胰腺假性囊腫診療進展

丁衛(wèi)鋒

胰腺假性囊腫診療進展

丁衛(wèi)鋒

胰腺假性囊腫是胰腺囊性病變中最常見的一種，目前治療方法眾多亦各有優(yōu)缺點。傳統(tǒng)開腹手術引流成功率高，但創(chuàng)傷大。腹腔鏡手術成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但技術難度高。PCD成功率較低，并發(fā)癥和復發(fā)率較高，但操作簡單、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小。內(nèi)鏡下引流特別是在超聲內(nèi)鏡引導下穿刺置管內(nèi)引流成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率大幅減少，創(chuàng)傷小，是目前不錯的治療選擇。但具體干預方法還需個性化原則選擇。

胰腺假性囊腫；診斷；手術方法；引流術

胰腺假性囊腫是胰腺囊性病變中最為常見的一種,任何的胰腺損傷都可導致胰腺假性囊腫的形成。隨著影像技術的發(fā)展,胰腺假性囊腫診斷更容易。目前新技術的應用，使胰腺假性囊腫的治療方法眾多。各種方法亦各有優(yōu)缺點，對于不同情況的患者，如何選擇最為合理的治療方案尚存爭議?，F(xiàn)將胰腺假性囊腫診治進展做一介紹。

1　定義及分類

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PPC)是指因胰腺炎或其他胰腺損傷致胰管破裂，胰液在胰腺內(nèi)及胰周聚集，周圍被增生的纖維肉芽組織包裹后形成的囊性病變。囊腫內(nèi)壁無上皮細胞，故稱假性囊腫。PPC實質(zhì)上就是由纖維肉芽組織包裹未被吸收的急性胰周液體積聚而形成的[1-2]。PPC內(nèi)通常含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，部分囊腫內(nèi)有分隔存在。

1992年，Atlanta分類[3]將PPC分為急性液體聚集、急性假性囊腫、慢性假性囊腫及胰腺膿腫4類。其中胰腺膿腫罕見，且實際應用中容易產(chǎn)生混淆誤解，所以未被廣泛采用。2012年，Atlanta分類進行修訂后已被放棄[1]。

PPC選擇治療方案時，非常需要明確胰管結(jié)構(gòu)有無異常及囊腫是否與胰管相通[4]。于是Nealon等[5]在總結(jié)不同類型PPC的治療經(jīng)驗基礎上，根據(jù)胰管解剖結(jié)構(gòu)及胰管是否與囊腫相通將PPC分為7型：I型-胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫不相通；II型-胰管結(jié)構(gòu)正常，與囊腫相通；Ⅲ型-胰管狹窄，與囊腫不相通；Ⅳ型-胰管狹窄，與囊腫相通；V型-無慢性胰腺炎證據(jù),胰管完全阻塞；VI型-慢性胰腺炎，胰管與囊腫不相通；VII型-慢性胰腺炎，胰管與囊腫相通。這種分類對臨床上決定患者的治療方法及評估預后具有相當大的指導意義。

2　流行病學

PPC可占到全部胰腺囊性病變的80%以上，但文獻報道不同病因?qū)е碌腜PC，其發(fā)生率存在很大不同。急性胰腺炎PPC發(fā)生率約為6%～18.5%，慢性胰腺炎則明顯更易發(fā)生PPC,其發(fā)生率可高達20%～40%。其中酒精性慢性胰腺炎最易發(fā)生，發(fā)生率可達70%以上。高脂血癥胰腺炎無論病情輕重，都極少發(fā)生PPC[6]。

3　診斷

PPC診斷可從病史及臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查著手，但主要依賴于影像學檢查,包括超聲、CT、MRI、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等。通過影像學檢查，可明確PPC的特征，如大小、位置、囊壁厚度及分隔等。

3.1超聲由于其價格經(jīng)濟,操作便捷等優(yōu)點，目前已成為PPC篩查和隨訪的首選影像學手段。超聲不僅可以定位病變,而且可以動態(tài)觀察病變確定為囊性。其不足在于過于依賴檢查者本身的經(jīng)驗，且易受消化道內(nèi)氣體干擾通常對于小的PPC（直徑＜2 cm）發(fā)現(xiàn)率低。

