基層醫(yī)療機構(gòu)開展食管裂孔疝手術(shù)所面臨的機遇及挑戰(zhàn)

吳 建林 葛宏 楊小 平 劉志民

食管裂孔疝是一種較常見的消化系統(tǒng)疾病，在國外發(fā)病率為 4.5% ～ 15% ，國內(nèi)約為 3.3%［1］，可發(fā)生于任何年齡，以 40 ～ 70 歲多見，一般是因腹腔內(nèi)臟經(jīng)膈食管裂孔疝入胸腔所致，并常常合并胃食管反流［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可誘發(fā)食管癌前病變，且癥狀往往隨著年齡增長而增多。手術(shù)治療食管裂孔疝起源于 20 世紀(jì) 50 年代中期，以 Nissen手術(shù)為代表的抗反流手術(shù)在治療嚴(yán)重的食管裂孔疝方面取得了非常理想的療效，90 年代初期腹腔鏡下胃底折疊術(shù)和腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)開始興起，并因其微創(chuàng)優(yōu)勢，顯著提高了患者對手術(shù)的接受度，已逐漸發(fā)展成為國外治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］。20 世紀(jì) 90 年代末期，我國陸續(xù)出現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝的報道，歷經(jīng)十幾年的發(fā)展，目前已逐步形成了幾個特色的治療中心，如新疆自治區(qū)人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、天津南開醫(yī)院等，解放軍第二炮兵總醫(yī)院在汪忠鎬院士帶領(lǐng)下還成立了專門的胃食管反流病中心。淄博市中心醫(yī)院自 2014 年 6 月開展此手術(shù)，目前已完成 4 例，本文即結(jié)合我們開展該手術(shù)初期所遇到的實際問題，對基層醫(yī)療機構(gòu)開展此類手術(shù)所面臨的機遇和挑戰(zhàn)進行綜述。

一、面臨的機遇

1．龐大的患者群體及醫(yī)療需求:雖然食管裂孔疝手術(shù)目前在國內(nèi)開展尚不夠廣泛，但食管裂孔疝本身卻是一類臨床常見病，有研究報道在國內(nèi)人群中的發(fā)病率約為 3.3% ，而因消化道癥狀就診的患者中本病占 5% ～ 20% ，反流性食管炎患者中更有約 60% 合并食管裂孔疝［2，4］，其發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。西方國家尸檢資料發(fā)現(xiàn)在 40 歲以上人群中食管裂孔疝的患病率可達 30%［5］。食管裂孔疝發(fā)病原因除了食管發(fā)育不良的先天因素外，還有肥胖、多次妊娠、慢性便秘及其他引起腹腔壓力長期增高的后天因素，隨著我國人口飲食結(jié)構(gòu)改變以及篩查項目的普及，其實際發(fā)病率有升高趨勢。食管裂孔疝往往合并不同程度的胃液反流，主要表現(xiàn)為胃灼熱、胸骨后疼痛、反食、吞咽痛、吞咽困難等，反流癥狀嚴(yán)重者甚至增加食管癌發(fā)病風(fēng)險，嚴(yán)重影響 患 者 生活質(zhì)量。目前其治療主要依靠口服質(zhì)子泵抑制劑，飲 食 習(xí) 慣 調(diào)節(jié)，心理干預(yù)等［6］，效 果 往往 不 甚 理 想，但 限 于 外 科 治 療 理念的普及及推廣，患者往往無太多的治療手段可選擇。因此從人口的發(fā)病率及目前對該病的治療現(xiàn)狀看，在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)將是對目前食管裂孔疝內(nèi)科治療的有力補充。

2．腹腔鏡技術(shù)在 基 層醫(yī) 院 的 普 及:進入 21 世紀(jì) 以 來，隨 著 腹腔 鏡 器 械 的 發(fā) 展 ，腹 腔 鏡 手 術(shù) 較 開 放 手 術(shù) 視 野 更 清晰、暴露更充分、創(chuàng)傷更微小，已經(jīng)成為外科醫(yī)師的共 識［7］，腹腔鏡設(shè)備已經(jīng)逐步成為我國市縣級醫(yī)院的常規(guī)設(shè)備，越來越多的基層醫(yī)院外科醫(yī)師接受了較為系統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，一些常規(guī)的腹部手術(shù)，如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為基層醫(yī)院的首選手術(shù)方式，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)、腹腔鏡下切口疝修補術(shù)、腹腔鏡下 胃 及結(jié)直腸手術(shù)也已普遍開展［8-9］，所以從我國特別是東部發(fā)達省 份基層醫(yī)院的發(fā)展水平來看，開展腹腔鏡下食管裂孔疝已經(jīng)具備了很充分的技術(shù)條件。淄博市中心醫(yī)院目前已經(jīng) 常 規(guī) 開展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)等四級手術(shù)［10］，在此基礎(chǔ)上我們自 2014 年 6 月始共開展腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù) 4 例，除行食管裂孔疝補片 修 補外，均同時行胃底折疊術(shù)，手術(shù)均取得成 功，平 均手術(shù)時 間 110 min。根據(jù)我們術(shù)中體會，在有其他各類腹腔鏡手術(shù)技術(shù)尤其是腹腔鏡胃手術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中補片固定、胃底折疊是完全可行的。

