右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

瞿　波，于永群，關(guān)睿聰，鄭耀明，陳小源

右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用

瞿波，于永群，關(guān)睿聰，鄭耀明，陳小源

目的:探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的安全性和可行性。方法:210例上肢骨骨折切開(kāi)復(fù)位，擬行臂叢神經(jīng)阻滯。隨機(jī)分成兩組，觀察組給予單次注射1 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因，對(duì)照組給予0.5%羅哌卡因。觀察切皮時(shí)VAS疼痛評(píng)分、麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、切皮后5 min（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、術(shù)后阻滯消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間以及滿意度。結(jié)果：觀察組VAS疼痛評(píng)分以及T1、T2心率均低于同期對(duì)照組P＜0.05。平均動(dòng)脈壓：觀察組T0、T1、T2、T3與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）.觀察組感覺(jué)阻滯時(shí)間(16.3±0.1)h，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(7.2±0.2)h（P＜0.05）；經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析，Z=-2.183,P=0.029(雙側(cè))，兩組滿意度有顯著差異。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，效果確切，右美托咪定可有效延長(zhǎng)羅哌卡因?qū)Ρ蹍采窠?jīng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。

右美托咪定；感覺(jué)阻滯；運(yùn)動(dòng)阻滯；臂叢神經(jīng)阻滯；疼痛評(píng)分

右美托咪定可復(fù)合局麻藥肌間溝給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于芬太尼組。2013年3月—2015年3月我們通過(guò)濃度為0.5%羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定強(qiáng)化局麻藥后血流動(dòng)力學(xué)的變化，探討1 μg/kg右美托咪定延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇上肢骨骨折患者行臂叢神經(jīng)阻滯分成兩組。詳見(jiàn)表1，手術(shù)時(shí)間1.5～3 h，平均2 h。年齡20～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者簽署知情同意書按照抽簽法分組。

表1　兩組患者基本情況比較（n,±s）

表1　兩組患者基本情況比較（n,±s）

組別對(duì)照組觀察組n）105 105年齡（歲）30±3 28±2身高（cm）170.5±8.5 165.7±9.0體重（kg）65.5±9.3 60.4±8.2

1.2監(jiān)護(hù)設(shè)備及藥物邁瑞多功能監(jiān)護(hù)儀(BeneV-iew T6)，(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)。右旋美托咪定(江蘇新晨醫(yī)藥有限公司)，羅哌卡因((Astrazeneca公司)。

1.3治療和方法對(duì)照組以100 mg羅哌卡因以生理鹽水稀釋成20 mL，觀察組分別注入1.0 μg/kg右美托咪定配置成0.5%濃度的羅哌卡因。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)術(shù)前以及切皮時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR） 切皮時(shí)VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后患者感覺(jué)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間及滿意度。

1.5統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)采用SpSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較以O(shè)NE-Way ANOVA檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料滿意度比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1VAS評(píng)分觀察組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)心率：觀察組5 min（T1）為(65.0±0.4)次/min、切皮時(shí)（T2）(70.0±0.5)次/min均低于同期對(duì)照組(75.0±0.4)次/min和(79.0±0.5)次/min。平均動(dòng)脈壓：觀察組麻醉前（T0）(75.0±0.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、麻醉后 5 min（T1）(70.0± 0.5)mmHg、切皮時(shí)（T2）(73.0±0.6)mmHg、切皮后5 min（T3）(80.0±0.5)mmHg與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）.

