卒中中心的組織化管理

韓 泉，張旭婷，樓 敏

卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點，嚴重影響人民群眾的身體健康和生命安全。世界衛(wèi)生組織近期公布的全球最大的心血管病10年協(xié)作研究（全球莫尼卡方案）結(jié)果顯示，中國卒中發(fā)病率為250/10萬，位居世界第二[1]。2008年我國第3次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，卒中已經(jīng)上升為中國國民的首要死亡原因[2]。專家預(yù)計，至2020年，中國每年死于卒中的人數(shù)將增長3倍[3]。目前，我國幸存的卒中患者約為700萬，其中2/3存在永久殘疾[4]。由此可見，在我國，卒中成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，當引起政府及全社會的高度關(guān)注。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，組織化的卒中管理可使得各種類型的卒中患者獲益，并顯著提高患者的生存率和獨立生活能力[5]。

組織化管理體現(xiàn)在卒中預(yù)防診治的多個環(huán)節(jié)，包括院前急救、院內(nèi)診治、二級預(yù)防及多學(xué)科評估等。

1 院前急救的組織化管理

院前急救系統(tǒng)對患者的處理是急性卒中生存鏈的第一個環(huán)節(jié)。研究表明，密集有度的卒中癥狀和體征的公眾教育有助于卒中的識別[6]。開展社會宣教，提高公眾對急性卒中癥狀的認識，可充分發(fā)揮急救系統(tǒng)的活力，使更多患者更及時地獲得正確、有效的卒中治療。無論是5個S（突然無力、突然言語困難、突然視力缺損、突然頭暈和突然嚴重頭痛），還是FAST［面部（face）、肢體（arm）、言語（speech）、時間（time）］皆有助于提高公眾對卒中的判識，樹立卒中急救治療的意識，及時撥打急救電話。加利福尼亞急性卒中登記研究（California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）報道[7]，如果患者在發(fā)病后盡快到院，發(fā)病3 h內(nèi)靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）的比例將從4.3%增加到28.6%。卒中的大眾教育可以促進患者早期識別并盡早到院，提高急性卒中患者的醫(yī)療干預(yù)率，改善患者預(yù)后。

組織化管理將有助于完善院前急救體系。資料顯示，急性卒中患者能夠積極呼叫急救車的僅27.2%，但6 h內(nèi)能夠到達醫(yī)院的患者中卻有79.9%使用了急救車[8]。轉(zhuǎn)運中使用急救系統(tǒng)可以顯著縮短至首次影像的時間，增加靜脈rt-PA的使用率[9-10]。急救人員在人員派遣、患者識別、評估、分流和轉(zhuǎn)運過程中所做出的每一個決定都可能會改變患者的治療方案，影響其臨床結(jié)局。因此，定期對急救派遣人員進行教育培訓(xùn)顯得尤為重要，這將有助于急救人員快速、敏感地識別出卒中相關(guān)的癥狀、體征，提高其評估生命體征、神經(jīng)功能的能力[11]。為了持續(xù)改進急救團隊的院前急救質(zhì)量，需要對派遣、準備、出動、抵達等各個環(huán)節(jié)制訂明確的時間節(jié)點，并進行監(jiān)測、回顧和改善，不斷制訂和改進院前干預(yù)目標，以提高院前急救系統(tǒng)的工作效率。

院前急救系統(tǒng)的組織化管理內(nèi)容還應(yīng)當包括明確卒中急救的優(yōu)先權(quán)，確定轉(zhuǎn)運流程，以便急救時根據(jù)流程結(jié)合患者的生命體征、發(fā)病時間，以及附近卒中中心的分布情況，合理選擇轉(zhuǎn)運醫(yī)院；及時進行院前通知，提前預(yù)警，以提高接診機構(gòu)的應(yīng)對能力。此外，在不延誤轉(zhuǎn)運的前提下，盡力改善患者整體生理狀態(tài)，如維持正常血氧飽和度，控制血壓、血糖和體溫，開通靜脈通路，采血等，同時注意詢問重點病史、用藥史，必要時留取家人的聯(lián)系電話[12]。

以上組織化管理策略，有助于提高急性卒中患者的干預(yù)率，縮短患者發(fā)病-治療的時間，提高時間依賴的rt-PA應(yīng)用比例，改善患者的臨床結(jié)局。

