淚道內(nèi)鏡聯(lián)合硅膠管置入治療下淚小管阻塞的臨床研究

張 瑜，李 勁，杜曉燕，趙平千

淚道內(nèi)鏡聯(lián)合硅膠管置入治療下淚小管阻塞的臨床研究

張 瑜*，李 勁，杜曉燕，趙平千

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院眼科，上海200127）

研究淚道內(nèi)鏡治療下淚小管阻塞的臨床療效。選擇自2014年3月收入本院的24例下淚小管阻塞的中老年患者（平均年齡65歲，24只患眼），將淚道內(nèi)鏡插入患者淚道，直視下找到下淚小管阻塞部位用980激光清除阻塞處組織，使淚道通暢后，將硅膠管置入下淚小管并固定。24例眼淚下淚小管阻塞患者在淚道內(nèi)鏡聯(lián)合硅膠管置入治療后，隨訪3個月，淚道通暢18例，淚道阻塞6例。淚道內(nèi)鏡可以直接找到阻塞部位，980激光治療損傷最小，下淚小管生理結(jié)構(gòu)可恢復(fù)，術(shù)后反應(yīng)輕。而聯(lián)合硅膠管置入使淚道臨床再通率提高，兩者結(jié)合是下淚小管阻塞理想的治療方法。

淚道內(nèi)鏡；淚小管阻塞；硅膠管置入

淚道阻塞是眼科常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)手術(shù)治療僅憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)盲目地進(jìn)行探通，但由于淚道解剖結(jié)構(gòu)特殊，往往容易形成假道或再損傷，以致術(shù)后形成瘢痕再次阻塞淚道，故成功率較低。淚道內(nèi)鏡下手術(shù)由于進(jìn)行直視操作，故具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及安全有效等優(yōu)點(diǎn)。我們自2014年3月采用淚道內(nèi)鏡聯(lián)合硅膠管置入治療下淚小管阻塞患者24例（24只患眼），取得良好療效，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

自2014年3月始上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)眼科門診收治下淚小管阻塞患者24例（24只患眼），其中男性6例，女性18例，年齡54～76歲，平均年齡65歲，病程6個月～10年。

1.2 器械設(shè)備

采用型號為Endognost的淚道內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國PolyDiagnost公司），組件包括內(nèi)鏡、連接桿、冷光源、視頻轉(zhuǎn)換器、視頻連接線、高速微型電鉆及電腦主機(jī)。其中內(nèi)鏡為直頭，直徑為1.1mm，視角70°，工作長度35mm，含3個通道：①光導(dǎo)纖維通道，其頂部安裝有一個70°透鏡，通過光源可獲得像素為6000的圖像；②工作通道，內(nèi)徑為0.4mm，可通過最大390μm的激光光纖或微型電鉆鉆頭；③注水通道。淚道激光使用980激光，激光光纖直徑為300μm。硅膠管為新型硅膠淚道引流管（山東正大福瑞達(dá)醫(yī)療器械公司），由兩端金屬探子及中間軟性硅膠管以及一枚特制鉤針組成。硅膠管全長36cm，直徑1mm，金屬探子是一種光滑的不銹鋼絲，長12cm，直徑0.8mm，前端呈紡錘形，便于探通及鉤取，硅膠管及金屬探子均有韌性和彈性。

1.3 治療方法

術(shù)前在鼻腔及下鼻道口處填塞丁卡因麻黃堿棉片，眼部使用奧布卡因（倍諾喜）表面麻醉1次，常規(guī)消毒，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，2%利多卡因1.0～1.5ml行下瞼內(nèi)眥部和下淚小管局部浸潤麻醉。然后將淚道內(nèi)鏡插入下淚小管，5ml針筒保持持續(xù)灌注沖洗以獲得清晰的圖像，順淚道方向走行至阻塞部位。然后用980激光燒灼至光纖阻力消除有落空感為止。抽出光纖，將生理鹽水注入套管，確認(rèn)通暢后拔出套管，金屬探子先自下淚小點(diǎn)插入淚道，向下插入鼻淚管開口處，在內(nèi)鏡直視下，用鉤針鉤取探子至鼻腔外，剪斷探針末端。將剩余硅膠管結(jié)扎或縫扎固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素滴眼液，患者術(shù)后第1個月每周沖洗淚道1次，第2個月每兩周沖洗淚道1次，第3個月沖洗淚道1次。硅膠管留置3個月后，剪斷固定縫線從下淚小點(diǎn)拔出硅膠管。

