體外膜肺氧合輔助下危重急性心肌梗死緊急介入治療的臨床療效分析

劉迎午 李彤 王赟赟 段大為 王禹 劉博江 彭文近 李鑫 吳鵬

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)表現(xiàn)為冠狀動脈急性閉塞造成心肌細(xì)胞壞死，未得到及時(shí)救治的患者會出現(xiàn)心原性休克，甚至死亡。建立有效的循環(huán)支持非常重要，及時(shí)有效地開通梗死相關(guān)血管、實(shí)施再灌注治療是最重要的治療手段之一。循環(huán)支持的設(shè)備很多，如主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation，IABP)、體外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation，ECMO)和左心輔助裝置(如Impella)等，其中IABP和ECMO 較為常用。在患者已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟?；驀?yán)重心功能不全時(shí)，ECMO 的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于IABP［1］。天津市第三中心醫(yī)院心臟中心自2009 年4 月至2014 年11 月，共應(yīng)用ECMO 治療危重AMI患者19 例，存活8 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009 年4 月至2014 年11 月，因急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)于天津市第三中心醫(yī)院就診，并出現(xiàn)心原性猝死或心原性休克［2］的患者中，實(shí)施ECMO 治療者共19 例，男16 例，女3 例，平均年齡60. 1 歲;5 例有糖尿病史，12 例有高血壓病史，4 例既往心肌梗死史，14 例有吸煙史;心原性休克9 例，心原性猝死10 例，猝死的患者一直行心外按壓，直至ECMO 置入。因循環(huán)功能不穩(wěn)定，這19 例患者首先置入ECMO，均采用V-A 模式，循環(huán)趨于穩(wěn)定后，按照常規(guī)方法行冠狀動脈造影及介入治療。ECMO 置入距離發(fā)生心原性猝死或心原性休克的平均時(shí)間為59. 2 min。根據(jù)患者是否存活出院，分為死亡組和存活組。

1.2 方法

術(shù)前胃管內(nèi)注入水溶性阿司匹林或研碎的腸溶阿司匹林片300 mg，胃管內(nèi)注入硫酸氫氯吡格雷300 ～600 mg，之后按常規(guī)方法行冠狀動脈造影，根據(jù)心電圖表現(xiàn)及冠狀動脈造影結(jié)果判斷梗死相關(guān)血管，由術(shù)者決定治療策略:導(dǎo)絲通過后，根據(jù)影像結(jié)果判斷血栓負(fù)荷，若血栓負(fù)荷重，則先行血栓抽吸;否則，先行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)，根據(jù)情況置入支架，必要時(shí)行支架內(nèi)后擴(kuò)張;術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)可以選擇應(yīng)用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑，術(shù)后在冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)監(jiān)護(hù)治療。

1.3 資料收集

記錄患者的一般情況，既往病史，本次發(fā)生循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，冠狀動脈病變及介入治療情況:包括冠狀動脈病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)血管、冠狀動脈病變SYNTAX 積分、介入治療是否成功、是否進(jìn)行了完全血運(yùn)重建、是否IABP 輔助、ECMO 置入前的時(shí)間延誤、置入地點(diǎn)、初始輔助流量、ECMO 輔助時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

19 例患者在ECMO 輔助下行冠狀動脈造影檢查，均行介入治療，手術(shù)成功率100%;其中死亡11例，存活8 例，存活率為42.1%。11 例死亡患者的死因均為多臟器功能衰竭，其中1 例并發(fā)腦出血，1 例為院外心臟驟停造成外傷性腦出血，1 例并發(fā)下肢缺血被迫撤除ECMO。死亡組和存活組患者的性別、年齡，既往糖尿病、高血壓病、心肌梗死病史及吸煙史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者冠狀動脈病變介入治療相關(guān)資料比較

兩組患者的冠狀動脈病變血管支數(shù)、SYNTAX 評分、介入治療成功率、IABP 置入比例，支架置入和(或)單純PTCA、發(fā)生心原性休克或心原性猝死至ECMO 置入時(shí)間，ECMO 初始輔助流量、ECMO 輔助時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表2)。

2.3 兩組患者梗死相關(guān)血管比較

死亡組梗死相關(guān)血管為左主干2 例，左前降支8 例，右冠狀動脈1 例;存活組梗死相關(guān)血管為左主干2例，左前降支1例，左回旋支1例，右冠狀動脈4 例;兩組梗死相關(guān)血管分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。進(jìn)一步分組分析，相對于右冠狀動脈、左回旋支、左主干(即非左前降支)，當(dāng)梗死相關(guān)血管為左前降支時(shí)，死亡率更高［88.9%(8/9)比30.0%(3/10)，P=0.020］。

表2 兩組患者冠狀動脈病變及介入相關(guān)資料比較

2.4 兩組患者置入ECMO 的原因和地點(diǎn)比較

死亡組置入ECMO 原因?yàn)樾脑孕菘? 例，心原性猝死5 例;存活組置入ECMO 原因?yàn)樾脑孕菘? 例，心原性猝死5 例;兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.650)。死亡組置入ECMO 地點(diǎn)為急診室4 例，CCU 6 例，導(dǎo)管室1 例;存活組置入ECMO地點(diǎn)為急診室4 例，CCU 3 例，導(dǎo)管室1 例;兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.763)。

