X線立體定位真空輔助活檢術(shù)在乳腺導(dǎo)管不典型增生診斷中的作用

石　劍，魏建南，張文夏，李　歡，林小顏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺外科，廣東 深圳 518028)

X線立體定位真空輔助活檢術(shù)在乳腺導(dǎo)管不典型增生診斷中的作用

石劍，魏建南，張文夏，李歡，林小顏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺外科，廣東 深圳 518028)

[摘要]目的探討乳腺X線立體定位真空輔助活檢術(shù)(SVAB)在乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生(ADH)診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法278例臨床不可觸及且超聲檢查陰性的乳腺微小鈣化行SVAB。結(jié)果SVAB活檢成功率為99.3%(276/278)，276例乳腺微小鈣化中，乳腺ADH共27例，占活檢總數(shù)的9.8%(27/276)，其中輕度ADH 18例、中度ADH 4例、重度ADH 5例。未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估。結(jié)論SVAB診斷ADH未見組織學(xué)低估，且不需要全部進(jìn)一步手術(shù)切檢，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]X線立體定位真空輔助活檢術(shù)；乳腺導(dǎo)管不典型增生；組織學(xué)低估

乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)是普通增生到原位癌之間存在的一個(gè)重要組織學(xué)階段，在病理上與兩者均有延續(xù)性和一致性。ADH在影像學(xué)檢查上通常無(wú)典型的形態(tài)學(xué)特征，一般需要穿刺活檢來進(jìn)行病理學(xué)檢查。近年來，X線立體定位真空輔助活檢術(shù)(stereotactic vacuum assisted biopsy，SVAB)成為診斷早期乳腺癌的一個(gè)熱點(diǎn)研究。國(guó)內(nèi)應(yīng)用SVAB的單位較少。2011年1月至2013年12月，在我院行全數(shù)字化鉬靶攝片檢查提示為(BI-RADS Ⅳ、Ⅴ級(jí))的326例乳腺微小鈣化患者中，278例臨床查體與門診超聲檢查均為陰性，在我科行鈣化灶活檢。本研究旨在通過確定SVAB診斷ADH的組織學(xué)低估率進(jìn)而評(píng)估SVAB診斷ADH的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料入組符合條件的278例乳腺微小鈣化，均為女性，單側(cè)發(fā)病。年齡35～71(42.6±3.5)歲。均為臨床查體和超聲檢查均為陰性的門診機(jī)會(huì)篩查患者。其中171例微小鈣化位于外上象限或乳頭乳暈后方主導(dǎo)管附近，且成簇狀分布(1 cm2范圍內(nèi)鈣化點(diǎn)>5枚)，主要形態(tài)為泥沙樣、分叉樣和細(xì)線樣鈣化。本組269例病灶大小范圍在0.5～1.5 cm2，9例病灶范圍>1.5 cm2。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)制訂的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system,BI-RADS) (第4版)標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)微小鈣化灶進(jìn)行描述和分級(jí)。其中Ⅳ級(jí)261例、Ⅴ級(jí)17例。

活檢指征：鉬靶BI-RADS Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的乳腺微小鈣化，而臨床查體與門診超聲檢查均為陰性。

1.2方法采用Lorad Selenia數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)進(jìn)行乳腺鉬靶攝片，常規(guī)拍攝(CC位+MLO位)，必要時(shí)行局部加壓放大攝片。放射科醫(yī)師根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺病灶進(jìn)行描述和分級(jí)。由2位放射科醫(yī)師雙重閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商決定。活檢設(shè)備采用MultiCare俯臥式定位活檢床(美國(guó)Hologic公司)引導(dǎo)真空輔助活檢系統(tǒng)(美國(guó)BARD公司)，活檢針針徑為10G。

患者俯臥后將患側(cè)乳房置于活檢窗位，±15度攝片立體定位靶病灶，將靶區(qū)的立體坐標(biāo)，傳送至活檢操作臺(tái)。安裝活檢支架及定位針，并將定位針刺入乳房，針尖置于目標(biāo)點(diǎn)。通過彈射將10G活檢針通過定位針鞘刺入乳腺內(nèi)，拍片確認(rèn)病灶與活檢針刀槽距離后開始真空輔助活檢。每個(gè)點(diǎn)位方向取組織1～2條。根據(jù)殘留病灶情況進(jìn)行補(bǔ)切，確保可疑目標(biāo)鈣化殘留量<5%。標(biāo)本單獨(dú)攝片確認(rèn)后送快速冰凍病理檢查。ADH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考《中華外科病理學(xué)》[2]，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型程度分為輕度、中度和重度。重度ADH行局部擴(kuò)大切除術(shù)，輕、中度ADH行密切隨訪(術(shù)后1 a內(nèi)每6個(gè)月行1次超聲和鉬靶檢查，1 a后每年1次超聲和鉬靶檢查)，如隨訪復(fù)查過程中再次出現(xiàn)可疑鈣化則進(jìn)行再次活檢。若局部擴(kuò)大切除術(shù)或隨訪過程中原鈣化活檢位置病理確認(rèn)發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤(rùn)性癌，則定義為組織學(xué)低估。

