以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用初探

楊 偉，華 琦

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用初探

楊 偉1，華 琦2*

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1老年醫(yī)學(xué)科，2心臟科，北京 100053）

隨著人口老齡化的加速，老年疾病防治成為我國現(xiàn)階段衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)之一。因此我們對老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作提出了更高的要求。如何通過教學(xué)調(diào)動學(xué)生對老年疾病的重視及學(xué)習(xí)的積極性，進(jìn)而使老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程穩(wěn)定發(fā)展，是我們有待思考和解決的問題。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）與以往的教學(xué)模式相比，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合能力、創(chuàng)新精神和團(tuán)隊(duì)精神等方面起到了推進(jìn)作用，現(xiàn)正逐步應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)領(lǐng)域。

以問題為導(dǎo)向教學(xué)模式；老年醫(yī)學(xué)

隨著我國人口日趨老齡化，對比西方發(fā)達(dá)國家，我國的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀。由于老年醫(yī)學(xué)在臨床學(xué)科中不被重視、課時(shí)少、教學(xué)內(nèi)容龐雜、教學(xué)難度大，導(dǎo)致合格的老年醫(yī)學(xué)教育工作者嚴(yán)重缺乏，相關(guān)學(xué)科高層次的人才更缺乏。如何適應(yīng)老年社會發(fā)展的需要，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和老年醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展模式，是目前亟待解決的問題[1?3]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式。PBL教學(xué)法與我國傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國醫(yī)學(xué)教育特別是老年醫(yī)學(xué)教育改革的新方向[4?6]。

1 老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，是以課本為導(dǎo)向，以教師授課為主導(dǎo)，可以系統(tǒng)、全面地傳授理論知識，適合于教材完善、理論體系完整的基礎(chǔ)理論教學(xué)，但該模式在老年醫(yī)學(xué)教育方面存在缺陷[7,8]。這種教學(xué)模式不利于培養(yǎng)和開發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新能力，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的理念已經(jīng)將重心從教師的教育與教學(xué)悄然轉(zhuǎn)向?qū)W生的學(xué)習(xí)與成長，重視創(chuàng)新人才的培養(yǎng)。

2 PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

2.1 PBL與傳統(tǒng)理論教學(xué)法

PBL醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[9,10]。教師主導(dǎo)式傳統(tǒng)理論教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）已面臨新的教學(xué)法的挑戰(zhàn)。PBL教學(xué)法內(nèi)涵較傳統(tǒng)的教學(xué)發(fā)生變化，主要是將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，使各學(xué)科相互滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維。而在傳統(tǒng)的教學(xué)模式里，學(xué)科之間缺乏有機(jī)聯(lián)系、界限分明，學(xué)生對知識的運(yùn)用能力差、缺乏橫向思維。PBL教學(xué)從培養(yǎng)臨床醫(yī)師的角度進(jìn)行實(shí)用性知識的學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)師為明確目的。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式對每一課程的教學(xué)均有較大的深度和廣度，授課的知識全面而系統(tǒng)。在教學(xué)形式上，PBL教學(xué)法是“以學(xué)生為主體、以問題為中心”，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動參與。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式是“以教師為主體、以講課為中心”采取大班全程灌輸教學(xué)，學(xué)生始終處于消極被動的地位。就評估體系而言，PBL教學(xué)法根據(jù)每次討論會學(xué)生發(fā)言的次數(shù)、質(zhì)量及資料復(fù)習(xí)書面報(bào)告進(jìn)行綜合評估，從基本概念、解決問題的能力、方法、思路等方面考查，在一個(gè)學(xué)習(xí)模塊結(jié)束后，進(jìn)行客觀性臨床技能考核。而傳統(tǒng)的教學(xué)則是在整門課程進(jìn)行中段及結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一考試。最后來比較教學(xué)的實(shí)際效果，通過使用PBL的教學(xué)后學(xué)生善于探索、概括，嫻熟應(yīng)用圖書館信息服務(wù)，具備較強(qiáng)的溝通技巧和人際交流能力；除此之外，PBL學(xué)生更易形成正確的專業(yè)思想和擇業(yè)意識。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式基礎(chǔ)課成績與PBL模式學(xué)生無明顯差異，但臨床課成績、臨床推理思維、批判性思維、新思維、團(tuán)隊(duì)精神和表達(dá)能力均低于PBL學(xué)生。因而PBL教學(xué)方法讓學(xué)生對于疾病有了基礎(chǔ)和臨床兩方面認(rèn)識，有利于學(xué)生拓展思路、建立扎實(shí)的臨床思維、縮短從理論到實(shí)踐的周期。經(jīng)過近30年的不斷發(fā)展，目前全球約有1 700多所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)模式。PBL教學(xué)已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式改革的主要流派之一，并被世界衛(wèi)生組織、世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會以及其他國際醫(yī)學(xué)教育組織大力推薦。

