阿依都·阿不都熱依木 張輔江 朱學(xué)鵬 姜偉 郭文江 克力木 張成
食管裂孔疝多見于40 歲以上的患者,隨著食管裂孔疝的逐漸擴(kuò)大,食管韌帶也隨之松弛,食管下段括約肌功能減弱,易發(fā)生胃液的反流,導(dǎo)致反流性食管炎[1]。國內(nèi)食管裂孔疝發(fā)病率約為3.3%[2]?;仡櫺苑治?009 年4 月至2015 年1 月新疆巴州人民醫(yī)院普外科采用補(bǔ)片修補(bǔ)治療食管裂孔疝患者24 例,現(xiàn)報(bào)道如下。
本組24 例,男16 例,女8 例;年齡25 ~73 歲,平均49 歲。分型:Ⅰ型12 例,Ⅱ型10 例,Ⅲ型2例。臨床表現(xiàn)為胸痛,咽下疼痛伴吞咽因難4 例,胸骨后及背部燒灼感4 例,反酸、噯氣13 例,吸脹腹痛3 例。食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)證為:(1)內(nèi)科治療失敗的患者;(2)并Barrett 食管及狹窄與重癥食管炎所致的反流性食管炎;(3)具有哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀,或經(jīng)24 h pH值監(jiān)測證明有重癥反流的患者。
24 例患者行補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝后同時(shí)行胃底折疊術(shù):患者取頭高腳低雙腿分開位,術(shù)者站患者雙腿之間。建立氣腹,臍上2 cm 戳孔置入腹腔鏡鏡頭,分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm 作為主、副操作孔,劍突下用自制的S 型無損傷拉鉤,牽拉肝臟。腹腔鏡下判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物及疝入縱膈的途徑,將疝內(nèi)容物向腹腔牽拉,剝離疝囊與疝內(nèi)容物的粘連,顯露游離腹段食管。將腹段食管通過牽引帶向前方提起,用2-0 非吸收線縫合兩側(cè)膈肌腳,修補(bǔ)縮小食管裂孔。對于裂孔較大的采用食管裂孔疝修復(fù)補(bǔ)片,將補(bǔ)片用螺旋釘固定于兩側(cè)膈肌腳。然后根據(jù)患者反流的嚴(yán)重程度分別實(shí)施不同的抗反流手術(shù),其中Nissen 胃底折疊術(shù)12例,Toupet 胃底折疊術(shù)8 例,Dor 胃底折疊術(shù)4 例。
本組患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間平均120 min。失血量20 ~100 ml,術(shù)后平均住院6.1 d,術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)食,引流管在術(shù)后2 d 內(nèi)拔出。24 例全部實(shí)施抗反流手術(shù)。隨訪3 ~46 個(gè)月,術(shù)后皮下縱膈氣腫1 例,其中4 例Nissen 胃底折疊術(shù),術(shù)后1 年內(nèi)有吞咽因難癥狀,1 年后逐漸緩解。
隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟,微創(chuàng)外科迅速成為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢。形成食管裂孔疝的病因尚有爭議,近年來多認(rèn)為后天因素是主要的,與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)[3-6]。大多數(shù)人認(rèn)為對于Ⅱ型和Ⅲ型混合型裂孔疝、Ⅳ型食管裂孔疝,腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)是安全有效的,手術(shù)時(shí)間并不比傳統(tǒng)手術(shù)長,但可明顯減少損傷,縮短住院時(shí)間,恢復(fù)快,復(fù)發(fā)率低,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥較少,值得推廣。醫(yī)師豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)效果的基礎(chǔ),特別是巨大食管裂孔疝,對于疝囊與裂孔粘連固定嚴(yán)重而且分離困難的疝手術(shù)操作需更加慎重。隨著新技術(shù)、新材料的應(yīng)用,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)區(qū)域?qū)τ诮档宛扌g(shù)后復(fù)發(fā)率具有顯著的效果[7-9]。相對于傳統(tǒng)的單純縫合關(guān)閉食管裂孔疝技術(shù),我們認(rèn)為關(guān)閉食管裂孔后再以補(bǔ)片覆蓋固定的意義在于:降低了單純縫合所造成的膈肌腳的較大張力,變張力性修補(bǔ)為低張力性修補(bǔ),起到了減張和加強(qiáng)縫合的作用,從而降低了疝的復(fù)發(fā)率。臨床研究證實(shí)是一種安全有效的手術(shù)方式,由于內(nèi)鏡的放大作用,解剖結(jié)構(gòu)清晰,能充分體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)在較小空間內(nèi)進(jìn)行精密操作的優(yōu)勢,隨著臨床研究的深入及技術(shù)的提高,具有很好的應(yīng)用前景[10-11]。
我們認(rèn)為注意以下幾個(gè)方面是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵:首先是避免出血,術(shù)者必須有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù),采用自制的肝臟拉鉤(套橡膠管)[12-13],可以大大降低肝臟損傷所致的出血,避免過度的牽拉可以減少胃短血管及脾臟損傷出血機(jī)會,離斷肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃底至左隔肌腳根部以及疝囊周圍的游離均采用超聲刀進(jìn)行。其次是避免臟器的損傷,高清腹腔鏡設(shè)備是保障良好顯露的關(guān)鍵,“金手指”鈍性分離食管及胃底能減少食管及胃壁的損傷。另外術(shù)前的影像學(xué)資料及食管測壓、食管pH 值測定等對患者制定個(gè)體化的胃底折疊術(shù)方案是有利的,可以大大降低術(shù)后患者吞咽因難及反流的發(fā)生。
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