腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

胡芳 張玲 王勇

食管裂孔疝是指胃和/或腹腔內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔內(nèi)，國外文獻(xiàn)報道發(fā)病率為4.5% ～15.0%，國內(nèi)報道發(fā)病率為3.3%［1］。食管裂孔逐漸擴(kuò)大，食管韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，易發(fā)生胃液反流，導(dǎo)致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、吞咽困難和反酸并常伴有反流性食管炎，引起胸骨后及背部燒灼感。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)已成為治療食管裂孔疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”，2012 年10 月至2014 年10 月武漢市中心醫(yī)院對8 例腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)，恢復(fù)良好，護(hù)理體會如下。

一、資料與方法

1.一般資料:選取食管裂孔疝患者8 例，男2 例，女6例，年齡36 ～80 歲，平均62 歲。臨床表現(xiàn)為胸骨后痛5 例，胃液反流至口腔4 例，術(shù)前行食管測壓，24 h 食管pH 值監(jiān)測，胃腸X 線鋇餐及胃鏡檢查，排除腫瘤。

2.手術(shù)方法及步驟:全身麻醉，上身抬高的反截石位，頭抬高10 ～30°，術(shù)者站立在患者兩腿之間，臍左上方置10 mm戳孔，作為主操作孔，建立氣腹，氣腹壓力12 ～14 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，使用5 個直徑5 ～10 mm Trocar。超聲刀于胃小彎上部打開小網(wǎng)膜，暴露右側(cè)膈肌腳。切開食管前筋膜，暴露食管左側(cè)。與食管后方游離食管開窗，暴露左側(cè)膈肌腳，保護(hù)迷走神經(jīng)，完整剝離食管后方疝囊。繞過食管，放置1根布帶，向左下和右下牽引，通過鈍性分離和超聲刀游離出2 ～3 cm 易于拉入腹腔的胸腔段和腹段食管。與食管后方縫合膈肌腳，缺損直徑超過5 cm，利用補(bǔ)片加強(qiáng)。修補(bǔ)裂孔疝后根據(jù)術(shù)前食管測壓，24 h 食管PH 測定，采用不同胃底折疊術(shù)，完成后拔除Trocar，關(guān)閉切口。

3.效果:本組8 例，手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間120 ～185 min，出血量30 ～130 ml，術(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)相關(guān)及護(hù)理并發(fā)癥，術(shù)后住院5 ～9 d。8 例患者術(shù)后胃食管管反流癥狀均不同程度緩解，3 例患者術(shù)后吞咽困難，予以流質(zhì)飲食逐步過渡，1 個月后恢復(fù)正常飲食。1 例術(shù)后腹瀉，經(jīng)對癥處理，癥狀消失。術(shù)后隨訪6 個月，1 個月臨床癥狀均完全消失，術(shù)后6 個月行鋇餐造影檢查均未見疝復(fù)發(fā)。

二、護(hù)理

(一)術(shù)前護(hù)理

1.心理護(hù)理:食管裂孔疝患者在經(jīng)受裂孔疝所致的胃液反流等身體痛苦，其癥狀超過2 年以上，經(jīng)內(nèi)科口服藥物治療效果不明顯，常常在精神上也感到緊張失措，引起失眠，飲食不佳，從而導(dǎo)致機(jī)體功能進(jìn)一步紊亂。因此，對這類患者在圍手術(shù)期實施系統(tǒng)、有效的心理護(hù)理非常重要。根據(jù)個體差異，結(jié)合臨床心理學(xué)醫(yī)師評估，給予心理疏導(dǎo)，術(shù)前可予以一段時間抗抑郁治療。

