高齡阿爾茨海默癥患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

蔡曉云　陸雙雙　李娟　陳小云

高齡阿爾茨海默癥患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

蔡曉云陸雙雙李娟陳小云

由于阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）患者的認(rèn)知和行為障礙，骨折是其最常見的并發(fā)癥，而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法之一。其優(yōu)點(diǎn)在于讓患者早日下床活動(dòng)，解決髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限等功能障礙。由于高齡AD患者對(duì)手術(shù)的耐受性、認(rèn)知能力、配合能力減弱，給圍手術(shù)期的護(hù)理帶來較多困難。為了給患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，故高齡AD患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)顯得尤為重要。2012年2月至2014年6月，本院收治12例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的AD高齡患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組12例AD患者中，男8例，女4例；年齡70～82歲，平均75歲。入院后護(hù)士即根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表（CDR）對(duì)患者的癡呆程度進(jìn)行分級(jí)：輕度癡呆8例，中度癡呆3例，重度癡呆1例。12例均在椎管內(nèi)麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中本組高齡AD患者有3例合并糖尿病，7例合并高血壓，1例兼有糖尿病和高血壓。

2　結(jié)果

12例患者均痊愈出院，平均住院11d。住院期間無1例發(fā)生切口、肺部、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓形成，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)，患者及家屬的滿意度為100%。

3　護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 （1）病情觀察：全面評(píng)估，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化，注意患者骨折部位疼痛及患肢腫脹情況。及時(shí)向家屬詢問患者的既往史、現(xiàn)病史、過敏史等。由于患者的認(rèn)知能力不同程度受損，與患者溝通時(shí)，多使用非語言溝通的手段［1］，如表情、手勢(shì)、身體語言等。入院后積極治療基礎(chǔ)疾病。既往服用阿司匹林和利血平等藥物者為防止術(shù)中凝血功能異常應(yīng)停藥＞1周?；颊咝g(shù)前血壓、血糖均控制在正常范圍，糾正貧血。（2）一般護(hù)理：保持病室安靜、光線適中，培養(yǎng)指導(dǎo)并幫助患者按規(guī)定的作息時(shí)間休息。給家屬做好飲食教育，兼有糖尿病的患者按糖尿病飲食護(hù)理。本組2例患者進(jìn)食量較少，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診后根據(jù)病情分別給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)中度AD患者進(jìn)行定時(shí)床上大小便訓(xùn)練，本組中1例重度AD患者大小便失禁，予以墊成人紙尿褲及假性導(dǎo)尿護(hù)理。告知家屬定時(shí)檢查紙尿褲，發(fā)現(xiàn)潮濕和大便及時(shí)清洗，保持臀部皮膚干燥清潔，預(yù)防壓瘡。12例患者床邊均建立定時(shí)翻身卡，告知家屬并協(xié)助患者定時(shí)翻身，骶尾部均予以減壓敷貼保護(hù)，使用氣墊床。加強(qiáng)翻身拍背、鼓勵(lì)咳嗽排痰，預(yù)防壓瘡、肺部感染的發(fā)生。（3）吞咽障礙的護(hù)理：AD患者大多數(shù)伴有吞咽障礙，其吞咽障礙的程度與意識(shí)損害程度呈正相關(guān)。認(rèn)知功能越差，其吞咽障礙的發(fā)生越多，因而營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕［2］。協(xié)助患者進(jìn)食時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)食的體位、食物在口中的位置，調(diào)整進(jìn)食量并控制進(jìn)食速度，進(jìn)食后不宜立即平臥。協(xié)助服藥時(shí)，應(yīng)避免患者漏服、少服、用藥過量，必須由護(hù)士按次送藥并監(jiān)督及幫助患者服下?；颊哂盟幒笞o(hù)士應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者家屬掌握幫助患者服藥的技巧，注射胰島素及進(jìn)食時(shí)間、低血糖臨床表現(xiàn)的觀察等。（4）功能鍛煉指導(dǎo)：入院后即行早期功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)模擬術(shù)后的功能鍛煉程序。髖關(guān)節(jié)術(shù)前康復(fù)鍛煉，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)肌力、肌耐力的訓(xùn)練，入院當(dāng)天開始患肢踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮練習(xí)，健肢進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，2～3次/d，20～30min/次，以不疲勞為度。如患者不能配合，可指導(dǎo)其家屬共同幫助患者每日進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。AD病程雖不可逆，但應(yīng)根據(jù)病情盡量讓患者做力所能及的事情，以減緩其精神衰退和自理能力的衰退。本科自制發(fā)放功能鍛煉小冊(cè)子方便家屬參照，以便家屬在術(shù)后康復(fù)鍛煉中起到協(xié)助作用，并為院外功能鍛煉康復(fù)做好準(zhǔn)備。（5）安全護(hù)理：病室物品簡(jiǎn)單固定，病室內(nèi)不擺放水果刀、針等危險(xiǎn)器具，地面平坦無障礙物。床邊給予以護(hù)欄保護(hù)防止墜床等引起外傷；預(yù)防感冒和感染，做好皮膚及口腔護(hù)理。患者躁動(dòng)時(shí)予以約束帶約束，防止沖動(dòng)行為傷人及自傷。

