血管內(nèi)超聲在指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變治療方案選擇的意義

田志強

[摘要] 目的 探討血管內(nèi)超聲在指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變治療方案選擇的意義。 方法 選擇冠狀動脈造影顯示單支血管臨界狹窄患者63例為研究對象。納入研究的患者均行血管內(nèi)超聲檢查，以最小管腔面積≤4mm2或者面積狹窄≥60%為標(biāo)準(zhǔn)采用冠脈內(nèi)支架置入術(shù)治療，達不到以上標(biāo)準(zhǔn)者采用藥物治療。隨訪患者不良心臟事件、硝酸酯類藥物治療情況。 結(jié)果 血管內(nèi)超聲檢測結(jié)果顯示，介入治療的患者以軟斑塊為主，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度>保守治療的患者，最小管腔面積<保守治療的患者，重構(gòu)指數(shù)大，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組隨訪期間均沒有急性心肌梗死、心源性猝死的病例，隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 血管內(nèi)超聲能夠明確冠脈臨界病變的性質(zhì)和程度，對指導(dǎo)治療方案的選擇具有臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 血管內(nèi)超聲；冠狀動脈臨界病變；介入治療

[中圖分類號] R541.4；R445.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）23-55-04

冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄在40%～ 70% 的病變?yōu)榕R界狹窄病變，大約占30%。因冠脈動脈造影無法明確判斷臨界性狹窄的生理意義，影響其指導(dǎo)介入治療的判斷。血管內(nèi)超聲可以實時顯示血管橫截面積的圖像，能夠精確判斷血管管腔大小以及狹窄程度[1-2]。本研究根據(jù)血管內(nèi)超聲的優(yōu)點，回顧性分析采用血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷臨界病變患者介入治療或者保守治療患者的效果，分析其在冠狀動脈臨界病變介入治療中的指導(dǎo)作用?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年7月在我院治療的診斷為冠狀動脈臨界病變患者63例為研究對象。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠狀動脈臨界病變。其中男49例，女14例，年齡45～79歲，平均（57.1±12.4）歲。其中46例患者合并高血壓，20例患者合并糖尿病，33例患者合并高脂血癥，29例患者有吸煙史。所有患者均采用血管內(nèi)超聲檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定治療方法。其中41例患者采用介入治療，其中男29例，女12例，平均

1.2 檢查方法

1.2.1 冠脈造影 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，心血管造影儀為Judkins法進行。選擇狹窄程度最嚴重的體位，定量測定冠脈直徑狹窄程度，參考ACC/AHA關(guān)于冠脈病變形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]進行分型。狹窄程度在40%～70%的患者為臨界病變。

1.2.2 血管內(nèi)超聲檢查 在冠脈造影后即刻采用血管內(nèi)超聲檢測系統(tǒng)進行血管內(nèi)超聲檢查，將超聲導(dǎo)管探頭沿引導(dǎo)鋼絲跨越狹窄病變到冠脈遠端，連接超聲儀，緩慢撤回探討并記錄圖像。參照美國心臟病學(xué)院的血管內(nèi)超聲檢測指南對圖像進行分析。定性分析內(nèi)容：斑塊性質(zhì)，包括軟斑塊和硬斑塊；計算偏心指數(shù)，<0.5或者病變部位血管有一側(cè)血管壁正常為偏心性病變；判斷血栓情況，斑塊表面或者血管有閃爍的中低回聲團塊。定量分析內(nèi)容：測定面積狹窄程度、斑塊面積、管腔橫截面積、外彈力膜橫截面積。最小管腔面積≤4.0mm2或者面積狹窄程度>60%診斷為病理性冠脈狹窄，作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)。計算冠脈重構(gòu)指數(shù)判斷冠脈血管重構(gòu)情況，重構(gòu)指數(shù)>1.05為正性重構(gòu)，<0.95為負性重構(gòu)，兩者之間為無重構(gòu)。

1.3 治療方法

血管內(nèi)超聲判斷為病理性冠脈狹窄的患者行介入治療，按照標(biāo)準(zhǔn)方法進行冠脈內(nèi)支架植入，成功標(biāo)準(zhǔn)為介入治療后冠脈直徑殘余狹窄≤20%，無并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)使用氯吡格雷口服，75mg/d，至少1年，長期口服阿司匹林0.1g/d。

1.4 隨訪評價

隨訪6～12個月，記錄患者發(fā)生胸痛情況以及使用硝酸酯類擴血管藥物治療情況，記錄患者不良心臟事件，包括心絞痛、急性心肌梗死、死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方法患者冠狀動脈病變特征

冠狀動脈病變特征兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩種治療方法患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果

