic and mitral position. Catheter Cardiovasc Interv，2010，76:608-615.

［18］周達(dá)新，潘文志，管麗華，等. 經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣置入術(shù)治療人工生物瓣主動(dòng)脈瓣反流一例.中華心血管病雜志，2013，41:800-801.

［19］Liu XB，Jiang JB，Zhou QJ，et al. Evaluation of the safety and efficacy of transcatheter aortic valve implantation in patients with a severe stenotic bicuspid aortic valve in a Chinese population. J Zhejiang Univ Sci B，2015，16:208-214.

［20］Yousef A，Simard T，Webb J，et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve:a patient level multi-center analysis. Int J Cardiol，2015，189:282-288.

［21］劉先寶，董樑，蔣巨波，等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)治療無鈣化單純性主動(dòng)脈瓣重度反流一例. 中華心血管病雜志，2015，43:185-186.

［22］Wendt D，Kahlert P，Pasa S，et al. Transapical transcatheter aortic valve for severe aortic regurgitation:expanding the limits.JACC Cardiovasc Interv，2014，7:1159-1167.

［23］Roy DA，Schaefer U，Guetta V，et al. Transcatheter aortic valve implantation for pure severe native aortic valve regurgitation. J Am Coll Cardiol，2013，61:1577-1584.

［24］Holmes DR Jr，Mack MJ. Transcatheter valve therapy a professional society overview from the American college of cardiology foundation and the society of thoracic surgeons. J Am Coll Cardiol，2011，58:445-455.

［25］Webb JG，Pasupati S，Achtem L，et al. Rapid pacing to facilitate transcatheter prosthetic heart valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv，2006，68:199-204.

［26］Mendiz OA，F(xiàn)raguas H，Lev GA，et al. Transcatheter aortic valve implantation without balloon predilation:a single-center pilot experience. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82:292-297.

［27］Conradi L，Schaefer A，Seiffert M，et al. Transfemoral TAVI without pre-dilatation using balloon-expandable devices:a casematched analysis. Clin Res Cardiol，2015，104:735-742.

［28］Kappetein AP，Head SJ， Généreux P， et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. J Am Coll Cardiol，2012，60:1438-1454.

［29］Erkapic D，De Rosa S，Kelava A，et al. Risk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature. J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23:391-397.

［30］Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N，et al. Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the Results of Transcatheter Aortic Valve Replacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study. JACC Cardiovasc Interv，2015，8:837-846.

［31］Nuis RJ，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al. Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis. Eur Heart J，2011，32:2067-2074.

［32］Détaint D，Lepage L，Himbert D，et al. Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve:implantation impact of device and annulus discongruence.JACC Cardiovasc Interv，2009，2:821-827.

［33］Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et al. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI):a meta-analysis of 10，037 published patients. EuroIntervention，2012，8:129-138.

［34］Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et al. Embrella embolic deflection device for cerebral protection during transcatheter aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149:799-805.e1-2.

［35］Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al. Incidence，predictors，and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol，2012，110:1361-1367.

［36］Ribeiro HB，Webb JG，Makkar RR，et al. Predictive factors，management，and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation:insights from a large multicenter registry. J Am Coll Cardiol，2013，62:1552-1562.

［37］Grube E，Schuler G，Buellesfeld L，et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second-and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol，2007，50:69-76.

［38］Elhmidi Y，Bleiziffer S， Piazza N， et al. Incidence and predictors of acute kidney injury in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Am Heart J，2011，161:735-739.