2.2 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的必要性

老年醫(yī)學(xué)是一門相對較年輕的自然科學(xué)，但其綜合性較強(qiáng)，包括的范圍也很廣，目前已有老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)、老年流行病學(xué)、老年社會醫(yī)學(xué)、老年保健及老年預(yù)防醫(yī)學(xué)等，知識鋪設(shè)面十分廣泛[11,12]。

2.2.1 順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展 人口的老齡化必將帶來一系列必須解決的社會問題，醫(yī)療保健是其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。老年人作為社會人口的一個(gè)特殊群體，對臨床醫(yī)療的要求是其社會需求的一個(gè)部分。做好老年人群的醫(yī)療保健工作，將有利于消除青、中年人的后顧之憂，使其安心工作與生活，進(jìn)而有利于家庭的穩(wěn)定和社會的發(fā)展。目前在臨床教學(xué)中普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的主動性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問題，客觀上需要對傳統(tǒng)的教學(xué)方法和模式進(jìn)行變革。

2.2.2 調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性 任何一種教學(xué)方法都不是萬能的，選擇和運(yùn)用沒有固定的模式。PBL教學(xué)可以針對老年醫(yī)學(xué)教育要突出綜合性、實(shí)踐性和實(shí)用性的特點(diǎn)[13]，授課以臨床病例為基礎(chǔ)，就此病例討論相關(guān)問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科及各系統(tǒng)臨床學(xué)科的知識貫穿于一個(gè)個(gè)真實(shí)的病例中，更接近現(xiàn)實(shí)地模擬了臨床實(shí)踐中的診治思維、打破了學(xué)科界限、鍛煉了學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，這不但提高了學(xué)生的自學(xué)能力，也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，有效地激發(fā)了學(xué)生的潛力和創(chuàng)造力，也適應(yīng)了新時(shí)代對醫(yī)學(xué)生創(chuàng)研能力的需求[14]。

2.2.3 PBL教學(xué)可提高學(xué)生的綜合素質(zhì) PBL教學(xué)的成功開展，需要學(xué)生的主動配合，從準(zhǔn)備資料開始，就需要他們結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論[15,16]。特別對于老年醫(yī)學(xué)這個(gè)學(xué)科，它所涉及的內(nèi)容整體性較強(qiáng)、涉及醫(yī)學(xué)面也較廣，不論是理論性還是針對性都較強(qiáng)，這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間和精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此在逐步的積累過程中，不斷地提高醫(yī)學(xué)生相關(guān)的專業(yè)知識，理論聯(lián)系實(shí)際的能力也獲得進(jìn)一步加強(qiáng)。最后無論是基礎(chǔ)知識，還是臨床實(shí)踐都可以不斷地提高，綜合素質(zhì)較以往也有明顯提升，將來可以很快地適應(yīng)老年醫(yī)學(xué)的臨床工作。

2.3 PBL在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用嘗試

PBL模式授課過程包括提出問題、建立假設(shè)、收集資料、集中論證和小組總結(jié)5個(gè)階段。創(chuàng)建一個(gè)合適的問題是PBL教學(xué)的關(guān)鍵，針對教學(xué)內(nèi)容所設(shè)計(jì)的問題，應(yīng)該是多層次、多步驟的，既能體現(xiàn)教學(xué)的相關(guān)性、開放性、系統(tǒng)性，又能體現(xiàn)教學(xué)的實(shí)用性、有效性、真實(shí)性[17]。

比如在《老年醫(yī)學(xué)》教材中的老年糖尿病的章節(jié)，首先老師要充分備課，對于有關(guān)老年糖尿病的案例及問題設(shè)計(jì)進(jìn)行反復(fù)琢磨，要注意所選案例和設(shè)計(jì)的問題是否達(dá)到教學(xué)目的，學(xué)生能否受到啟發(fā)；然后向?qū)W生介紹老年糖尿病目前發(fā)病的流行病學(xué)特征、病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的分類；之后提出相關(guān)的問題加以討論，如老年人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、老年人糖尿病的分類及發(fā)病機(jī)制有哪些、老年人糖尿病的臨床表現(xiàn)有哪些、老年糖尿病的并發(fā)癥分類及藥物治療的原則等。學(xué)生根據(jù)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中提出的問題通過教材、參考文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，運(yùn)用以前的基礎(chǔ)知識和臨床大課上學(xué)到的知識來對照老年糖尿病相關(guān)問題的各個(gè)要點(diǎn)，開展有針對性的自學(xué)及思考討論。討論分為兩步，即小組內(nèi)先討論，取得共識后，各組交換意見并組間討論，討論的內(nèi)容包括對老年糖尿病的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則等方面，患者的療效、預(yù)后、醫(yī)師的關(guān)懷職責(zé)等進(jìn)行討論并提出隨訪計(jì)劃。老師掌握整個(gè)討論的節(jié)奏，待討論較充分后，由每小組學(xué)生代表對老年糖尿病問題的討論結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)，最后再由老師做出點(diǎn)評并歸納總結(jié)。

