腕管綜合征的綜合治療進(jìn)展

楊　虎　盧　薈

腕管綜合征的綜合治療進(jìn)展

楊虎盧薈★

腕管是骨性的纖維管道結(jié)構(gòu)，由掌側(cè)的腕橫韌帶和手舟骨、月骨、大多角骨、小多角骨、豌豆骨、鉤骨、頭狀骨構(gòu)成。其內(nèi)走行有9條肌腱和正中神經(jīng)，任何因結(jié)構(gòu)異常引起的直接或間接腕管容積的減少均可壓迫正中神經(jīng)引發(fā)腕管綜合征。其病因主要有：（1）腕管容積減?。汗芮华M窄，腕骨、掌骨骨折、脫位，橈骨遠(yuǎn)端骨折等。（2）腕管內(nèi)容物增加：腱鞘囊腫、滑膜炎、腫瘤、血腫等。（3）腕管內(nèi)容物病變或異常：如指淺、深屈肌腱炎、屈指肌腱損傷、正中神經(jīng)損傷及水腫等。腕管綜合征主要表現(xiàn)為手指感覺異常，早期癥狀包括手部麻木、刺痛、感覺異常等，夜間疼痛影響睡眠是其特征性癥狀，是嵌壓性周圍神經(jīng)病中最常見的一種［1］。

1　腕管綜合征的診斷與分型

對(duì)于腕管綜合征的診斷，多根據(jù)患者的癥狀、體征及電生理［2］。腕管綜合征引起的臨床癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺麻木、感覺異常、疼痛或大魚際肌無力、患手動(dòng)作的不協(xié)調(diào)等。正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺麻木是最常見的癥狀，示指及中指常表現(xiàn)最明顯。這些癥狀多間歇發(fā)作，通常在夜間癥狀加劇，這可能與睡眠時(shí)腕部呈屈曲位有關(guān)。在急性腕管綜合征中，這些癥狀可能發(fā)展迅速，造成正中神經(jīng)遠(yuǎn)端支配區(qū)運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)阻滯。

1.1體征 指尖兩點(diǎn)辨別覺＞6mm則表明神經(jīng)支配減退，手掌部正中神經(jīng)支配區(qū)感覺亦多減退；Tinel征可以引起正中神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常；Phalen試驗(yàn)陽性亦具有一定意義；腕部正中神經(jīng)壓迫試驗(yàn)（直接壓迫腕橫韌帶部位），在＜30s引起正中神經(jīng)支配區(qū)感覺異常為陽性。電生理測(cè)量?jī)x［3］、高頻超聲及核磁共振［4］亦應(yīng)用于對(duì)腕管綜合征的輔助診斷［5］。

1.2電生理 顧玉東［6］根據(jù)120例腕管綜合征的臨床診斷與手術(shù)探查證實(shí)，確定該病的電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕對(duì)指標(biāo)：（1）正中神經(jīng)DML≥ 4.5ms。（2） 正中神經(jīng)腕以下SNCV ＜40.0m/s。相對(duì)指標(biāo)： （1） 電刺激環(huán)指或拇指，正中、尺、橈淺神經(jīng)腕部記錄SNAP潛伏期之差≥0.4ms。（2）拇、示、中指SNAP波幅較健側(cè)下降＞50%。然而，有些患者臨床診斷為腕管綜合征而電生理測(cè)評(píng)卻是正常的，還有研究表明臨床癥狀和功能損害的嚴(yán)重性與電生理分類的嚴(yán)重性并不相關(guān)。因此，對(duì)其作出診斷一定要綜合臨床表現(xiàn)、體格檢查、電生理測(cè)評(píng)等多方面表現(xiàn)。

1.3分型 Gelberman［7］將腕管綜合征分為Ⅳ期或Ⅳ型：（1）早期或輕度：表現(xiàn)為間歇性傳入感覺不全阻滯，兩點(diǎn)分辨覺正常，無肌萎縮和肌力減退，肌電圖中腕上誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)1～2ms。（2）中期或中度：有持久性向中傳導(dǎo)障礙和感覺異常，運(yùn)動(dòng)功能輕微傳出功能障礙，潛伏期延長(zhǎng)較多。（3）晚期或重度：有感覺和運(yùn)動(dòng)功能同步顯著減退，大魚際肌萎縮。（4）急性期或急性受壓型。