3．相對成熟的手術(shù) 方 式:食管裂孔 疝 的術(shù) 式 發(fā) 展至 今已經(jīng)歷了數(shù)次改進。1951 年 Allison 首先提出了通過修補食管裂孔治療胃食管反流，建立了抗反流手術(shù)的現(xiàn)代觀念。在此之后，Nissen、Hill等術(shù)式圍繞提高該手術(shù)有效率和降低手術(shù)并發(fā)癥展開了一系列的改進，但始終未在提 高 治愈率，減少并發(fā)癥與降低手術(shù)創(chuàng)傷方面取得平衡，因此孰優(yōu)孰劣并未在 外 科 學(xué) 界 取 得 共 識［11-12］。1991 年 Dallemagne 等［13］和Geage［14］首先報道了腹腔鏡抗胃食管反流手術(shù)，因此項技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和患者容易接受等優(yōu)點 而 得到迅速發(fā)展，一系列的研究結(jié)果也證實了腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)在與開腹手術(shù)取得相同治療效果的同時，顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥，彌補了開腹手術(shù)在視野暴露方面 的 不足，加之補片技術(shù)的發(fā)展，顯著降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，已發(fā) 展 成為國際上食管裂孔疝胃食管反流病外科治療的首選術(shù)式［3］。目前，在我國每年開展的腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)已達千例以上，并呈現(xiàn)出快速增長態(tài)勢。

4．相對明確的手術(shù) 適 應(yīng)證:綜合目 前 國內(nèi) 外 文 獻資 料的報道，以下手術(shù)適 應(yīng) 證基本達成 共 識:(1 )診斷 明 確 的 Ⅱ型 和 Ⅲ型 食 管 裂 孔 疝 ，因 這 二 種 類 型 食 管 裂 孔 疝 易 發(fā) 生 出血、潰瘍和絞窄等致命并發(fā)癥，故不論其臨床癥狀輕重，通常都需手術(shù)修復(fù);(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴嚴(yán)重胃食管反流且長期藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥時;(3)任何類型合并有重度消化性食 管 炎、食 管 狹 窄、出 血、反 復(fù) 發(fā) 作 的 吸 入 性 肺 炎、Barrett食管等［15］;(4)Ⅳ型食管裂孔疝也需外科手術(shù)治療，但是否可行腹腔鏡手術(shù)目前尚無定論。在淄博市中心醫(yī)院完成手術(shù)的 4 例患者中，1 例為Ⅰ型食管裂孔疝伴反流，內(nèi)科治療無效，3 例為Ⅱ型食管裂孔疝。從基層醫(yī)院開展這類手術(shù)初期的病例選擇上來說，還是應(yīng)該從有絕對手術(shù)適應(yīng)證、患者有一定手術(shù)意愿、預(yù)期手術(shù)難度相對簡單、全身一般情況相對良好的患者入手，相對嚴(yán)格的病例選擇是基層醫(yī)院開 展 腹 腔 鏡 下 食 管 裂 孔 疝 手 術(shù) 初 期 手 術(shù) 風(fēng) 險 控 制 的 必 要環(huán)節(jié)。

5．相對內(nèi)科治療的經(jīng)濟性及效果的確定性:胃食管反流是食管裂孔疝常見的合并癥狀，一般來說，對于有反流癥狀的滑動型食管裂孔疝患者，應(yīng)用內(nèi)科保守治療大多數(shù)患者反流癥狀均可以得到不同程度的緩解。特別是近年來隨著H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的問世和不斷改良，藥物治療有了長足的進步。但是由于此類藥物價格昂貴，長期服用有較多的副作用，停藥后易復(fù)發(fā)，因而仍有一大部分患者需外科手術(shù)治療［16］。而外科手術(shù)對于此類患者，治愈率可達91% ～ 100%［17］，其治療效果相對內(nèi)科治療顯然更為切確，從經(jīng)濟學(xué)角度分析，對于此類需要長期服藥的患者來說，手術(shù)治療的一次性花費也較患者長期服用昂貴的藥物更為經(jīng)濟［18］，這一點對于年輕患者更為明顯。

二、面對的挑戰(zhàn)