2 院內(nèi)診治的組織化管理

組織化管理的卒中中心能顯著降低卒中患者的死亡率和致殘率[12]。院內(nèi)超急性期卒中治療的關(guān)鍵在于，創(chuàng)建有急性卒中小組參與的、急診至病房迅速轉(zhuǎn)運的組織化流程。

急診人員盡可能快地對患者進行評估分流，可使患者更早獲得?？普兆o，改善卒中預(yù)后[13]。在急診接受非卒中?？浦委煹臅r間越長，住院患者的不良預(yù)后及死亡率越高[14]；而早期（2 d內(nèi)）進入卒中中心接受治療的患者，其發(fā)生并發(fā)癥的風險較低[15]。從急診到病房轉(zhuǎn)運過程中任何不必要的耽擱都可能會對患者（特別是那些病情較重的患者）的治療效果帶來不利影響，為此，對急性卒中患者盡早評估、盡快分流和及時轉(zhuǎn)運，具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)適當強化訓(xùn)練的護士可快速、準確和安全地識別急性卒中患者；利用急診護士提供的24小時全天候護理服務(wù)，可以輔助完善轉(zhuǎn)運流程，提前通知病房可能到來的卒中患者，保證患者順利進入卒中單元，盡早接受專業(yè)治療[16]。

盡管急診醫(yī)護人員對識別卒中有較高的敏感性和正確預(yù)測能力，但靜脈溶栓治療的轉(zhuǎn)運效率仍較低[11]。因此，在識別急性卒中事件后，盡早咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)師或啟動卒中小組顯得尤為重要。對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，從急診就診到開始給予藥物溶栓的目標時間應(yīng)當＜60 min［其中到達急診至開始計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查的時間≤25 min］，治療每減少延遲15 min，可以獲得1個月額外的無傷殘壽命[17]。

而急性期卒中治療的組織化管理措施主要為開設(shè)專門的卒中治療病房，成立多學(xué)科協(xié)作團隊[18]。專門的卒中治療病房由富有卒中治療和護理經(jīng)驗的醫(yī)生和護士，以及持續(xù)性監(jiān)護儀器和檢查設(shè)備構(gòu)成，可為患者提供急救、診斷、rt-PA用藥、生命體征監(jiān)護等規(guī)范處理，同時也能更好地把握外科處理的指征[8]。較普通病房而言，在專門的卒中病房接受治療的患者，其死亡風險降低了近20%，重度殘疾的風險降低了近5%[19]。專門的卒中病房在入院72 h內(nèi)對發(fā)熱、高血糖和吞咽功能障礙進行?？浦委煟梢越档徒?6%的死亡率和殘疾率[20]。此外，卒中病房可進行循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)的卒中照護、完善的臨床路徑和護理流程，對患者臨床結(jié)局的改善起到了重要作用[21]；而其所采用的諸如洼田飲水試驗、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[22]等一致性較高的評估手段，有助于判斷功能障礙，早期識別病情變化，輔助病程管理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間等[23]。

多學(xué)科協(xié)作團隊應(yīng)包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心臟科、放射科、重癥監(jiān)護、康復(fù)科、營養(yǎng)科及藥劑科等醫(yī)師，可為患者及時提供專業(yè)而綜合的治療[8]。嚴重卒中患者可能需要有效的血管內(nèi)治療、監(jiān)護和外科處理，學(xué)科之間的相互配合能降低致殘率和致死率。近期發(fā)表的4項血管內(nèi)治療研究，包括血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗[24]（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、最小化CT血管再通時間[25]（Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗、動脈內(nèi)治療延長急性神經(jīng)功能缺損溶栓時間[26]（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）和SolitaireTM血管內(nèi)機械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療[27]（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME），提示大血管閉塞的急性卒中患者受益于靜脈溶栓的可能性更小，而通過血管內(nèi)治療恢復(fù)灌注更能改善結(jié)局，由此也對卒中的多學(xué)科合作提出了要求。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域化卒中中心動脈介入團隊的24小時/7天全天候應(yīng)診，可使動脈內(nèi)治療比例提高60%。此外，嚴重的卒中患者也需要多科聯(lián)合診治，如直徑＞3 cm且伴有神經(jīng)功能惡化或腦干受壓或腦水腫的小腦出血患者要進行的減壓手術(shù)；大腦半球大面積梗死者需要偏側(cè)顱骨切除術(shù)，這些都需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及麻醉科室等的團隊合作[27-29]。