2結(jié)果

本組278例患者中，276例順利完成SVAB獲得組織學(xué)診斷，1例因乳房壓迫厚度<2.5 cm、1例因鈣化灶位于腺葉尾部無(wú)法將病灶完整置于活檢窗位，而改為傳統(tǒng)導(dǎo)絲定位手術(shù)切除活檢，SVAB成功率為99.3%(276/278)。除局部血腫(11例)和皮下瘀斑(19例)外未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后乳房外形無(wú)凹陷等明顯改變。病理診斷結(jié)果示，乳腺ADH 27例，占活檢總數(shù)的9.8%(27/276)，其中輕度ADH 18例，中度ADH 4例，重度ADH 5例；乳腺癌27例；其他良性增生性病例222例。

5例重度ADH進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除，術(shù)后病理診斷局部導(dǎo)管上皮增生伴輕度細(xì)胞非典型性。未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性癌；22例輕度、中度ADH影像學(xué)隨訪1 a以上，均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌的漏診，1例中度ADH原鈣化活檢位置發(fā)現(xiàn)新的可疑鈣化，再次行SVAB病理證實(shí)為乳腺硬化性腺病。SVAB診斷乳腺ADH組織學(xué)低估率為0.0%(0/27)。

3討論

隨著女性乳腺癌篩查工作的開展以及全數(shù)字化鉬靶的應(yīng)用普及，乳腺微小鈣化灶的檢出率明顯提高。但受于條件限制，目前多數(shù)醫(yī)療單位仍采用X線引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位鈣化灶切除活檢，由于切除的標(biāo)本量較大，病理科醫(yī)生在標(biāo)本取材時(shí)也往往不能準(zhǔn)確獲取含鈣化組織；X線立體定位空芯針活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)取得的組織量較少，給病理診斷也造成困難；SVAB可以準(zhǔn)確切除鈣化灶，獲得的標(biāo)本組織量足夠多，并可挑取含鈣化組織條單獨(dú)送檢，且皮膚切口僅4 mm，不影響乳房的外觀，對(duì)患者心理影響小。

我們通過對(duì)可疑微小鈣化灶進(jìn)行SVAB可以有效檢出ADH。早期診斷出癌前病變并對(duì)此類病例定期檢查可以有效發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，實(shí)現(xiàn)乳腺癌的二級(jí)預(yù)防，對(duì)于乳腺微小病灶，SVAB比SCNB的準(zhǔn)確性高，假陰性率也由8%下降到0.7%[3]，這得益于SVAB的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)獲取更多的組織。然而對(duì)于SVAB而言，不同針徑的活檢針對(duì)于診斷ADH的低估率的降低并無(wú)明顯差異。Mclaughlin等[4]研究指出101例診斷為ADH的微小鈣化灶，其中11G和8G組的組織學(xué)低估率分別為11.9%(7/59)、14.3%(6/42)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[5]的研究也支持這一觀點(diǎn)，他們分析了應(yīng)用11G和8G活檢針在俯臥式定位活檢系統(tǒng)進(jìn)行SVAB的結(jié)果，選取8G活檢針能夠更為有效便捷的對(duì)可疑微小鈣化灶進(jìn)行活檢。但在組織學(xué)低估率上，11G較9G的低(6.25%vs9.09%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sneige等[6]報(bào)道的SVAB標(biāo)本診斷ADH的病例低估率為7%，其中28例只有1個(gè)或2個(gè)位置出現(xiàn)ADH的病例，均未出現(xiàn)低估。這些研究顯示SVAB術(shù)后的部分ADH病例可避免行進(jìn)一步手術(shù)切除[4-6]。我們對(duì)輕、中度ADH病例采取影像學(xué)隨訪，均隨訪1 a以上，1例中度ADH原鈣化活檢位置發(fā)現(xiàn)新的可疑鈣化，再次行SVAB病理證實(shí)為乳腺硬化性腺病。其余病例隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估。5例重度ADH患者均行病灶局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理診斷局部導(dǎo)管上皮增生伴輕度細(xì)胞非典型性，均未發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤(rùn)性癌成分。

