甲狀腺再次手術中喉返神經和甲狀旁腺損傷的防范措施

陳祝華　袁科宇　陳剛紅

甲狀腺再次手術中喉返神經和甲狀旁腺損傷的防范措施

陳祝華袁科宇陳剛紅

目的 探討甲狀腺疾病再次手術中喉返神經和甲狀旁腺損傷的原因和防范措施。方法 回顧性分析2003年3月至2014年3月62例甲狀腺再次手術患者的臨床資料。結果 62例中并發(fā)暫時性喉返神經損傷6例，永久性喉返神經損傷1例；暫時性甲狀旁腺功能減退5例，永久性甲狀旁腺功能減退1例。結論 甲狀腺疾病再次手術時，組織水腫、粘連、解剖結構紊亂、盲目鉗夾、誤切是喉返神經和甲狀旁腺損傷的主要原因。了解首次術式、病理，熟悉并識別喉返神經和甲狀旁腺正常、變異位置，選擇合適的途徑入路，精細化解剖甲狀腺被膜是防范喉返神經和甲狀旁腺損傷的有效措施。

甲狀腺 再次全切除 喉返神經 甲狀旁腺

近年來，隨著甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生率的增加，甲狀腺再次手術逐漸增多，與初次手術相比，再次手術常因組織水腫、粘連、解剖結構紊亂，更增加了手術難度，喉返神經損傷率高達21.7%［1］，甲狀旁腺功能暫時性損傷率為4.7%，永久性損傷率為0.8%［2］，這些并發(fā)癥嚴重地影響了患者的生活質量。因此，如何減少并發(fā)癥是甲狀腺外科研究的主要內容之一。2003年3月至2014年3月本院共收治甲狀腺再次手術患者62例，本文即探討分析喉返神經和甲狀旁腺損傷的主要原因及其防范措施。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共62例，男17例，女45例；年齡23～74歲，中位年齡48歲。初次手術至再次手術間隔5d～16年。首次手術結節(jié)性甲狀腺腫15例，腺瘤2例，原發(fā)性甲亢繼發(fā)結節(jié)2例，甲狀腺癌39例，4例病理不詳。初次單純結節(jié)切除6例，一側腺葉+峽部切除10例，雙側腺葉大部切除13例，雙側次全切除9例，一側腺葉切除+對側部分切除13例，一側腺葉切除+同側中央區(qū)淋巴結清掃7例，一側腺葉切除+功能性頸淋巴結清掃1例，3例術式不詳。再次手術原因為結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)、結節(jié)惡變、甲狀腺癌切除范圍不足，甲狀腺癌復發(fā)。

1.2再次手術方法 再次手術前均行電子喉鏡檢查和甲狀旁腺功能檢查，本組62例再次手術均行甲狀腺全切術，其中42例為甲狀腺癌，同期行一側中央區(qū)淋巴清掃28例，雙側中央區(qū)淋巴清掃9例，一側功能性頸淋巴清掃5例。入路途徑：顯露甲狀腺后，先確定氣管位置，再探查甲狀腺全貌，了解病變組織，按先易后難設定入路，對甲狀腺良性病變，若粘連在甲狀腺中上極，從下極入路；粘連在中下極，從上極入路；對甲狀腺完全粘連或惡性病變，則從帶狀肌、胸鎖乳突肌前緣入路，顯露甲狀腺外科包膜的后外側區(qū)，進一步探查甲狀腺的病變情況，精細化解剖甲狀腺后被膜組織，識別喉返神經和甲狀旁腺后將甲狀腺切除。

2　結果

2.1再次手術后病理診斷 結節(jié)性甲狀腺腫15例，甲亢合并結節(jié)2例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴結節(jié)3例，甲狀腺乳頭狀癌40例，濾泡狀癌2例。

2.2并發(fā)癥 術后暫時性喉返神經損傷6例，主要表現為輕度聲音嘶啞，發(fā)高音無力，治療1～8周恢復。永久性喉返神經損傷1例，因癌腫浸潤包裹喉返神經而無法保留，電子喉鏡檢查發(fā)現一側聲帶固定麻痹，1年后癥狀無改善。暫時性甲狀旁腺功能減退5例，經治療后癥狀消失，血鈣恢復正常，永久性甲狀旁腺功能減退1例，需長期補鈣和維生素D治療。喉上神經損傷和淋巴漏各1例。