1．食管裂孔疝外科治療理念的科普工作尚未起步:食管裂孔疝的外科治療本身是一項比較成熟的技術(shù)，該手術(shù)在美國每年的手術(shù)量可達 3 萬例［19］，而我國每年的手術(shù)量約有千余例，普及率是非常低的，究其原因，與患者甚至醫(yī)護人員對該病外科治療的不了解有很大關(guān)系。從患者的角度來講，食管裂孔疝的主要伴隨癥狀胃食管反流往往被認(rèn)為是內(nèi)科疾病，加之對外科手術(shù)的恐懼，大多數(shù)患者很難接受手術(shù)治療;從消化內(nèi)科醫(yī)師角度來說，在面對以胃食管反流就診的患者時，往往注重了對藥物治療效果的觀察，忽視了對同時合并食管裂孔疝的篩查，放射科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師對該病認(rèn)識也有不足，導(dǎo)致了食管裂孔疝檢出率偏低。而消化內(nèi)科醫(yī)師對食管裂孔疝外科手術(shù)了解的不全面，還導(dǎo)致了從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)至外科治療的患者比例很低，即便《2014 年中國胃食管反流病專家 共 識 意 見 》對 外 科 手 術(shù) 治 療 也 持 審 慎 態(tài) 度［6］。由此可見，食管裂孔疝外科治療的宣傳和科普任重道遠。淄博市中心醫(yī)院開展此類手術(shù)以來，以組織多學(xué)科會診、病友聯(lián)誼會等形式進行了一系列的科普活動，限于 手 術(shù) 例 數(shù) 尚少，具體效果還有待進一步評價。但作為基層醫(yī)療團隊，想要將這項手術(shù)做得初具規(guī)模，“邊開展，邊科普，邊宣傳”或許是必經(jīng)之路。

2．手術(shù)具體細節(jié)還有爭議之處:盡管腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢已被外科醫(yī)師普遍 認(rèn) 可，但 對 于 不 伴 反 流 癥 狀 者 術(shù) 中 是 否 應(yīng) 常 規(guī) 做 胃 底 折疊、是做全胃底折疊還是部分折疊都還有不同的觀點［19］，在如何將降低復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的方式如何 選 擇方面，還有待大宗病例及多中心的研究進一步解答。

3．基層醫(yī)院腹腔鏡 技 術(shù)水平參 差 不齊:盡 管腹 腔 鏡 設(shè)備在我國市縣級醫(yī)院已經(jīng)比較普遍，但是基層醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)的水平還是存在明顯的地域差異，從我們開展的經(jīng)驗來看，在沒有經(jīng)過系統(tǒng)的腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)培訓(xùn)的情況下，如果沒有腹腔鏡下胃手術(shù)、腹腔鏡下腹股溝 疝 修補術(shù)(尤其是腹腔鏡 下 經(jīng)腹腔腹膜 前 補片 植 入 術(shù))、腹 腔 鏡 下腹壁疝修補術(shù)手術(shù)基礎(chǔ)的話，在術(shù)野的暴露、補片的固定、胃底折疊的縫合方面還是有相當(dāng)難度的。

4．食管裂孔疝手術(shù) 治 療的理論 體 系有待 完 善:雖 然 十余年來我國在食管裂孔疝的外科治療方面已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗，但與西方國家相比，無論在病例規(guī)模還是研 究 深度方面都還有很大差距。盡管國內(nèi)對于該病外科治療的 熱 點和爭議之處均 進行 了相 關(guān) 研 究［20-21］，但 由 于病 例規(guī) 模 和 手術(shù)普及性方面的限制，往往證據(jù)質(zhì)量不高，到目前 為 止尚未見食管裂孔疝外科治療方面的專家共識或指 南 發(fā)布，因 此，在基層醫(yī)院開展此類手術(shù)時，其參考只能是國外相關(guān)指南或國內(nèi)非多中心研究結(jié)果，以及本單位開展其他各類腹腔鏡手術(shù)所取得的臨床經(jīng)驗。同時，目前國內(nèi)尚缺少腹腔鏡下食管裂孔疝手術(shù)的培訓(xùn)基地，基層外科醫(yī)師往往難以接觸到較為系統(tǒng)的培訓(xùn)項目，這就大大增加了開展此項手術(shù)初期的工作難度，不利于提高手術(shù)的規(guī)范性，治療過程的質(zhì)量控 制 難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

三、總結(jié)

綜上所述，食管裂孔疝是一類臨 床 常見疾病，隨 著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和各學(xué)科醫(yī)師對其認(rèn)識的不斷提高，實際發(fā)病率可能比目前流行病學(xué)調(diào)查所得的數(shù)據(jù)更高，開展此類手術(shù)是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。雖然目前食管裂孔 疝 手術(shù)在我國尚處在起步階段，積累的病例數(shù)還不多，但 其 本身確是一種非常成熟的技術(shù)，值得大力推廣。盡管食管裂孔疝外科治療還缺少中國版的專家共識或診療指南可供參考，但經(jīng)過近十年來腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的普及和發(fā)展，基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)具備開展食管裂孔疝手術(shù)所需的設(shè)備和技術(shù)基礎(chǔ)，應(yīng)在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下逐步開展此類手術(shù)。國內(nèi)龍頭醫(yī)療單位應(yīng)及早成立食管裂孔疝外科治療研究協(xié)作組，根據(jù)病例開展情況，定期以學(xué)術(shù)會議、進 修 班、手 術(shù)觀摩、內(nèi)外科醫(yī)師聯(lián)動等方式進行培訓(xùn)、宣傳，這將極大有利于 食 管裂孔疝外科手術(shù)的推廣和普及，使更多患者受益。

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