2　治療

2.1保守治療 對(duì)部分腕管綜合征的患者，在手術(shù)之前可以考慮保守治療。保守治療［8］包括腕部制動(dòng)、類固醇類藥物注射、非類固醇類抗炎藥、維生素B6、甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物治療。由于單純保守治療療效的不確定，臨床醫(yī)生已很少單獨(dú)應(yīng)用保守治療，常將其與手術(shù)治療結(jié)合應(yīng)用。腕部制動(dòng)可以減少對(duì)神經(jīng)的反復(fù)壓迫及延緩病情進(jìn)展，類固醇藥物有一定的抗炎及緩解局部組織水腫作用，進(jìn)而降低腕管內(nèi)的壓力，其他營養(yǎng)成分的注射療法可以增加局部神經(jīng)營養(yǎng)，改善神經(jīng)損傷及促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)重建，但這些療法通常只能暫時(shí)緩解癥狀，為達(dá)到長(zhǎng)期的根治效果大多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。保守治療只能推遲手術(shù)治療的時(shí)間，適應(yīng)于輕中度癥狀患者，嚴(yán)重患者的癥狀根除不可避免的需要手術(shù)治療。對(duì)患者手術(shù)治療前許多醫(yī)生提倡首先應(yīng)用保守治療，也可以在術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用促進(jìn)康復(fù)。中藥也可以作為輔助治療腕管綜合征［9］。中藥外敷、微波照射、丹參注射液可以改善局部血液循環(huán)，抑制炎癥浸潤和滲出，消除細(xì)胞間的水腫，降低腕管內(nèi)壓，松解周圍組織粘連，調(diào)節(jié)神經(jīng)，減少致痛物質(zhì)的釋放。方法安全可靠，操作簡(jiǎn)便，效果滿意。

2.2內(nèi)窺鏡治療 1989年，Okutsu和Chow首先在報(bào)道在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行腕部屈肌支持帶切開術(shù)。無論是單切口［10］，雙切口［11］在行正中神經(jīng)解壓方面均有其優(yōu)勢(shì)，在治療效果方面無明顯區(qū)別，均有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、對(duì)解剖結(jié)構(gòu)損傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前內(nèi)窺鏡下治療腕管綜合征已經(jīng)取得較大的進(jìn)展［12～16］，但對(duì)于不熟練的操作者也會(huì)帶來不良反應(yīng)，不良反應(yīng)主要包括松解不完全、掌淺弓損傷、尺神經(jīng)損傷和正中神經(jīng)損傷［17］，其中以松解不徹底最為常見。針對(duì)此，Agee［18］提出內(nèi)窺鏡下治療的操作規(guī)范：術(shù)者需熟悉解剖、如插入受阻則不能勉強(qiáng)、保證視野清晰、不要用內(nèi)窺鏡探查腕管、內(nèi)窺鏡無法達(dá)到效果時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)開放手術(shù)。在難易度方面，雙切口相比單切口法更容易被初學(xué)者接受，但是雙切口法在操作時(shí)需要腕關(guān)節(jié)背伸，對(duì)于存在功能障礙的患者則無法進(jìn)行。此外，內(nèi)鏡治療也有其禁忌證［19］，主要包括：（1）患者需做神經(jīng)松解、腱鞘切除、屈肌支持帶作“Z”字成形術(shù)或Guyon管松解術(shù)。（2）懷疑腕管內(nèi)有占位性病變，或腕管內(nèi)有肌肉、肌腱、血管等其他嚴(yán)重的異常情況。（3）患者局部有感染、手部嚴(yán)重水腫等。（4）腕管綜合征手術(shù)失敗復(fù)發(fā)者。（5）術(shù)前拇短展肌廢用但無明顯正中神經(jīng)感覺的改變，提示正中神經(jīng)有變異。（6）既往有屈肌腱損傷或腕部手術(shù)史。