3.2CTCT不僅能清晰顯示囊腫本身，而且能顯示病變與周圍組織器官的解剖關系，有助于對進一步治療方法選擇的評估。CT不足在于胰腺囊性病變的定性診斷，對于PPC與黏液性囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等胰腺囊性腫瘤的準確鑒別尚有不足。

3.3MRI及MRCPMRI對PPC的部位、形態(tài)和大小顯示良好，且在囊液成分顯示方面優(yōu)于其他檢查，從而有助于鑒別PPC與胰腺囊性腫瘤[7]。MRCP可較好顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，相對ERCP而言，其顯示敏感度稍遜。但MRCP具有無創(chuàng)、經(jīng)濟的優(yōu)點，隨著MRI技術的進展，MRCP正逐漸取代ERCP的檢查作用[8]。

3.4ERCP與MRCP相似，ERCP可顯示胰膽管情況，在確定胰管與PPC是否存在交通方面更加敏感。因為其是有創(chuàng)檢查，可引起不少并發(fā)癥。單純診斷目的ERCP已較少應用，更多用在了對PPC的治療中。胰管與囊腫交通的PPC，ERCP導向下可放置胰管支架，經(jīng)十二指腸引流治療。ERCP易誘發(fā)囊腫感染，對懷疑存在胰管與囊腫交通的病人行ERCP，應相應采取預防感染的措施[9]。

3.5超聲內(nèi)鏡作為一種全新的結(jié)合內(nèi)鏡及超聲于一體的檢查技術，目前已在臨床廣泛的應用，超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡的頂端，當內(nèi)鏡進人消化道管腔后，可通過內(nèi)鏡直視觀察腔內(nèi)病變的形態(tài)結(jié)構(gòu)，又能進行實時超聲掃描，從而獲得消化道管壁層次結(jié)構(gòu)、與周圍組織關系、癌腫浸潤范圍、周圍淋巴結(jié)以及鄰近臟器情況等眾多信息。胰腺是腹膜后器官,且遠離體表,位置深。使得普通影像學檢查存在一定局限性。超聲內(nèi)鏡能夠插入胃十二指腸腔內(nèi)到達臨近胰腺組織處進行超聲檢查，從而使圖像質(zhì)量更高，提供更高檢查靈敏度。特別對于直徑＜2 cm的小PPC，超聲內(nèi)鏡檢查具有更多優(yōu)勢，優(yōu)于CT等檢查[10]。超聲內(nèi)鏡不僅能夠?qū)σ认偌傩阅夷[進行定位，并了解其與胃腸壁及周圍臟器的位置關系，還可引導進行細針穿刺既可抽取囊液進行化驗檢查，也可進行穿刺病理活檢，是鑒別胰腺囊性病變良惡性的一種重要手段。另外，超聲內(nèi)鏡還可在PPC的內(nèi)鏡下穿刺置管治療中幫助選擇最佳進針路線，并實時監(jiān)測進針，避開血管等重要結(jié)構(gòu)，大大提高操作安全性及成功率[11]。

4　治療

PPC的治療包括非手術治療及外科治療兩類。通常在PPC無顯著臨床癥狀、無嚴重并發(fā)癥、無明顯增大情況下，可采取非手術治療，隨診觀察等待其自行消散吸收。急性胰腺炎導致的PPC，至少有一半可自然消退。慢性胰腺炎所致PPC，自然消退率則通常要低的多。因此，急性胰腺炎所致PPC具備條件時，更應先采取非手術治療，期待其自然消散。研究表明，約四分之一的PPC患者會出現(xiàn)壓迫癥狀，并繼發(fā)各種并發(fā)癥[9]，這時外科治療就變得必要。一般認為，當囊腫出現(xiàn)持續(xù)增大產(chǎn)生癥狀、出現(xiàn)并發(fā)癥及不能排除惡性病變情況時，就應積極采取外科治療。PPC的絕對干預指征有囊腫壓迫周圍重要器官產(chǎn)生癥狀、囊腫感染或出血、消化道出血和胰胸膜瘺[9，12]。傳統(tǒng)的外科治療包括經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)和開腹手術，近年來腹腔鏡手術和內(nèi)鏡下引流技術的出現(xiàn)，使PPC的外科治療手段變得豐富。