血管內(nèi)超聲檢測結(jié)果顯示，計入治療的患者以軟斑塊為主，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度>保守治療的患者，最小管腔面積<保守治療的患者，重構(gòu)指數(shù)大，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.3 兩種治療方法患者隨訪結(jié)果

隨訪期間，兩組患者均沒有發(fā)生急性心肌梗死以及心源性死亡的患者。介入治療的患者5例發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，占12.2%，再次介入血管重建術(shù)后緩解；17例患者停用硝酸酯類藥物，占41.5%，9例患者減量，占22.0%。保守治療患者3例患者心絞痛復(fù)發(fā)住院，占13.6%，行介入治療后緩解；10例患者停用硝酸酯類藥物治療，占45.5%，5例患者減量，占22.7%。

3 討論

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈硬化性心臟病的有效方法，并且通常被認為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。臨床工作中正確有效判斷冠狀動脈狹窄的嚴重程度對選擇合適的治療方法具有重要的意義。如果低估患者的病情，沒能及時介入治療可導(dǎo)致患者不能得到及時有效的治療，但是高估患者的病情，盲目給予介入治療，增加患者的負擔(dān)，也讓患者承受在狹窄的風(fēng)險[4-5]。一直以來臨床上將冠脈狹窄>50%作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，但是這個標(biāo)準(zhǔn)通常是采用冠脈造影，參考病變處臨近的正常參考血管管腔內(nèi)徑進行評估，這種評估方法具有一定的局限性[6]。冠狀動脈粥樣硬化具有彌漫性，不存在真正意義的臨近正常參考血管，參考血管本身也存在一定程度狹窄。另外，在疾病的發(fā)展過程中冠狀動脈存在重構(gòu)的情況，也會影響到檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。通常對于狹窄程度>70%的嚴重狹窄以及<40%的輕度狹窄，采用冠脈造影能夠明確診斷并且有效指導(dǎo)介入治療，但是對于狹窄程度40%～70%的臨界狹窄病變，冠脈造影無法明確其生理學(xué)意義，因此對指導(dǎo)介入治療存在困難[7]。endprint

血管內(nèi)超聲是將無創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時的介入治療，取得了較好的效果。對介入治療和保守治療患者冠狀動脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

綜上所述，在臨床工作中，對冠脈造影顯示為臨界病變的患者行血管內(nèi)超聲檢查，判斷動脈粥樣硬化斑塊情況，以指導(dǎo)臨床介入治療。

[參考文獻]

[1] 秦艷娟.血管內(nèi)超聲在冠狀動脈左主干病變介入治療中的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（19）：4334-4335.

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（收稿日期：2014-11-19）endprint

血管內(nèi)超聲是將無創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時的介入治療，取得了較好的效果。對介入治療和保守治療患者冠狀動脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

綜上所述，在臨床工作中，對冠脈造影顯示為臨界病變的患者行血管內(nèi)超聲檢查，判斷動脈粥樣硬化斑塊情況，以指導(dǎo)臨床介入治療。

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血管內(nèi)超聲是將無創(chuàng)的超聲技術(shù)與有創(chuàng)的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)崟r顯示血管病變部位的橫截面情況，能夠更精確測量血管管腔的狹窄情況，可提供粥樣斑塊的大體組織信息，在顯示因介入治療所致的復(fù)雜的病變形態(tài)時明顯優(yōu)于造影[8-11]。在本次納入研究的對象，63例臨界病變患者，41例血管內(nèi)超聲顯示為病理性冠脈狹窄，并給予了及時的介入治療，取得了較好的效果。對介入治療和保守治療患者冠狀動脈造影結(jié)果冠脈病變特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對兩組患者血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，介入組患者以軟斑塊比例較高，正性重構(gòu)的比例較高，面積狹窄程度較大，最小管腔面積較小，重構(gòu)指數(shù)較高。

目前對于血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果判斷病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)還不統(tǒng)一。Briguori等[12]研究顯示血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果面積狹窄程度>60%為病理性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為92%，特異性為88.5%，以>70%為標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為100%，特異性為68%，最小管腔面積<3mm2的敏感性為83%，特異性為92.3%，最小管腔面積<4mm2的敏感性為92%，特異性為56%。本研究采用的是面積狹窄程度>60%或者最小管腔面積<4mm2為病理性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為介入治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示介入治療的患者和保守治療的患者均具有較好的臨床療效，介入治療的患者有12.2%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，再次介入治療后好轉(zhuǎn)，保守治療的患者有13.6%發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)，介入治療后好轉(zhuǎn)，兩種治療方法分別有41.5%和45.5%的患者停止硝酸酯類藥物治療，22.0%和22.7%的患者藥物減量。

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