康復(fù)師的早期介入有助于實現(xiàn)卒中患者早運動、早復(fù)健的治療原則。通常應(yīng)在入院24～48 h完成初期評定，制訂全面?zhèn)€體化的康復(fù)計劃，并在2周內(nèi)逐步完成全面的功能障礙評估[30]，同時為患者提供早期出院支持和轉(zhuǎn)院計劃，以便形成對患者的連續(xù)性診治。較傳統(tǒng)康復(fù)治療而言，多學(xué)科協(xié)作制訂的個體化康復(fù)治療可顯著改善存在吞咽障礙患者的吞咽功能，也能降低急性期并發(fā)癥發(fā)生的風險，減少死亡和殘疾發(fā)生的比例[31]。

3 二級預(yù)防的組織化管理

卒中患者10年內(nèi)的累計復(fù)發(fā)率在43%，高復(fù)發(fā)率的特點決定了卒中治療中二級預(yù)防的重要地位，合理完善的二級預(yù)防策略可將首次短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）/卒中發(fā)作后的平均年卒中風險降至3%～4%[32]。缺血性卒中的二級預(yù)防包括了生活方式改善、抗血小板治療及在高血壓、心房顫動、動脈狹窄和高脂血癥等治療領(lǐng)域的諸多有效干預(yù)措施。這些措施可降低80%的累積相對再發(fā)風險[33]。

二級預(yù)防的組織化管理包括明確發(fā)病機制，控制危險因素，監(jiān)督定期用藥，開設(shè)卒中門診。卒中單元內(nèi)確定卒中發(fā)病機制是后續(xù)二級預(yù)防的必要前提。研究結(jié)果顯示，未完善影像學(xué)檢查的卒中患者6個月內(nèi)的死亡和嚴重致殘風險增加近40%[19]。對患者血壓、血脂、血糖等相關(guān)的生化檢查，對心臟、顱內(nèi)外大血管的超聲和影像學(xué)檢查，以及針對特殊病因的免疫學(xué)和影像學(xué)檢查，對改善患者臨床結(jié)局有重要意義，有助于明確患者此次卒中的病因，并可以此為依據(jù)制訂相關(guān)二級預(yù)防策略。

盡管臨床試驗證實了強化藥物治療方案的重要性，但在臨床實踐中，藥物治療的依從性很差，尤其是長期的依從性更差。近來一項由10家醫(yī)院參加的多中心研究發(fā)現(xiàn)，在2011年1月～2012年2月期間，1300例卒中患者中，降壓治療、抗血小板藥和降脂藥物的使用率僅為56.3%、48.9%和19.6%。依從性較好的患者預(yù)后更好。在心房顫動患者的二級預(yù)防中，長期較好的依從性是減少卒中再發(fā)的關(guān)鍵性步驟[34]。

開設(shè)卒中預(yù)防門診有利于對患者進行長期隨訪，評定康復(fù)效果，預(yù)防病情惡化并優(yōu)化功能恢復(fù)?；颊叨ㄆ诘阶渲蓄A(yù)防門診就診進行二級預(yù)防，可將死亡風險降低25%[35]。卒中后3個月的改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分已成為評價缺血性卒中恢復(fù)情況的公認標準，有重要的隨訪意義[36]。對于在卒中中心接受靜脈溶栓或血管內(nèi)再通治療的急性缺血性卒中患者，在3個月時采用標準化訪談方式進行mRS評分有助于轉(zhuǎn)歸評價。卒中6個月以后活動能力下降的患者應(yīng)該接受評定，重新制訂康復(fù)目標[30]。

卒中治療的組織化管理涵蓋了卒中發(fā)生后的院前急救系統(tǒng)、院內(nèi)超急性期的快速診治、急性期卒中?？撇》亢投鄬W(xué)科團隊的協(xié)作診療，以及二級預(yù)防和隨訪的每一個環(huán)節(jié)，是卒中治療標準化和規(guī)范化的基礎(chǔ)。建立在組織化管理基礎(chǔ)上的卒中治療體系較常規(guī)治療體系而言，可顯著提高患者的生存率和獨立生活能力；卒中治療的組織化管理給患者帶來的獲益勝過體系建立初期所付出的經(jīng)費和精力，是值得推廣的卒中治療管理模式。

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【點睛】卒中中心的組織化管理是卒中治療標準化和規(guī)范化的基礎(chǔ)，有助于顯著提高患者的生存率和獨立生活能力。