4.1經(jīng)皮穿刺置管引流經(jīng)皮穿刺置管引流可以說是一種PPC微創(chuàng)治療手段，開展較早，大多采用超聲或CT導向下進行，優(yōu)點為經(jīng)濟、創(chuàng)傷小、操作簡單，更重要的是其無需等待囊壁完全成熟，出現(xiàn)外科治療指征即使在囊腫形成早期也可行穿刺引流[13]。多項研究也表明，該方法治療成功率偏低、復發(fā)率高、且延長住院時間等[14-15]。在實際應用中也發(fā)現(xiàn)，其穿刺后引流管難于護理，容易堵塞，引流不暢，需反復沖管，有時還需重新穿刺，或置入多根引流管。另外，部分病人穿刺后引流液持續(xù)存在，長期帶管引流，最終仍需手術或內(nèi)鏡治療。結(jié)合自身經(jīng)驗及相關文獻報道，目前認為，PCD只適用于胰管無梗阻病變存在、且胰管與囊腫不相通的PPC患者的治療，或作為PPC早期尚不具備手術內(nèi)鏡治療條件及病情重、手術風險高、一般狀況差的高?；颊叩闹委?，為病情穩(wěn)定后的進一步治療贏得機會。

4.2傳統(tǒng)開腹手術手術治療的目的主要是緩解臨床癥狀，清除囊腫的內(nèi)容物，確定病變性質(zhì)和預防嚴重并發(fā)癥。外科手術須在PPC囊壁充分成熟后才能進行。一般認為，急性胰腺炎及胰腺損傷形成的PPC需至少6周后并結(jié)合影像檢查確定囊壁成熟才能手術。慢性胰腺炎所致PPC本身囊壁多較厚，一般確診后即可手術，無需延后。目前，開腹手術的方式主要有外引流術、內(nèi)引流術和囊腫切除術。(1)外引流術。傳統(tǒng)的外引流術與經(jīng)皮穿刺置管引流相比創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥且囊腫復發(fā)率也較高，并沒有明顯優(yōu)勢。因此，目前單純的擇期外引流術已較少應用，僅在術中發(fā)現(xiàn)囊腫壁不夠成熟、吻合困難或假性囊腫自發(fā)破裂急癥手術等少數(shù)情況下偶有采用。(2)內(nèi)引流術。開腹內(nèi)引流術主要有囊腫空腸Roux-en-Y吻合術、囊腫胃吻合術和囊腫十二指腸吻合術，理想的內(nèi)引流是要在囊腫最低點和消化道建立吻合以達到充分引流的目的。多項研究均表明，開腹內(nèi)引流術成功率高，并發(fā)癥及復發(fā)率均較低，遠期效果良好[4,9]。盡管如此，內(nèi)引流術畢竟操作相對較復雜、創(chuàng)傷大且需要全身麻醉支持，臨床應用中應嚴格掌握使用。囊腫空腸Roux-en-Y吻合術是目前最常用且也被認為是最理想的內(nèi)引流術式。在做內(nèi)引流手術時，要特別注意，必須待囊腫成熟，囊腫壁有足夠厚度才能進行手術。吻合口應足夠大且盡可能位于囊腫最低點，便于充分引流。要取囊腫壁組織病理檢查，排除腫瘤病變。如合并膽胰管梗阻，需行膽腸及胰腸吻合處理。(3)囊腫切除手術。單純囊腫切除術多只限于胰尾部小的囊腫才能采用，這種情況臨床實際工作中較少出現(xiàn)。實際上，大部分囊腫切除手術為包括囊腫在內(nèi)的胰腺部分切除術。

由于PPC病因及病變部位各不相同，手術術式繁多，包括了胰體尾切除術、胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭切除術、胰尾部切除胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術及胰頭局部切除胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術等。這些手術操作十分復雜，手術難度高，病人創(chuàng)傷也大，因此不能作為PPC治療的常規(guī)方式，僅應用于因各種原因不適合于其他治療方式的病人，及PPC與囊性腫瘤難以鑒別的情況。

