腸造口回納術(shù)的方法及并發(fā)癥的預(yù)防

陳自強(qiáng)　唐堅(jiān)★

腸造口回納術(shù)的方法及并發(fā)癥的預(yù)防

陳自強(qiáng)唐堅(jiān)★

目的 探討改進(jìn)腸造口回納術(shù)的方法及并發(fā)癥的預(yù)防。方法 回顧性分析20例腸造口回納術(shù)患者的臨床資料，并總結(jié)其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)果 16例患者手術(shù)時(shí)間45～85min，平均62.8min，術(shù)后均恢復(fù)順利，未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4例造口與遠(yuǎn)端關(guān)閉腸斷端相距較遠(yuǎn)的患者，手術(shù)時(shí)間170～260min，平均202min。結(jié)論 做腸造口時(shí)要考慮到患者需做回納手術(shù)的可能性，務(wù)必將造口腸管緊密固定于遠(yuǎn)側(cè)腸管。如此才可有效縮短回納手術(shù)時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腸造口 回納術(shù) 臨床體會(huì)

腸造口會(huì)給患者帶來(lái)較多心理、生理及生活上的問(wèn)題，亦會(huì)有不少并發(fā)癥［1］。但越來(lái)越多的患者需要做腸造口，預(yù)防性造口可明顯降低吻合口瘺發(fā)生的觀點(diǎn)被普遍接受［2，3］。作者回顧分析2008年2月至2013年2月本院20例腸造口回納術(shù)的病例資料，發(fā)現(xiàn)因初次手術(shù)腸造口時(shí)未注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題而致回納手術(shù)變得十分艱難，甚至導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 20例患者中男12例，女8例；年齡31～78歲，平均46.6歲。初次手術(shù)造口目的與造口部位：（1）小腸造口：6例，其中腸扭轉(zhuǎn)腸壞死腸切除1例；腸系膜動(dòng)脈或靜脈血栓腸壞死腸切除3例；粘連性腸梗阻腸壞死腸穿孔、彌漫性腹膜炎腸切除1例；非阻塞性腸系膜缺血腸壞死近全結(jié)腸切除1例。此6例中有5例采用小腸兩斷端靠在一起雙腔造瘺，造口目的是為了保留更多腸管，便于觀察腸管血運(yùn)情況，亦利于術(shù)后將近端腸內(nèi)容轉(zhuǎn)流入遠(yuǎn)端腸內(nèi)，同時(shí)避免Ⅰ期腸吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。另1例回腸單腔左下腹造口系近全結(jié)腸切除后，便于乙狀結(jié)腸殘端縫閉后固定于造口左下腹的回腸末端處。（2）橫結(jié)腸襻式雙腔造口：8例，均為梗阻性直腸癌切除后Ⅰ期吻合預(yù)防性造口。（3）結(jié)腸單腔造口：6例，其中梗阻性乙、直腸癌切除Hartmann術(shù)3例；橫結(jié)腸缺血壞死切除后降結(jié)腸殘端關(guān)閉，升結(jié)腸右側(cè)腹壁造口1例；梗阻性降結(jié)腸癌2例（其中1例穿孔），切除后乙狀結(jié)腸殘端關(guān)閉，橫結(jié)腸單腔造口。

1.2手術(shù)情況 20例患者在初次手術(shù)腸造口后3～26個(gè)月，平均14.8個(gè)月，行回納手術(shù)。結(jié)腸造口者術(shù)前均口服便塞停與電解質(zhì)及抗菌素作腸道準(zhǔn)備，雙腔造口遠(yuǎn)端術(shù)前經(jīng)造口行稀碘伏灌洗。結(jié)腸單腔造口的患者術(shù)前經(jīng)肛門稀碘伏清潔灌腸1次。

2　結(jié)果

14例雙腔造口者，切除造口周圍包括皮膚在內(nèi)的少量組織，對(duì)造口腸管稍作游離，經(jīng)修整后用絲線間斷或可吸收線連續(xù)單層端端腸吻合，吻合口附近放皮管引流。2例單腔造口者由于遠(yuǎn)端封閉的腸殘端與造口腸管固定在一起，操作方法與雙腔造口回納一樣簡(jiǎn)單，以上16例手術(shù)時(shí)間45～85min，平均62.8min，術(shù)后均恢復(fù)順利，未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3例Hartmann術(shù)者，回納手術(shù)中需游離結(jié)腸脾曲，游離出粘連于盆腔的小腸時(shí)顯露較差，且后腹膜在初次手術(shù)時(shí)均有過(guò)分離，使解剖層次不清楚，操作困難，有1例在分離過(guò)程中損傷左側(cè)輸尿管，經(jīng)修補(bǔ)后置入J形管。在分離出盆腔小腸后尋找已回縮盆底的直腸殘端亦較困難，后經(jīng)肛門插入氣囊導(dǎo)尿管注入生理鹽水或經(jīng)肛門插入卵圓鉗后才找到盆底部的直腸，最后使用吻合器行結(jié)、直腸端側(cè)吻合，其中1例并發(fā)術(shù)后吻合口瘺，經(jīng)保守治療治愈。另有1例橫結(jié)腸切除后升結(jié)腸造口于右側(cè)腹壁與降結(jié)腸殘端相隔甚遠(yuǎn)，回納手術(shù)歷時(shí)260min，術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻，因反復(fù)發(fā)作于回納術(shù)后16個(gè)月行腸排列術(shù)，排列術(shù)后并發(fā)腸瘺又經(jīng)再次手術(shù)，隨訪時(shí)雖無(wú)明顯的腸梗阻發(fā)作，但仍遺留腹部癥狀。上述4例造口與遠(yuǎn)端關(guān)閉腸斷端相距較遠(yuǎn)的患者，手術(shù)時(shí)間170～260min，平均202min。

