經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌

經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌

周紅林，姜祖光，岳文彬，劉月芬，李偉芳，李慎柯

(濮陽市油田總醫(yī)院腫瘤二科，河南 濮陽 457000)

[摘要]目的研究經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合射頻消融(RFA)治療原發(fā)性肝癌的臨床療效。方法79例原發(fā)性肝癌患者分為2組：TACE聯(lián)合RFA組38例接受TACE聯(lián)合RFA治療，而單純TACE組41例僅接受TACE治療。結(jié)果TACE聯(lián)合RFA組總有效率高于單純TACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TACE聯(lián)合RFA組1、2 a生存率及中位生存期均高于單純TACE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論與單純TACE相比，TACE聯(lián)合RFA方案能顯著提高原發(fā)性肝癌的近遠期療效。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞；射頻消融

作者簡介：周紅林(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化道腫瘤相關(guān)研究。E|mail：28442127@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.04.020

[中圖分類號]R735.7;R730.58

收稿日期：(2015-01-13)

Transcatheter Arterial Chemoembolization Combined with Radiofrequency Ablation in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma

Zhou Honglin,Jiang Zuguang,Yue Wenbin,Liu Yuefen,Li Weifang,Li Shenke

(DepartmentofOncology,theOilfieldGeneralHospitalofPuyang,Puyang457000,China)

Abstract[]ObjectiveTo study the clinical efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of hepatocellular carcinoma.MethodsSeventy|nine patients with hepatocellular carcinoma were divided into two groups,41 patients of the TACE combined with RFA group received the TACE combined with RFA treatment,and 38 patients of the TACE group received the TACE treatment.ResultsThe total response rate of the TACE combined with RFA group was higher than that of the TACE group (P<0.05).The 1|year survival rate,the 2|year survival rate and the median survival time of the TACE combined with RFA group were higher than those of the TACE group (P<0.05).ConclusionCompared with TACE,TACE combined with RFA can improve the efficacy on patients with hepatocellular carcinoma.

[Key words]hepatocellular carcinoma; transcatheter arterial chemoembolization; radiofrequency ablation

原發(fā)性肝癌是人類最常見也是治療最為困難的惡性腫瘤之一，全球每年原發(fā)性肝癌發(fā)病約74萬例，死亡約69萬例[1]。因其起病隱匿，缺乏早期典型癥狀，常合并病毒性肝炎，惡性程度高且大多數(shù)患者就診時已中晚期，手術(shù)切除率僅為9%～13.5%[2]。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)因創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、療效好而成為目前治療不能切除肝癌的首選方法，但其遠期療效欠佳。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)是近年來新興起的介入技術(shù)，采用射頻針定位于腫瘤內(nèi)，打開多極探針，連接射頻治療儀產(chǎn)生熱量，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死。本研究回顧性分析79例原發(fā)性肝癌患者分別采用TACE聯(lián)合RFA和單純TACE治療后的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組79例原發(fā)性肝癌患者，其中男71例，女8例；年齡29～85歲，中位年齡58歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及腹部超聲、螺旋CT、MRI及甲胎蛋白等輔助檢查，所有患者均確診為原發(fā)性肝癌患者，其中有乙型肝炎病史者62例，丙型肝炎病史者4例，酒精性肝硬化者3例，其余10例病因不明。所有患者按照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2001年修訂的原發(fā)性肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期，其中Ⅰa期2例，Ⅰb期3例，Ⅱa期15例，Ⅱb期20例，Ⅲa期39例。79例患者中，中晚期肝癌為59例(74.7%)。將79例患者分為2組，TACE聯(lián)合RFA組38例，單純TACE組41例，2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法及療效觀察

1.2.1TACE采用Seldinger技術(shù)成功穿刺股動脈并引入動脈鞘，借助R|H導(dǎo)管及導(dǎo)絲選擇行肝固有動脈造影，確定病灶位置、供血情況及有無動靜脈瘺及門靜脈癌栓情況。根據(jù)造影供血血管情況選擇R|H導(dǎo)管或SP微導(dǎo)管超選腫瘤供血動脈化療栓塞。栓塞前經(jīng)靜脈給予止吐藥物及地塞米松，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注奧沙利鉑20~30 mg，吡柔比星20~40 mg。按吡柔比星20 mg+48%碘化油10 mL比例混合成乳劑，透視監(jiān)視下緩慢栓塞腫瘤血供區(qū)，碘油用量約為5~15 mL。