4.3腹腔鏡手術術式多與傳統(tǒng)開腹手術相似，但具有創(chuàng)傷更小、恢復更快的明顯優(yōu)勢，與內(nèi)鏡下治療相比則具有更高的成功率及更低的囊腫復發(fā)率[16]。腹腔鏡手術也存在一些不足，如易發(fā)生腹腔污染、消化道穿孔及吻合不充分。且腹腔鏡器械價格昂貴、手術技術難度要求也高，基層醫(yī)院往往難以開展，在一定程度上限制了腹腔鏡手術的廣泛應用。

4.4內(nèi)鏡治療即在內(nèi)鏡條件下建立囊腫與消化道之間的通道，以達到引流囊液的目的。內(nèi)鏡引流相對外科手術創(chuàng)傷小，可避免胰液外漏，且有較高的長期治愈率，已成為治療PPC的重要方法[17-18]。目前用以引流胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療方法主要有:(1)內(nèi)鏡下透壁引流(transmural endoscopic drainage，TED)。TED是在PPC和胃或十二指腸腸腔間建立吻合形成一個引流通道，即在粘連的囊腫和胃十二指腸間通過穿刺插入雙腔的豬尾管，以達到建立吻合引流囊液的目的。具有創(chuàng)傷小、治療成功率較高、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低的優(yōu)點，目前已得到廣泛開展[18-19]。TED的主要并發(fā)癥是出血、穿孔、感染、導管移位和堵塞[1]。為減少并發(fā)癥，應注意治療指征選擇，包括囊腫壁需成熟、囊腫壁與胃十二指腸需粘連緊密，距離不超過1 cm、穿刺路徑應避開大血管，胰管應與囊腫不相通等。一些專家建議，可同時放置多個豬尾管進行引流，可減少導管堵塞、移位發(fā)生減少并發(fā)癥。近十年來隨著超聲內(nèi)鏡這一新技術的不斷發(fā)展和成熟，特別是近年來大孔道治療型超聲內(nèi)鏡及直視鏡系統(tǒng)等的出現(xiàn)和應用，使超聲內(nèi)鏡引導下進行經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術成功率明顯提高，操作更加方便，更有利于避開大血管、減少并發(fā)癥、提高安全性。目前超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃腸道胰腺囊腫內(nèi)引流術正逐步取代傳統(tǒng)引流術及外科手術，成為治療胰腺假性囊腫的首選方法。(2)內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流(transpapillary drainage，TPD)。TPD可以說是創(chuàng)傷最小的PPC干預手段之一，它通過在胰管內(nèi)置入支架恢復導管的連續(xù)性，適合囊腫與胰管相通、囊內(nèi)無分隔的患者采用。目前多主張適應癥為最大徑≤6 cm的PPC，一般不主張對巨大的PPC行TPD治療，認為有明顯增加感染風險可能。有報道顯示[20]，鼻胰管引流治療巨大PPC更適合，成功率高且感染風險小。胰管支架要留置足夠時間，一般至少4個月，中途必要時需更換支架，直至囊腫消失。TPD最常見的并發(fā)癥是誘發(fā)急性胰腺炎，其次是誘發(fā)感染。其他如胰管狹窄及膽瘺等則十分少見。

5　結(jié)語

胰腺假性囊腫是最常見的胰腺囊性病變，多發(fā)生在胰腺炎或胰腺損傷后。隨著新技術的不斷出現(xiàn),特別是超聲內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展及廣泛應用,目前PPC的治療有了更多的選擇,超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃腸道穿刺置管內(nèi)引流術不僅成功率高，且并發(fā)癥發(fā)生率大幅減少，創(chuàng)傷小，是目前較理想的治療選擇。但由于PPC病因、病程階段不同，且每種治療方法各有其優(yōu)缺點,治療仍宜采取個性化原則，確定最適宜的診療方案。具體治療方法的確定還需結(jié)合醫(yī)院人員技術能力，設備情況及患者具體情況，同時需多學科間的密切合作，制定更加合理的治療方案。

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（收稿：2015-02-26修回：2015-08-18）

（責任編輯張靜喆）

R657.5+2

A

1007-6948(2015)05-0537-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.032

天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）

丁衛(wèi)鋒，E-mail：dwf202@sina.com