兩組術(shù)后滿意度調(diào)查和需追加止痛藥物例數(shù)，見(jiàn)表3。

表2　VAS、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較

表3　兩組術(shù)后滿意度調(diào)查和需追加止痛藥物例數(shù)

3　討論

成功的神經(jīng)阻滯必須滿足手術(shù)經(jīng)過(guò)的神經(jīng)支配區(qū)域，而且需要預(yù)測(cè)手術(shù)時(shí)間來(lái)決定麻醉藥物的配方及給藥方式。完善阻滯臂叢C5至C7、T1神經(jīng)干即可阻滯支配手術(shù)切口的感覺(jué)及傷害疼痛穿入信號(hào)。復(fù)合羅哌卡因作為局麻藥有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離的效果，延長(zhǎng)羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的作用將大大減少患者疼痛程度。

Yoshitomi等[1]證明隨著右美托咪定劑量的增加，局麻藥對(duì)神經(jīng)阻滯的作用也得到強(qiáng)化，Mirkheshti等[2]在上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯中將1.5%利多卡因混合右美托咪定、酮洛酸、鹽水三組比較，發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)上肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間顯著延長(zhǎng)。Fritsch等[3]給予右美托咪定復(fù)合0.25%羅哌卡因，與單純0.25%羅哌卡因相比較，預(yù)處理組運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的中位數(shù)為18 h，羅哌卡因組為14 h，有效延長(zhǎng)局麻藥在患者的運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間約為4 h。本研究予1 μg/ kg的右美托咪定復(fù)合0.5%濃度的羅哌卡因，結(jié)果有效延長(zhǎng)患者的感覺(jué)疼痛時(shí)間約為(8.0±0.28)h，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間延長(zhǎng)約為(16.3±0.15)h（表2）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，局部注射右美托咪定可激動(dòng)α2受體并且令局部血管收縮[4]。有學(xué)者認(rèn)為其強(qiáng)化局麻藥的作用機(jī)理可能有：（1）通過(guò)產(chǎn)生超極化陽(yáng)離子電流而使鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，這一作用可以被超極化激活陽(yáng)離子通道增強(qiáng)劑逆轉(zhuǎn)，而不能被于α2AR阻滯劑逆轉(zhuǎn)。初級(jí)傳入神經(jīng)節(jié)前α2受體產(chǎn)生擬內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，減慢C纖維傳導(dǎo)速率。（2）抑制電壓依賴性鈣通道，抑制神經(jīng)遞質(zhì)C纖維肽的釋放。（3）作用于突觸后膜α2受體，引起細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，臂叢神經(jīng)阻滯配方中1 μg/kg的右美托咪定復(fù)合0.5%羅哌卡因比單純注射0.5%羅哌卡因獲得更為理想的VAS評(píng)分及滿意度。可能與其收縮局部血管減慢羅哌卡因在體內(nèi)的代謝、強(qiáng)化羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的效果有關(guān)。本觀察組鎮(zhèn)痛效果與腹腔內(nèi)及切口給右美托咪定相似[6]。Aghdashi等[7]建議雖然并未發(fā)現(xiàn)單次注射右美托咪定布比卡因?qū)ι窠?jīng)的潛在毒性，仍然需采取合適的保護(hù)神經(jīng)的措施。

使用時(shí)高選擇性α2AR激動(dòng)劑右美托咪定應(yīng)注意給藥途徑及劑量的安全性：嬰幼兒術(shù)前肌注1 μg/ kg，可以起到麻醉誘導(dǎo)及麻醉輔助藥的作用而且并未發(fā)現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過(guò)緩[8]。本研究將右美托咪定設(shè)定劑量為1 μg/kg，椎管內(nèi)給予布比卡因后再追加右美托咪定與芬太尼作為佐劑比較，發(fā)現(xiàn)前者明顯縮短麻醉起效時(shí)間延長(zhǎng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[9-10]。本研究并未發(fā)現(xiàn)其可以縮短羅哌卡因的起效時(shí)間。右美托咪定的安全性不僅反應(yīng)在作為佐劑局麻藥研究，而且在腎缺血再灌注豚鼠模型中發(fā)現(xiàn)預(yù)先注射可減輕高血糖導(dǎo)致的缺血再灌注損害[11-12]。其減輕神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷，可能與上調(diào)海馬神經(jīng)細(xì)胞氧糖缺失/復(fù)氧復(fù)糖時(shí)8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷酶-1（8-oxoguanine DNA glycosylase-1,OGG1）mRNA表達(dá)有關(guān)[13]。本研究復(fù)合羅哌卡因注射肌間溝行臂叢神經(jīng)阻滯后平均動(dòng)脈壓并未出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，與復(fù)合布比卡因或者復(fù)合左布比卡因在腋路阻滯中降低患者的舒張壓結(jié)果不同，與心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較對(duì)照組高的結(jié)論相似[14-15]?？赡芘c加入的局麻藥劑量及阻滯的部位有關(guān)。本研究證明0.5%羅哌卡因復(fù)合1 μg/kg右美托咪定，延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間和減少術(shù)后麻醉藥物使用量，術(shù)后患者滿意度調(diào)查高，給藥方式及劑量安全有效。