2.3傳統(tǒng)切開手術(shù) 1933年，Learmoth采用腕管切開術(shù)治療腕管綜合征，到目前為止，屈肌支持帶的開放切開術(shù)仍然是評(píng)定腕管綜合征外科治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”。傳統(tǒng)切開手術(shù)方法：沿魚際紋方向，取腕橫紋偏尺側(cè)作約5.0 cm長(zhǎng)略呈“S”形切口，切開皮膚、皮下組織，并向兩側(cè)拉開，顯露屈肌支持帶。在屈肌支持帶遠(yuǎn)端用蚊式鉗伸向腕管并挑起，用尖刀切斷屈肌支持帶，松解正中神經(jīng)。止血后，關(guān)閉切口［20］。經(jīng)典手術(shù)方法切斷腕橫淺韌帶、腕橫韌帶較完全，為防止韌帶切斷后重新愈合形成新的卡壓，可切除部分韌帶，對(duì)于正中神經(jīng)及魚際返支變異能明視，術(shù)中根據(jù)神經(jīng)瘤形成情況可行神經(jīng)外膜松解，切除腕管內(nèi)變性肥厚滑膜，同時(shí)對(duì)腕管綜合征的病因加以明確，但術(shù)后此方法可出現(xiàn)腕掌部組織粘連，切口處皮膚痛性瘢痕，觸痛，感覺減退，早期握力、捏力均有明顯下降等缺點(diǎn)［21］。

2.4小切口治療 在臂叢麻醉下，上臂上氣壓止血帶后，于掌長(zhǎng)肌尺側(cè)，腕橫紋近端作1.5 cm長(zhǎng)的橫切口，切開皮膚及前臂筋膜后，即顯露出腕橫韌帶近緣及指屈肌腱。認(rèn)清掌長(zhǎng)肌腱后，用剪刀沿掌長(zhǎng)肌腱深面，在掌筋膜與腕橫韌帶之間，沿環(huán)指方向自近向遠(yuǎn)橫向分離，直至腕橫韌帶遠(yuǎn)端。直視下先將腕橫韌帶近緣縱向切開1 cm后，將患者手指極度屈曲，用止血鉗將指淺、深屈肌腱一一仔細(xì)挑起，切除水腫的肌腱滑膜?；で谐笸蠊軆?nèi)的實(shí)際容積已相對(duì)增大，此時(shí)將腕關(guān)節(jié)背屈30°，掌心向上，用窄的金屬板將屈肌腱壓下，在直視下沿環(huán)指中軸方向，用剪刀將腕橫韌帶完全切開［22～24］。小針刀［25］亦可用于治療腕管綜合征，但需要注意在切斷腕橫韌帶的同時(shí)避開周圍毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu)。三種手術(shù)方法比較［26～28］：傳統(tǒng)切開方法的優(yōu)點(diǎn)是腕管探查松解徹底、可靠，更適用于繼發(fā)腕管綜合征及需要行正中神經(jīng)松解的病例；其缺點(diǎn)為手掌部殘留有較大的瘢痕，部分病例可能產(chǎn)生痛性瘢痕。內(nèi)窺鏡方法的優(yōu)點(diǎn)在于切口小，鏡下直視切開，不易損傷其他組織；其缺點(diǎn)為需要專用器械和熟練的操作技術(shù)。小切口方法的優(yōu)點(diǎn)為無需特殊器械，適用于基層醫(yī)院開展，并有一定的腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)探查的可視空間，手掌部無明顯的瘢痕殘留；其缺點(diǎn)是屈肌支持帶的切開為盲切，可能導(dǎo)致切開不徹底，對(duì)缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能會(huì)造成掌淺弓和正中神經(jīng)的損傷。