3　討論

無(wú)法切除的梗阻性乙狀直腸癌常需作永久性腸造口術(shù)［4］，屬一類手術(shù)，可由低年資的住院醫(yī)師操作。而目前臨床上更多的是Mile手術(shù)或腫瘤切除后暫時(shí)性或預(yù)防性的腸造口［5］，均由高年資的醫(yī)師操作，腸造口僅是整個(gè)手術(shù)中的一小部分。回顧本組20例造口回納手術(shù)情況，操作者均為高年資醫(yī)師，作者認(rèn)為對(duì)初次手術(shù)造口的有些操作值得探討。腸系膜內(nèi)穿過(guò)一根玻璃棒的經(jīng)典襻式雙腔造口最簡(jiǎn)單方便，缺點(diǎn)是腸管仍有部分連續(xù)，術(shù)后會(huì)有腸內(nèi)容轉(zhuǎn)流入遠(yuǎn)端腸管，但回納手術(shù)時(shí)不需廣泛游離造口腸管，操作簡(jiǎn)單。不連續(xù)的兩個(gè)腸管斷端合在一起的雙腔造口消除了襻式造口腸管的連續(xù)性，腸內(nèi)容徹底轉(zhuǎn)流，回納手術(shù)與襻式雙腔造口一樣容易。本組存在的最大問(wèn)題是單腔造口6例中有4例造口處與關(guān)閉的遠(yuǎn)側(cè)殘端存在一定的距離，尤其橫結(jié)腸切除的患者，造口與遠(yuǎn)側(cè)殘端相隔整個(gè)腹膜，使原本極為簡(jiǎn)單的回納手術(shù)變得異常艱難，且因此并發(fā)嚴(yán)重的腹腔粘連，又經(jīng)歷了二次手術(shù)與腸瘺的并發(fā)癥。如初次手術(shù)中將升結(jié)腸斷端多花幾分鐘時(shí)間游離后造口于左側(cè)腹壁，與降結(jié)腸固定在一起，則回納手術(shù)即不會(huì)如此復(fù)雜。同樣3例Hartmann手術(shù)，初次手術(shù)時(shí)留下腹膜返折上方5～12cm的直腸殘端，因未拉直固定在側(cè)腹壁上，縮回至盆底，使回納手術(shù)中無(wú)法找到直腸殘端；因此作者認(rèn)為若直腸殘端太短不夠固定至造口附近，應(yīng)做Ⅰ期吻合，加做橫結(jié)腸或回腸末端造口預(yù)防吻合口瘺，橫結(jié)腸與回腸雙腔造口回納比較，Hartmann術(shù)后的造口回納要更簡(jiǎn)單。因此，作者強(qiáng)調(diào)在做腸造口時(shí)一定要考慮到患者隨后需要做回納手術(shù)的可能性，務(wù)必將造口腸管緊密固定于遠(yuǎn)側(cè)腸管。這樣才可有效縮短回納手術(shù)時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 孫軼，楊紅杰，盧永剛，等.結(jié)腸襻式和回腸襻式造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析.中華消化外科雜志，2011，10（6）：403～443.

2 Tan WS，Tang CL，Shi L，et al.Meta-analysis of defunctioning stomas in law anterior resection of rectal cancer.Br J Sury，2009，96（5）：462～472.

3 Ulrich AB，sEILER C，Rahbari N，et al.Diverting stoma after low anterior resection： more arguments in favor.Dis Colon Rectum，2009，52（3）：412～418.

4 Matthiessen P， Hallb-fikO， Rutegflrd J， et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection oftherectumfor cancer：a randomized muhieenter trial.Ann Surg， 2007，246（2）： 207～214.

5 藺錫侯.重視結(jié)腸損傷.中國(guó)普通外科雜，2002，11，705～707.

314000 嘉興學(xué)院附屬嘉興市第一醫(yī)院腫瘤外科