3　討論

3.1喉返神經和甲狀旁腺損傷的原因 再次手術時由于組織水腫、粘連，正常解剖組織層次不清楚，增生的纖維組織與喉返神經不易鑒別，瘢痕組織或結節(jié)壓迫使喉返神經的正常行走位置發(fā)生變異，易造成切斷、縫扎、鉗夾、缺血。由于解剖及血供的改變以及甲狀腺周圍組織纖維化，甲狀腺再次手術時，甲狀旁腺辨認困難，極易誤切、損傷或血供障礙，使其功能受損。

3.2喉返神經損傷的防范措施 喉返神經最易損傷的區(qū)域是從喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處至甲狀軟骨下角喉返神經入喉處，即“甲狀腺危險區(qū)”［3］。再手術時顯露解剖喉返神經常有三條路徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側入路。上極入路是離斷甲狀腺上極后將上極牽向內下方，沿喉部向氣管解剖，在入喉處尋找喉返神經，找到主干后再向下追蹤。適用于該側甲狀腺已經做過部分或大部分切除但上極在首次手術時未予離斷者。通常在上極入路不易損傷喉返神經。下極入路是從甲狀腺下極下方，即喉返神經中下段開始顯露，由于神經的中下段比較游離，如果從這里開始尋找，風險較大且耗時，所以，此處入路適用于上極有較大腫瘤或粘連明顯者，如果上下極粘連均較重，即采用外側入路，分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌之間的筋膜后，顯露食管旁軟組織，在甲狀腺中下極外下方尋找，因此本區(qū)域在首次手術時解剖常較少，上述三處途徑可交替使用。

在殘留甲狀腺組織處理中，如為良性結節(jié)，可不必全程顯露喉返神經，可殘留少許甲狀腺組織或被膜內分離，以減少損傷；如為甲狀腺癌，除非癌腫浸潤，最好全程暴露，但應避免“骨骼化”，對已有一側喉返神經損傷者，再次手術對健側中央區(qū)盡量不要探查，避免可能發(fā)生的氣管切開。探查喉返神經時，用蚊式血管鉗沿神經行走方向平行分離，精細化解剖甲狀腺后被膜。操作輕柔，薄層分離，避免出血，對條索樣組織不要輕易切斷、鉗夾。特別是入喉處更要謹慎。喉返神經多呈白色彎曲狀，直徑1～2mm，表面可見甲狀腺下動脈發(fā)出細小分支，如術野清晰，易與血管鑒別，如滲血較多，則難以辨認。入喉處血管豐富，分離時易出血，盲目鉗夾易損傷喉返神經主干及分支，導致水腫，影響血供。避免使用超聲刀分離喉返神經，≥3mm，以免熱灼傷。Chuang等報道甲狀腺癌再次手術時未應用神經監(jiān)測的喉返神經損傷發(fā)生率為20%，應用組為1.43%［4］。

3.3甲狀旁腺損傷的防范措施 再次手術導致甲狀旁腺功能減退的風險遠比初次手術高，所以必須高度警惕，在解剖面上仔細辨認及保護甲狀旁腺，尤其是在甲狀軟骨下角附近，上極甲狀旁腺相對恒定，力爭要原位保留并保護好血供，不要結扎甲狀腺下動脈的主干，應緊貼甲狀腺的被膜分離結扎其分支，最大限度的保護下旁腺。因下旁腺變異較多，常易誤切，特別是清掃中央區(qū)淋巴結時更易發(fā)生，對發(fā)現誤切的甲狀旁腺，可剪成碎片或顆粒種植于健側胸鎖乳突肌內。納米碳制劑較早應用于腫瘤外科的淋巴轉移示蹤，但近年來作為甲狀旁腺的“負顯影劑”，被應用于鑒別甲狀旁腺。朱精強等報道將納米碳應用于甲狀腺手術中，對避免甲狀腺旁腺損傷取得了較好的效果［5］

盡管甲狀腺再次手術難度較大，喉返神經和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率高，但只要求術前充分評估，正確入路，精細化操作，溝通好患者，能最大程度的減少喉返神經和甲狀旁腺的損傷率。

1 Zakana HM,Ai Awad NA,Ai Kreedes AS,et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery.Oman Med J, 2011,26（1）：34～38.

2 曾世林,黎洪浩,羅定遠,等.甲狀腺癌再次手術的臨床分析.中華內分泌外科雜志,2014,8（4）：275～277,295.

3 王圣應,朱金海,朱正志,等,甲狀腺疾病再次手術中喉返神經的顯露與保護.中華內分泌雜志,2012,6（4）：228～230.

4 Chuang YC, Huang SM.Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during reexploration of the thyroid .World Journal of surg onclo,2013,11：94.

5 朱精強,汪洵理,魏濤,等,納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術中的應用.中國普外基礎與臨床雜志,2013,9（20）：992～994.

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