2.術(shù)前完善檢查:(1)食管反流監(jiān)測是GERD 有效檢查方法，未使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors PPI)可使用單純的pH 值監(jiān)測，正在使用PPI 則需加阻抗監(jiān)測以檢測非酸反流［2］。(2)對有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，胃鏡檢查正常者不推薦行常規(guī)食管活檢。食管鋇劑造影不推薦為GERD 診斷方法。(3)食管運動功能測壓:了解食管動力狀態(tài)，用于術(shù)前評估，食管運動障礙和食管下括約肌壓力是決定手術(shù)方式的重要參考依據(jù)。(4)食管24 h pH 值監(jiān)測:幫助增加食管酸暴露存在滑動型裂孔疝患者并從抗反流手術(shù)中獲益，是滑動型裂孔疝患者必要的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.心肺功能鍛煉:食管裂孔疝嚴(yán)重影響睡眠和進(jìn)食，甚者可引起出血、反流性食管狹窄、疝囊嵌頓，當(dāng)疝囊較大時可壓迫心肺，引起呼吸循環(huán)障礙。因此術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心肺功能鍛煉，如根據(jù)體力指導(dǎo)爬樓梯、吹氣球、吹水泡。

4.營養(yǎng)支持:術(shù)前應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，控制患者體重，避免酒精、咖啡、茶葉等飲料的刺激。

5.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:術(shù)前嚴(yán)格清潔皮膚，尤其注意臍部的清潔消毒，留置胃管以減少術(shù)后腹脹的發(fā)生。

(二)術(shù)后護(hù)理

1.病情觀察:術(shù)后密切監(jiān)測生命體征的變化，病情穩(wěn)定6 h 給予半臥位。術(shù)后24 ～48 h 易發(fā)生出血，每小時監(jiān)測心率、呼吸、血壓，早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血，休克等并發(fā)癥。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、脈搏細(xì)速，血壓下降，則要配合醫(yī)師進(jìn)行搶救工作。

2.引流管的護(hù)理:運用高舉平臺法妥善固定胃管和尿管，保持通暢，防止非計劃性脫管。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量。評估腹部情況，腸鳴音與肛門排氣恢復(fù)，無腹痛，腹脹、惡心、嘔吐可考慮拔除胃管。

3.飲食指導(dǎo):術(shù)后腸功能恢復(fù)，拔除胃管后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流質(zhì)、普食。少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免生、冷、硬食物。防止快速大量進(jìn)食，食物積存在食管造成嘔吐，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

(三)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1.吞咽困難:術(shù)后早期吞咽困難最為常見，發(fā)生率約17%［3］，是因局部水腫引起食管裂孔過緊所致，通常術(shù)后4 ～8 周可以緩解，吞咽困難是抗反流手術(shù)后最難處理的并發(fā)癥。根據(jù)術(shù)前胃底食管測壓，24 h 食管pH 監(jiān)測水平?jīng)Q定胃底折疊手術(shù)方案。

2.腹脹:腹脹是腹腔鏡胃底折疊術(shù)術(shù)后常見的不適，術(shù)后1 d 病情允許要早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。術(shù)后保持大便通暢。

3.下肢深靜脈血栓:術(shù)后囑患者做足部的背屈運動，預(yù)防性使用肢體氣壓治療儀，囑患者早期下床活動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓或肺栓塞的發(fā)生，本組無下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

(四)健康教育:

指導(dǎo)患者在生活方式上進(jìn)行調(diào)整，合理飲食、控制體質(zhì)量、避免衣著過緊和使用過硬的腰帶、不抬舉重物等，指導(dǎo)患者進(jìn)食后最好直立或取半臥位。避免用降低食管下括約肌壓力的藥物。定期隨訪。注意有無食管反流，評估食管裂孔疝抗反流手術(shù)療效。

1 吳凱鍇，楊福全.食管裂孔疝診治進(jìn)展［J］.中國實用外科雜志，2012，32(6):496-498.

2 鄒多武.2014 年中國胃食管反流病專家共識意見解讀［J/CD］.中華胃食管反流病電子雜志，2015，2(.1):4-5.

3 張成，克力木.腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝現(xiàn)狀與爭議［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5(2):50-52.