1.2.2RFATACE術(shù)后1周內(nèi)行腹部CT掃描，了解碘油沉積情況，明確腫瘤殘余部位及大小。根據(jù)術(shù)前CT設(shè)計合適的針道及體位。術(shù)前常規(guī)使用氟比洛芬酯100 mg及芬太尼 0.05 mg靜推止痛。在B超或CT引導(dǎo)下，采用合適的體位，質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉穿刺點，射頻針快穿透腹壁時應(yīng)囑患者屏氣，防止針尖穿透腹壁后因呼吸運動肝臟移動引起肝包膜撕裂傷。穿刺過程中應(yīng)盡量避開大血管，使用多極射頻針逐層緩慢穿刺進入腫瘤中心，打開傘狀探針，連接射頻儀，開始RFA治療。Mega電極針中含有10個可收縮的傘狀電極探針，每個探針長度1.5 cm，可消融直徑3 cm以上的腫瘤面積。RFA開始時應(yīng)以20 W功率起，每1~2 min提高10 W，可見溫度逐漸上升，至約90～120 ℃時射頻自動停止，完成RFA治療，如腫瘤較大，可進行多點、多方向、多次治療，據(jù)有關(guān)文獻[3]證實，可使用正12面體3層重疊消融術(shù)，即將腫瘤在B超或CT下當(dāng)成球體，分成淺、中、深3個平行的層面，RFA時由深入淺消融，一般可達到直徑約7.5 cm球形范圍。RFA結(jié)束后，行穿刺針道射頻止血。拔出射頻針，局部按壓約5 min，行B超或CT檢查評價治療效果。

1.2.3療效評價術(shù)后復(fù)查肝臟CT及MRI觀察病灶內(nèi)碘油沉積及腫瘤等相關(guān)情況。根據(jù)RECIST實體腫瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后1、3、6、12個月通過腹部螺旋CT、MRI等觀察測量腫瘤縮小情況、碘油沉積情況、有無新發(fā)病灶，并進行療效判定。根據(jù)增強CT檢查腫瘤病灶強化的范圍，判斷腫瘤壞死程度：1)完全緩解(CR)：病灶周圍呈完全壞死低密度區(qū)或者腫瘤病灶消失，或者病灶完全被碘油致密沉積，CT掃描動脈期未見強化灶及新生血管；2)部分緩解(PR)：腫瘤病灶壞死50%～99%；3)無變化(NC)：腫瘤壞死程度小于50%；4)進展(PD)：腫瘤與術(shù)前相比增大，肝內(nèi)或遠處出現(xiàn)新的腫瘤病灶。并以CR+PR計算總有效率。

1.2.4生存率及中位生存期評價每個月對所有患者進行電話回訪，以患者首次治療為起點計算中位生存期，統(tǒng)計患者1。2 a生存率及中位生存期。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，生存分析采用Kaplan|Meier法，比較采用logrank檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1隨診情況截止2013年12月2組患者均無失訪，隨訪率為100.00%。

2.2近期療效TACE聯(lián)合RFA組38例患者中，CR 8例，PR 19例，SD 6例，PD 5例，總有效率為71.05%；單純TACE組41例患者中CR 6例，PR 20例，SD 7例，PD 11例，總有效率為63.41%。TACE聯(lián)合RFA組總有效率高于單純TACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3生存情況TACE聯(lián)合RFA組1、2 a生存率及中位生存期分別為89.47%、61.76%、23.5個月，均高于單純TACE組的60.98%、32.00%、14.7個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3討論