教學(xué)過程中教師注意觀察課堂氣氛及效果，課程結(jié)束時(shí)現(xiàn)場向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷，問卷不記名，采用自填式問卷法，調(diào)查并分析教學(xué)效果。調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生對教學(xué)的滿意度及學(xué)習(xí)過程中的自我評價(jià)，每一項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容均包含多個(gè)測評項(xiàng)目。針對調(diào)查結(jié)果，對于教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)和不斷完善，從而建立一套相對標(biāo)準(zhǔn)化的授課模式，進(jìn)而可以逐步進(jìn)行推廣。

2.4 PBL教學(xué)存在的問題和困難

在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用PBL的教學(xué)方法也存在著一些問題和困難。例如，學(xué)生缺乏對基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)所包含的內(nèi)容要少于傳統(tǒng)課程的含量，學(xué)生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學(xué)習(xí)的目標(biāo)。特別作為一門新興學(xué)科，在老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)過程中使用PBL教學(xué)方法在我國還是處于探索階段，沒有現(xiàn)成的模式來復(fù)制。臨床教師的理解和應(yīng)用也存在差距，使得問題的設(shè)計(jì)不夠巧妙，部分學(xué)生難以接受，從而限制了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。而在部分地區(qū)由于師資力量及教學(xué)條件的不足，也制約了PBL教學(xué)的發(fā)展。

3 小 結(jié)

最早在1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)從國外引進(jìn)PBL。近年來引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，這些院校分別在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果[18?20]。PBL作為一種新的教學(xué)模式，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，在引入老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)中具有很大的優(yōu)勢。盡管進(jìn)行PBL教學(xué)存在著一定的問題和難度，隨著知識和經(jīng)驗(yàn)的積累，PBL必將成為老年醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中一種有良好效果和高效率的教學(xué)模式。

[1] Li XL, Zhang L, Li YN,. The primary discussion of CBL combining with PBL during geriatrics teaching process[J]. Northwest Med Educ, 2013, 21(2): 377?380. [李秀麗, 章 琳, 李影娜, 等. CBL結(jié)合PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2013, 21(2): 377?380.]

[2] Gao Y, Gai BY. Application of PBL teaching model in teaching of geriatrics[J]. Contin Med Educ, 2013, 27(2): 27?29. [高 穎, 蓋冰雁. PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2013, 27(2): 27?29.]

[3] Cui XY, Li Y, Liao H,. The application and problems of PBL in medical education in China[J]. Med Educ Res, 2010, 9(4): 439?442. [崔曉陽, 李 益, 廖 虎, 等. PBL教學(xué)法在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用及存在問題[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(4): 439?442.]

[4] Hoffman K, Hosokawa M, Blake R Jr,. Problem-based learning outcomes: ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine[J]. Acad Med, 2006, 81(7): 617?625.

[5] Yang MZ, Huang ZQ, Wang L,. The discovery of PBL teaching mode in the teaching of medicine [J]. Anhui Med J, 2011, 32(17): 1003?1004. [楊明珍, 黃震琪, 王 霖, 等. PBL教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的探討[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2011, 32(17): 1003?1004.]

[6] Xu M, Li WQ, Pan X,. Introducing translational medicine and general medicine concepts to clinical teaching reform and practice of geriatrics[J]. Northwest Med Educ, 2012, 12(5): 884?886. [徐 淼, 李維卿, 潘 霄, 等．基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)理念開展老年病學(xué)臨床教學(xué)改革與實(shí)踐[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育, 2012, 12(5): 884?886.]

[7] Yang X, Sun J, Wu CY,. Research on design of problems in problem-based learning model[J]. China Higher Med Educ, 2011, (6): 22?24. [楊 雪, 孫 杰, 吳春雨, 等. 基于PBL教學(xué)模式的問題設(shè)計(jì)研究[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 201l, (6): 22?24.]

[8] Lee BF, Chiu NT, Li CY. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J]. J Am Coll Radiol, 2013, 10(2): 135?141.