3 討論

AMI 是嚴(yán)重威脅生命的疾病，在疾病的早期及時(shí)開通梗死相關(guān)血管是治療中至關(guān)重要的一步。盡早實(shí)施介入治療可以使STEMI 的死亡率至少下降25%以上［3］。但是，對于已經(jīng)出現(xiàn)心原性休克的患者，此時(shí)身體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，酸堿失衡，緊急介入治療的風(fēng)險(xiǎn)會更大。有研究報(bào)道，ECMO 在重癥心肌炎、AMI、心原性休克等搶救治療中有明確的療效［1，4-5］。在臨床介入治療手術(shù)期間行V-A ECMO輔助，可以很快使患者的內(nèi)環(huán)境得到改善，糾正酸中毒，為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間，保證了介入手術(shù)的成功率。

本研究中，19 例患者行冠狀動脈造影檢查，均行介入治療［包括血栓抽吸、PTCA 和(或)支架置入術(shù)］，手術(shù)成功率100%，其中8 例存活出院，存活率42.1%，提示在AMI 合并心原性休克或猝死時(shí)緊急置入ECMO 后行介入治療是可行的，術(shù)后患者存活率也明顯高于常規(guī)治療。術(shù)后出現(xiàn)1 例自發(fā)性出血，1 例下肢缺血事件。雖然患者應(yīng)用肝素抗凝的劑量和普通患者一樣，但測出的出凝血指標(biāo)卻明顯低凝，根據(jù)活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)下調(diào)肝素的劑量，但仍然發(fā)生了出血并發(fā)癥，考慮可能與心肺復(fù)蘇術(shù)后循環(huán)不好或者身體存在微血管血栓有關(guān)。下肢缺血患者開始時(shí)考慮存在血管動脈硬化(糖尿病)，但由于患者的D-二聚體是升高的，最終考慮體內(nèi)有微血栓形成。這提示，對此類患者的抗凝治療還需進(jìn)一步探討。

理論上，ECMO 置入后將股靜脈的血流經(jīng)過轉(zhuǎn)流泵和膜肺(不再經(jīng)過心臟、肺)直接泵入降主動脈，保證了外周循環(huán)，所以ECMO 在減少心臟負(fù)荷、減少心臟做功的同時(shí)，也減少了心臟血流?？紤]置入IABP 可能通過氣囊反搏，增加冠狀動脈灌注，對生存率會有一定的幫助。但本研究中未見到明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因可能有:(1)本研究中例數(shù)較少;(2)這部分患者置入IABP 時(shí)，并非是為了改善ECMO 置入后的冠狀動脈灌注，而是因?yàn)榛颊呦瘸霈F(xiàn)的低血壓休克狀態(tài)，試圖應(yīng)用IABP 輔助，但I(xiàn)ABP下循環(huán)功能不能維持，有的反復(fù)心室顫動，此時(shí)，再置入ECMO 予以輔助，一定程度上影響了IABP 的效果。這方面內(nèi)容還需要今后通過大樣本預(yù)設(shè)終點(diǎn)研究來證實(shí)。

將患者按梗死相關(guān)血管是否為左前降支分組后進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)梗死相關(guān)血管為左前降支合并心原性休克或猝死時(shí)，在ECMO 輔助下行介入治療后，死亡率明顯高于梗死相關(guān)血管為非左前降支的患者［88.9%(8/9)比30.0%(3/10)，P =0.020］。這可能與左前降支閉塞后，心肌壞死面積大，對心功能影響大，容易造成心電活動不穩(wěn)定而出現(xiàn)惡性心律失常有關(guān)。本研究中未能發(fā)現(xiàn)其他因素對患者存活有明顯影響，可能與樣本量小有關(guān)。

死亡組和存活組發(fā)生心原性休克或心原性猝死至ECMO 置入的平均時(shí)間分別為(72.64 ±18.07)min和(40.63 ±14.74)min，長時(shí)間的延誤可能與術(shù)后的多臟器衰竭有關(guān)。國外也有研究提示，要特別關(guān)注ECMO 置入的時(shí)機(jī)，這對預(yù)后有很大的影響［6］。因此，若能優(yōu)化術(shù)前流程，包括告知、術(shù)前準(zhǔn)備工作，提高術(shù)前基礎(chǔ)生命支持的質(zhì)量等可能進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。

綜上所述，AMI 合并心原性休克或心原性猝死時(shí)，在ECMO 輔助下行介入治療是可行的。梗死相關(guān)血管為非左前降支時(shí)生存率可能更高，提示對此類患者應(yīng)實(shí)施更積極的治療措施。其他因素對死亡率的影響還需要更多的樣本量來證實(shí)。此類患者的抗凝治療仍需要進(jìn)一步探討。若能優(yōu)化流程，把握ECMO 置入時(shí)機(jī)，提高ECMO 置入前基礎(chǔ)生命支持的質(zhì)量，可能對改善預(yù)后有更大的益處。

［1］Esper SA，Bermudez C，Dueweke EJ，et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in acute coronary syndromes complicated by cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv，2015，86:S45-50.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2015，43:380-393.

［3］楊士偉，周玉杰. 體外膜肺氧合在成人心血管疾病中的應(yīng)用.中華心血管病雜志，2009，37:766-768.

［4］袁勇，張勵庭，馮力，等. 體外膜肺氧合在搶救急性心肌梗死并發(fā)心臟驟停中的應(yīng)用.臨床心血管病雜志，2008，24:72-73.

［5］潘緒，李田昌，湯楚中. 體外膜肺氧合用于危重經(jīng)皮冠狀動脈介入治療. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2013，21:346-349.

［6］Haile DT，Schears GJ. Optimal time for initiating extracorporeal membrane oxygenation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2009，13:146-153.