原發(fā)性肝癌因其起病隱匿，確診時多已經(jīng)發(fā)生肝內(nèi)或遠處轉(zhuǎn)移。據(jù)部分文獻[4]數(shù)據(jù)統(tǒng)計，在歐美發(fā)達國家，確診的早期肝癌病例數(shù)僅占30%～40%，中晚期肝癌病例數(shù)約占60%～70%，而在發(fā)展中國家中晚期肝癌比例更高。對于肝癌的治療國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為對于早期肝癌，外科手術(shù)切除是不可替代的首選治療，但對于中晚期肝癌，特別是發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，即使大部分肝臟切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍很高，可達到45.2%～60%。TACE作為中晚期肝癌的常用治療方法，已得到國內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可[5]。但是肝癌病灶可能由于缺乏血供，特別是對于年輕的患者及轉(zhuǎn)移性肝癌患者，碘化油沉積不理想，或由于多次反復(fù)行TACE后刺激腫瘤新生毛細(xì)血管生成、供血動脈發(fā)生變異、血流沖刷等因素，從而嚴(yán)重影響TACE治療效果。根據(jù)腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查顯示，單次TACE治療后，腫瘤也僅有30%～40%的面積完全壞死，而殘留的腫瘤細(xì)胞仍具有增殖及侵襲能力，再次引起腫瘤病灶的增大或出現(xiàn)新發(fā)病灶。由于肝癌細(xì)胞侵襲性很強，TACE治療后周圍側(cè)支循環(huán)血供很快建立，因此部分患者可在短期內(nèi)出現(xiàn)肝內(nèi)或遠處多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤的大小也是影響TACE治療效果的重要因素，朱軍等[6]對141例肝癌患者行TACE治療，結(jié)果顯示腫瘤直徑<5 cm的患者生存率明顯比≥5 cm的患者高，且腫瘤直徑越大，患者的生存期越短。因此，個體差異性、醫(yī)療操作者技術(shù)水平、儀器設(shè)備等因素嚴(yán)重影響TACE的治療效果。TACE聯(lián)合其他微創(chuàng)介入手術(shù)，以提高患者生活質(zhì)量及生存率正逐漸成為介入治療的新模式。

近年來，RFA治療越來越廣泛應(yīng)用于肝癌的臨床治療，RFA依靠B超或CT的引導(dǎo)穿刺靶向治療，具有直觀、操作簡便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點。其適應(yīng)證主要有：腫瘤為單發(fā)病灶，且腫瘤直徑≤5 cm，或腫瘤多發(fā)數(shù)目≤3個且直徑≤3 cm；無遠處臟器轉(zhuǎn)移；肝功能良好，或Child|Pugh C級經(jīng)過保肝等藥物治療后能夠好轉(zhuǎn)。禁忌證：肝功能或凝血功能差，且經(jīng)保守治療后無好轉(zhuǎn)；彌漫性肝癌；合并有阻塞性黃疸伴膽道感染；合并中度以上腹水，且保肝等治療后無法糾正，惡病質(zhì)。B超可以作為RFA治療穿刺的首選影像引導(dǎo)工具，經(jīng)皮肝穿刺，連接射頻治療儀，使腫瘤組織內(nèi)的水離子發(fā)生振動，相互摩擦產(chǎn)熱，局部溫度升高(探針周圍溫度可達90～120 ℃)，直接殺死腫瘤細(xì)胞，從而達到治療的目的[7]。本研究中采用Mega 射頻針，每個射頻針含有10個探針，探針的長度1.5 cm，因此每次治療直徑至少為3 cm。對于腫瘤直徑小于3 cm的肝癌治療效果優(yōu)于外科肝切除術(shù)，而且患者的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、住院時間及費用明顯降低，生活質(zhì)量也明顯好轉(zhuǎn)。有文獻[8]報道，單個病灶無遠處轉(zhuǎn)移的肝癌患者行RFA治療后5 a生存率可達48.0%，甲胎蛋白水平明顯降低，肝功能術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)，但即使肝功能較差，部分患者仍可以使用RFA治療。對于RFA治療效果也具有本身的局限性：1)熱丟失現(xiàn)象：如腫瘤靠近大血管時，RFA治療產(chǎn)生的熱量被大量血液帶走，射頻達不到腫瘤壞死的溫度，影響治療效果，降低療效；2)腫瘤位置靠近肝包膜或者鄰近其他器官如胃、腸膈肌等，有可能導(dǎo)致其熱力損害，限制了治療面積；3)腫瘤直徑>10 cm的病灶，雖經(jīng)多點多面射頻治療，但與直徑≤5 cm相比治療效果較差；4)腫瘤種植：Llovet等[9]報道，32例肝癌患者行RFA治療，術(shù)后隨訪4～18個月，其中4例(12.5%)經(jīng)活檢證實為穿刺針道種植，因此RFA中應(yīng)避免反復(fù)穿刺，需要進行反復(fù)穿刺時應(yīng)在腫瘤原位病灶內(nèi)治療后再退針，治療結(jié)束后應(yīng)充分燒灼針道，防止腫瘤細(xì)胞進入正常肝組織甚至肝包膜下。

本研究結(jié)果顯示，TACE聯(lián)合RFA組總有效率高于單純TACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TACE聯(lián)合RFA組1、2 a生存率及中位生存期均高于單純TACE組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。這與沙琪[10]的臨床觀察結(jié)果類似?？傊?，與單純TACE相比，TACE聯(lián)合RFA方案能顯著提高原發(fā)性肝癌的近遠期療效。

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