3　復(fù)發(fā)的腕管綜合征的治療

復(fù)發(fā)的腕管綜合征是指：經(jīng)首次治療后癥狀完全消失＞3個(gè)月，正中神經(jīng)卡壓癥狀再次出現(xiàn)，且有證據(jù)表明有外周神經(jīng)病變的患者［29］。復(fù)發(fā)的主要病因是正中神經(jīng)周圍的瘢痕纖維化與正中神經(jīng)粘連［30］。對(duì)于復(fù)發(fā)的腕管綜合征的手術(shù)治療均是為保護(hù)正中神經(jīng)及外膜的完整性，并使其處于正常的組織臨床營養(yǎng)環(huán)境中［31，32］，雖然單一的神經(jīng)松解可以使癥狀緩解，但是如未改變神經(jīng)的營養(yǎng)微環(huán)境，復(fù)發(fā)的可能性依然較大，主要方法有：滑膜瓣、靜脈瓣、生物膜包裹、尺動(dòng)脈筋膜瓣、小指展肌肌皮瓣、旋前方肌肌瓣、小魚際脂肪瓣、蚓狀肌肌瓣等［33］。馮仕明等［29］采用顯微神經(jīng)松解聯(lián)合帶血管蒂小魚際皮下脂肪瓣治療復(fù)發(fā)的腕管綜合征患者，取得良好的療效，具有從原手術(shù)切口進(jìn)、顯微鏡下徹底神經(jīng)松解及瘢痕切除、脂肪瓣切取方便、供區(qū)損傷小等優(yōu)點(diǎn)。高順紅等［34］報(bào)道應(yīng)用帶血管蒂的小魚際皮下脂肪瓣治療復(fù)發(fā)性腕管綜合征患者5例，隨訪12～48個(gè)月，腕部疼痛減輕率達(dá)100%。

4　急性期腕管綜合征的治療

急性腕管綜合征是由于各種原因引起的短期內(nèi)腕管內(nèi)壓力急劇升高，如Colles骨折移位［35］、搬重物致腕關(guān)節(jié)損傷、腕管內(nèi)結(jié)核、急性化膿性滑囊炎、腕管內(nèi)腱鞘囊腫、腕部重物壓傷。臨床表現(xiàn)：急性起病，腕橫紋以遠(yuǎn)手部腫脹明顯，正中神經(jīng)支配區(qū)持續(xù)性麻木疼痛并進(jìn)行性加劇，屈腕屈指活動(dòng)明顯受限。體格檢查：腕部壓痛，正中神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙，大魚際肌萎縮不明顯，Tinel's征陽性，屈腕試驗(yàn)陽性［36］。在急性期，正中神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加劇，經(jīng)保守治療無效，應(yīng)及時(shí)行腕管切開探查減壓術(shù)［37］。手術(shù)主要是切開腕橫韌帶，清除積血和炎性滲出物及致壓物，解除粘連，徹底松解正中神經(jīng)和血管受壓，放置引流管，術(shù)后配合抗炎、脫水治療，結(jié)核患者予以正規(guī)的抗癆治療，囑患者早期活動(dòng)功能鍛煉。一般情況下，及早進(jìn)行手術(shù)，治療效果比較理想。

5　屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束與腕管綜合征的手術(shù)療效關(guān)聯(lián)

從腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)到掌腱膜之間，有一橫行纖維束，位于大小魚際肌之間，稱作屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束，可壓迫正中神經(jīng)遠(yuǎn)端。利用小拉鉤充分顯露后切除，注意保護(hù)好正中神經(jīng)返支、尺神經(jīng)和掌淺弓。目前研究證實(shí)屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)纖維束常壓迫正中神經(jīng)遠(yuǎn)端。能否切斷該纖維束，徹底松解正中神經(jīng)，已成為影響腕管綜合征術(shù)后效果的重要因素［38］。許光躍等［39］采用小切口加藥物治療，可在直視下安全切斷腕橫韌帶和該纖維束，既達(dá)到正中神經(jīng)徹底松解的目的，又具備微創(chuàng)、美觀的要求。

6　小結(jié)

腕管綜合征作為臨床上常見的一種疾病，有較高的發(fā)病率，其癥狀明顯影響患者的生活質(zhì)量，目前針對(duì)其治療有多種方法，對(duì)于輕型的患者可以考慮行保守治療，對(duì)于中重度患者可以考慮行手術(shù)治療，手術(shù)的方式可以根據(jù)患者的要求、手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行綜合選擇，不同的手術(shù)方法各有利弊，無絕對(duì)的優(yōu)劣之分，均可對(duì)正中神經(jīng)周圍的粘連和卡壓進(jìn)行松解治療，相對(duì)而言，小切口治療和內(nèi)窺鏡下治療是相對(duì)較好的方法，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者情況進(jìn)行選擇。

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浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2013ZYC-A19）

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