[9] Chen YM. Study of combining clinical professional degree graduate education with residency training[J]. Chin J Hosp Manag, 2012, 32(3): 47?49. [陳晏敏. 臨床型研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合可行性研究[J]. 中國醫(yī)院管理雜志, 2012, 32(3): 47?49.]

[10] Liu DY, Shen B, Jin HM. Discussion on the issues about specialist training work[J]. Res Med Educ, 2009, 8(10): 1196?1198. [劉冬瑩, 沈 彬, 金惠民. ?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作重點(diǎn)問題探討[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索, 2009, 8(10): 1196?1198.]

[11] Li Y, Ma JH, Lei HY,. Instructional reform and practice of PBL on medical education in comprehensive universities[J]. Chin Higher Med Educ, 2009, 22(4): 59?61. [厲 巖, 馬建輝, 雷紅英, 等. 綜合性大學(xué)醫(yī)科PBL教學(xué)改革的實(shí)踐與探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2009, 22(4): 59?61.]

[12] Hao JQ. Application of PBL method to clinical teaching[J]. Anhui Med Pharm J, 2011, 15(1): 129?130. [郝吉慶. PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J]. 安徽醫(yī)藥, 2011, 15(1): 129?130.]

[13] Wang CY, Qin J, Wang J,. Use of combination of case-based study (CBS) and problem-based learning (PBL) in emergency teaching for foreign students[J]. Prog Mod Biomed, 2012, 13(8): 1564?1566. [王長遠(yuǎn), 秦 儉, 王 晶, 等. 病例導(dǎo)入式教學(xué)與PBL結(jié)合教學(xué)法在留學(xué)生急診教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2012, 13(8): 1564?1566.]

[14] Yang W, Ma S, Li Y,. Application of PBL teaching method in the teaching of training physicians in geriatric hospital[J]. Prog Mod Biomed, 2014, 14(35): 6967?6969, 6973. [楊 偉, 馬 淑, 李 耘, 等. PBL教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2014, 14(35): 6967?6969, 6973.]

[15] Zhu H, Cao RJ, Qian YY,. The practice of problem based learning in resident physicians teaching ward-round of gerontology[J]. China Med Rec, 2014, 15(11): 72?74. [朱 紅, 曹若瑾, 錢玉英, 等. PBL 教學(xué)法在老年病學(xué)住院醫(yī)師教學(xué)查房中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2014, 15(11): 72?74.]

[16] Du WJ, Chen JW, Li HJ. Exploration of the fundamental idea culture in geriatrics teaching[J]. Chin J Med Educ, 2012, 32(2): 271?272. [杜文津, 陳晉文, 李華軍. 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中重要理念培養(yǎng)的探討[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2012, 32(2): 271?272.]

[17] Jin J, Bridges SM. Educational technologies in problem-based learning in health sciences education: a systematic review[J]. J Med Internet Res, 2014, 16(12): e251.

[18] Khatiban M, Sangestani G. The effects of using problem-based learning in the clinical nursing education on the students’ outcomes in Iran: a quasi-experimental study[J]. Nurs Educ Pract, 2014, 14(6): 698?703.

[19] Sun DF, Fang JY. How to be a qualified PBL tutor[J]. Chin J Med Educ Res, 2013, 12(4): 359?361. [孫丹鳳, 房靜遠(yuǎn). 如何成為一名合格的PBL授課教師[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志, 2013, 12(4): 359?361.]

[20] Yang LX. The application of PBL teaching mode in clinical teaching of internal medicine[J]. Chin Med Rec, 2012, 13(5): 57?59. [楊立新. PBL教學(xué)模式在內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國病案, 2012, 13(5): 57?59.]

（編輯: 李菁竹）

Primary exploration of problem-based learning model in teaching geriatrics

YANG Wei1, HUA Qi2*

(1Department of Geriatrics,2Department of Cardiology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China)

With the acceleration of population aging, prevention and treatment for senile diseases has become one of the priorities of healthcare work in China at the present stage. So we need to have higher requirements for geriatric medical teaching. We need to think about how to mobilize students to pay attention to senile diseases and their learning enthusiasm, and thus make the teaching process in stable development. Compared to the previous teaching mode, problem-based learning (PBL) teaching mode has played an important promoting role in the cultivation of comprehensive ability of medical students, the spirit of innovation and team spirit. And it should be applied in the field of geriatrics teaching.

problem-based learning teaching mode; geriatrics

R204.33; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.02.035

(2012BAI37B03).

2014?11?21;

2015?01?07

亞健康狀態(tài)的評價(jià)指標(biāo)及城市人口亞健康隊(duì)列與數(shù)據(jù)庫的建立；863計(jì)劃項(xiàng)目（2012BAI37B03）

華 琦, E-mail: huaqi5371@medmail.com.cn