[1]Yoshitomi T,Kohjitani A,Maeda S,et al.Dexmedetomidine enhanc?es the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2A adreno?ceptor[J].Anesth Analg,2008,107(1):96-101.

[2]Mirkheshti A,Saadatniaki A,Salimi A,et al.Effects of dexmedeto?midine versus ketorolac as local anesthetic adjuvants on the onset and duration of infraclavicular brachial plexus block[J].Anesth Pain Med,2014，4(3):17620.

[3]Fritsch G,Danninger T,Allerberger K,et al.Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone:a single-center,prospective,triple-blind,ran?domized controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med,2014,39(1): 37-47.

[4]Yabuki A,Higuchi H,Yoshitomi T,et al.Locally injected dexme?detomidine induces vasoconstriction via peripheral alpha-2A adre?noceptor subtype in Guinea pigs[J].Reg Anesth Pain Med,2014, 39(2):133-136.

[5]王言武.微量右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔用藥對(duì)羅哌卡因腰麻效果的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20(4):587-590.

[6]周耘，思永玉，李思宏.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹腔內(nèi)及切口給藥在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2014, 54(3):72-74.

[7]Aghdashi MM,Dehghan K,Shokohi S,et al.Unusually prolonged motor and sensory block following single injection ultrasound-guid?ed infraclavicular block with bupivacaine and dexamethasone[J]. Anesth Pain Med,2013,3(2):260-262.

[8]Sun Y,Liu C,Zhang Y,et al.Low-dose intramuscular dexmedeto?midine as premedication:a randomized controlledtrial[J].Med Sci Monit,2014,20:2714-2719.

[9]張亮，閔蘇.右美托咪定用藥安全性的研究進(jìn)展 [J].重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(9):1066-1069.

[10]Hanoura SE,Hassanin R,Singh R.Intraoperative conditions and quality of postoperative analgesia after adding dexmedetomidine to epiduralbupivacaine and fentanyl in elective cesarean section us?ing combined spinal-epidural anesthesia[J].Anesth Essays Res. 2013,7(2):168-172.

[11]Wang H,Chen H,Wang L,et al.Acute hyperglycemia prevents dexmedetomidine-inducedpreconditioningagainstrenalisch?emia-reperfusion injury[J].Acta Cir Bras,2014,29(12):812-818.

[12]Lempiainen J,Finckenberg P,Mervaala EE,et al.Dexmedetomi?dine preconditioning ameliorates kidney ischemia-reperfusion inju?ry[J].Pharmacol Res Perspect,2014,2(3):45.

[13]斯妍娜,鮑紅光,韓流,等.右美托咪定預(yù)先給藥和后處理對(duì)大鼠腎缺血再灌注損傷的影響 [J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(3): 301-303.

[14]Aghdashi MM,Dehghan K,Shokohi S,et al.Unusually prolonged motor and sensory block following single injection ultrasound-guid?ed infraclavicular block with bupivacaine and dexamethasone[J]. Anesth Pain Med,2013,3(2):260-262.

[15]Kaygusuz K,Kol IO,Duger C,et al.Effects of adding dexmedeto?midine to levobupivacaine in axillary brachial plexus block[J]. Curr Ther Res Clin Exp,2012,73(3):103-111.

（收稿：2014-12-28修回：2015-07-26）

（責(zé)任編輯李文碩）

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1007-6948(2015)05-0515-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.024

廣東省江門市人民醫(yī)院麻醉科（江門 529000）