3.2術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察：由于手術(shù)過程中有不同程度的出血［3］，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生密切觀察患者生命體征、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)值、精神狀態(tài)、傷口及傷口引流管等情況，并給予持續(xù)低流量吸氧2L/min。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)，配合醫(yī)生積極查找原因。（2）疼痛護(hù)理：癡呆與皮質(zhì)細(xì)胞的破壞和神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏有關(guān)，而這些因素與痛覺反應(yīng)和傳導(dǎo)無關(guān)，特別是調(diào)節(jié)疼痛的皮質(zhì)感覺區(qū)并不受癡呆病理變化的影響［4］。疼痛被視為第五大生命體征，但AD患者由于認(rèn)知障礙，語言障礙，一般疼痛評(píng)估量表無法評(píng)估。研究表明AD患者的疼痛程度通常通過患者主訴、照顧者觀察、疼痛行為等級(jí)量表來評(píng)估［5］。本科采用中文版老年癡呆癥疼痛評(píng)估（C-PAINAD）量表對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。C-PAINAD 量表具有不依賴患者的自我報(bào)告、簡(jiǎn)單易用、方便快捷，并且不會(huì)額外增添醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，主要評(píng)估患者的呼吸、負(fù)面的聲音表達(dá)、面部表情、身體語言、可安撫程度5個(gè)方面。輕度疼痛：0～3 分，中度疼痛：4～7，重度疼痛≥8分。12例患者術(shù)后均使用無線鎮(zhèn)痛泵（NS80ml，曲馬多注射劑10mg，昂丹司瓊注射劑4ml以2ml/h持續(xù)靜脈給藥）。通過觀察患者術(shù)后疼痛評(píng)分均＜3分。（3）飲食的護(hù)理：AD患者由于吞咽障礙容易誤吸，要有選擇的對(duì)照料者進(jìn)行教育，如患者進(jìn)食的體位，一次進(jìn)食的量、喂食速度等，喂食時(shí)需要觀察AD患者的不適或異常癥狀，在進(jìn)食后30min內(nèi)不做口腔檢查、口腔護(hù)理等刺激性操作。一般給予患者高蛋白、高維生素、高鈣低鹽、適當(dāng)脂肪的易消化飲食。由于患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生便秘，在合理控制好血糖的情況下每日應(yīng)適量攝入含糖量低的新鮮蔬果。（4）深靜脈血栓的預(yù)防：外科手術(shù)、創(chuàng)傷、神經(jīng)病變引起的麻痹性癡呆都是引起深靜脈血栓獨(dú)立而重要的因素［6］。本組皆是行外科手術(shù)的AD患者，由于其反應(yīng)遲鈍，語言表達(dá)障礙，主觀癥狀表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)較晚，故護(hù)士術(shù)后應(yīng)密切觀察肢體有無腫脹、引流管是否通暢。發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生及時(shí)處理。（5）傷口及傷口引流管的護(hù)理：術(shù)后密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況、患肢腫脹情況、傷口敷料包扎松緊度等，及時(shí)向患者及其家屬解釋放置引流管的目的是為了引出假體與皮下組織間的瘀血，從而促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防感染。術(shù)后應(yīng)妥善固定于傷口以下30cm，保持引流通暢，防止引流管扭曲折疊，翻身時(shí)注意防牽拉脫落等，一般術(shù)后24～72h引流量＜50ml時(shí)拔除引流管。躁動(dòng)的AD患者應(yīng)對(duì)肢體進(jìn)行有效約束，防止其術(shù)后認(rèn)知障礙而抓脫傷口敷料、自行拔管、跌倒墜床等不良護(hù)理事件發(fā)生。（6）預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位：髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］，也是導(dǎo)致翻修的最主要原因之一。有兩個(gè)位置是引起脫位的最危險(xiǎn)位置：①髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋引起后脫位。②髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收和外旋引起前脫位。告知家屬翻身時(shí)患肢必須保持外展中立位，在兩腿之間放一梯形墊，保持患肢30°外展位，穿防外旋鞋，并予以示范。

3.3出院指導(dǎo) 出院前應(yīng)向患者家屬詳細(xì)介紹出院后的有關(guān)注意事項(xiàng)，告知復(fù)診時(shí)間、復(fù)診所需的資料及日常生活、飲食、鍛煉中的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)其幫助患者循序漸進(jìn)地堅(jiān)持正確的功能鍛煉。進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)避免做劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免做屈髖≥90°的動(dòng)作；出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期到醫(yī)院復(fù)查，以了解關(guān)節(jié)假體的位置及穩(wěn)定性是否良好。定時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、內(nèi)臟功能情況，如感覺不適或者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛或活動(dòng)不便以及關(guān)節(jié)意外情況受傷，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。同時(shí)指導(dǎo)家居安全方面的健康宣教（防誤吸、防誤服藥、防跌倒、防墜床、防走失、防燙傷、預(yù)防自傷或傷人）。

1 刁玲玲，任興珍.老年癡呆癥患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（8）：55～56.

2 尚克中，程英升.吞咽障礙患者的吸入與吸入性肺炎.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7（11）：17～22.

3 宋遠(yuǎn)征，趙建寧，郭亭，等. 快速康復(fù)外科在高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志，2012，23（14）：1253～1256.

4 劉瑛，趙偉，劉志虹.癡呆患者的疼痛處置.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（3）：227～229

5 Leong I Y O，Chong M S，Gibson S J. The use of a self-reported pain measure，a nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia： a validation study. Age and Ageing，2006，35（3）： 252～256.

6 Heit J A，Silverstein M D，Mohr D N，et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism： a population-based case-control study. Archives of internal medicine，2000，160（6）： 809～815.

7 Biedermann R，Tonin A，Krismer M，et al. Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty： the effect of the acetabular component. Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，2005，87（6）： 762～769.

210003 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院