ADH的組織學(xué)低估與多種因素有關(guān)，Yu等[7]通過對(duì)147例鉬靶引導(dǎo)的CNB進(jìn)行多因素分析，患者年齡以及鈣化分布情況是造成不典型增生組織學(xué)低估的最顯著的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Ancono等[8]回顧分析了SVAB的結(jié)果評(píng)估其低估率以了解是否有部分患者可以避免再次手術(shù)。該研究認(rèn)為：鈣化范圍>7 mm、ADH>2個(gè)導(dǎo)管范圍、鈣化未完整切除、有乳腺癌病史或家族史等情況，有2項(xiàng)以上情況出現(xiàn)均需再次行局部擴(kuò)大切除術(shù)。Youn等[9]對(duì)27例SVAB診斷ADH的患者再次行局部切除術(shù)，SVAB術(shù)后鈣化灶殘留組ADH組織學(xué)低估率為35.3%(6/17)，無(wú)鈣化灶殘留組ADH組織學(xué)低估率為30.0%(3/10)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議針對(duì)單純微小鈣化灶活檢證實(shí)ADH的患者，不論有無(wú)鈣化灶殘留，均建議再次局部手術(shù)切除。但這一回顧性研究存在局限性，樣本量小，且樣本選擇存在偏倚，有8例BI-RADS 4A的ADH患者因拒絕再次手術(shù)被排除在外。Nguyen等[10]根據(jù)SVAB后病理確認(rèn)的ADH范圍和是否存在明顯的細(xì)胞異型和(或)壞死，對(duì)ADH病例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分組。該研究指出不管ADH的范圍大小，存在明顯的細(xì)胞異型和(或)壞死時(shí)ADH病例均應(yīng)再次手術(shù)切除。對(duì)于ADH局限2個(gè)導(dǎo)管以內(nèi)、鈣化切除95%以上并且無(wú)明顯的細(xì)胞異型和(或)壞死的病例，出現(xiàn)惡性低估的可能性較小，可以采取每6個(gè)月1次的鉬靶隨訪2 a，然后每年鉬靶隨訪。我們?cè)谘芯恐袑?duì)可疑鈣化盡可能完整切除，其殘留量少于5%。同時(shí)根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型程度將ADH分為輕度、中度和重度[2]。對(duì)22例輕、中度ADH病例采取隨訪，未發(fā)現(xiàn)惡性。而5例重度ADH采取局部擴(kuò)大切除，也未發(fā)現(xiàn)原位癌和浸潤(rùn)性癌。本研究對(duì)輕中度的乳腺ADH病例進(jìn)行影像學(xué)隨訪，由于乳腺原位癌進(jìn)展較慢，可能在隨訪過程中部分病例存在乳腺原位癌并未能被臨床及影像學(xué)檢查檢出，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究。另外，本研究乳腺ADH病例仍較少，對(duì)于中國(guó)女性通過SVAB來發(fā)現(xiàn)乳腺ADH的組織學(xué)低估率問題需更大規(guī)模研究來證實(shí)。

本研究采用的是MultiCare俯臥式活檢床，大大減少了患者的不適感，所有手術(shù)過程中均未出現(xiàn)血管迷走反射及嚴(yán)重的急性并發(fā)癥而影響到手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后出現(xiàn)的皮膚瘀斑、血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生率，稍高于Lee等[5]的研究，可能與我們切取的組織條數(shù)較多有關(guān)。但與既往研究[11]報(bào)道的VAB在乳腺腫物微創(chuàng)活檢應(yīng)用上的發(fā)生率較為接近。

總之，SVAB在乳腺微小鈣化灶活檢中的成功率高，并可有效檢出ADH，且尚未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估，對(duì)診斷出的ADH病例無(wú)需再次手術(shù)切除，在乳腺外科領(lǐng)域有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.021

[中圖分類號(hào)]R737.9；R730.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)05-0431-03

(收稿日期：2015-05-17)

Stereotactic Vaccum-assisted Breast Biopsy to
Diagnosing Breast Atypical Ductal Hyperplasia

Shi Jian,Wei Jiannan,Zhang Wenxia,Li Huan,Lin Xiaoyan

(DepartmentofBreastSurgery,ShenzhenMaternaland

ChildHealthHospital,SouthernMedicalUniversity,Shenzhen518028,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of stereotactic vaccum-assisted breast biopsy (SVAB) on breast atypical ductal hyperplasia (ADH).MethodsSVAB with 10-gauge vacuum devices was performed for the 278 patients with non-palpable microcalcification lesions detected by mammography only.ResultsThe biopsy successful rate was 99.3%(276/278).Of the 276 patients,27 patients with ADH accounting for 9.8%(27/276) of total biopsy numbers,included 18 patients with mild ADH,4 patients with midrange ADH and 5 patients with severe ADH.The histological underestimation rates to carcinoma was 0.0%.ConclusionThe histological underestimation rate of SVAB is 0.0% and it is not necessary for all the ADH to surgical excision.

[Key words]stereotactic vaccum-assisted breast biopsy; atypical ductal hyperplasia; histological underestimation