1.5 療效評價(jià)

治愈：無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀改善，淚道狹窄；無效：溢淚癥狀無改善，淚道沖洗不通或溢膿。

2 結(jié) 果

2.1 淚道內(nèi)鏡所見

正常淚道黏膜呈淡紅色，光滑，帶有光澤，沖洗時(shí)稍有移動。炎癥時(shí)呈深紅色，有時(shí)有隆起及粉紅色易出血肉芽，有時(shí)呈淡粉色，黏膜水腫。有的淚道阻塞呈白色薄膜狀，有的淚道阻塞為灰白色環(huán)狀瘢痕增厚，可見中央管狀通道，周圍組織無明顯彈性。拔管后3個月復(fù)查淚道內(nèi)鏡見黏膜呈淡紅色，壁光滑，阻塞處由纖維膜狀組織包圍，中央管腔通暢。

2.2 治療效果

術(shù)后對24例患者（24只患眼）隨訪觀察3個月，治愈和好轉(zhuǎn)18例，無效6例。

3 討 論

淚道阻塞是由于慢性炎癥使淚道黏膜產(chǎn)生水腫和增生，導(dǎo)致淚道管腔逐漸變窄最后閉塞。淚道阻塞的治療方法有多種，非手術(shù)方法包括掛線和探通等，雖然達(dá)到了暫時(shí)通暢，但由于沒有有效去除阻塞部位瘢痕組織，遠(yuǎn)期療效欠佳[1]。淚道探通術(shù)是我國目前最常用的治療鼻淚管阻塞的方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[2]。淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療淚道疾病經(jīng)典手術(shù)方式，該術(shù)式是常規(guī)治療鼻淚管阻塞效果最明顯的方法，成功率高達(dá)90%以上，但因手術(shù)禁忌證多，而使治療受限制。該手術(shù)操作較復(fù)雜，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后面部留有瘢痕，手術(shù)改變了淚道原有的解剖通道，一旦術(shù)后吻合口纖維瘢痕形成，或骨質(zhì)化造成吻合口阻塞，能引起淚道再阻塞，將給再次治療帶來困難[3,4]。對于淚小管及淚總管阻塞，此手術(shù)方式仍需改良。

淚道內(nèi)鏡和激光在眼科的運(yùn)用，為淚道疾病治療開辟了新天地。內(nèi)鏡首次用于眼科是在1950年由Beiras[5]將其用于鼻腔淚囊吻合術(shù)后的吻合口觀察。由于存在光亮度低、圖像質(zhì)量差及管徑過大等問題使其未能在臨床上應(yīng)用。后經(jīng)過反復(fù)改進(jìn)，于1992年由Fein等[6]采用0.5～0.7mm直徑內(nèi)鏡首次經(jīng)淚小點(diǎn)對淚道進(jìn)行觀察。在國內(nèi)程勉征等[7]曾用自制內(nèi)鏡對淚道進(jìn)行檢查，由于缺乏工作同道，均未用于治療。我院目前所采用的新型淚道內(nèi)鏡在維持外徑≤1.1mm的前提下開辟出一個0.4mm內(nèi)徑的工作通道，從而使在直視下對淚道阻塞的治療成為可能。本研究對24例淚道阻塞患者患眼進(jìn)行淚道內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡可以很好地觀察淚道黏膜狀況和阻塞程度。對于淚小管和淚總管，可以觀察其管壁的光滑度、有無狹窄或阻塞、黏膜顏色等；對于淚囊，則需重點(diǎn)觀察淚囊壁色澤、光滑度及鼻淚管開口處的狀況。應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行淚道檢查的主要目的并非進(jìn)一步提高已很高的診斷率，而是通過直視觀察來提高診斷質(zhì)量，協(xié)助治療。

本研究采用了兩種治療方式。其一為淚道激光。980激光是一種半導(dǎo)體激光，比普通激光的穿透力更強(qiáng)，具有氣化率高、對周圍健康組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，在治療中光纖伸出通道頂部的距離可以較為方便地人為控制，易于恢復(fù)淚道本身管狀結(jié)構(gòu)[8]。但在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，這是由于一般激光光纖均＞1mm，難以在內(nèi)鏡直視下?lián)舫龃蟮目锥炊酁榉涓C狀。激光成形術(shù)后形成新的創(chuàng)面，黏膜下成纖維細(xì)胞增殖，彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，使管腔重新閉塞[9,10]。

激光淚道疏通術(shù)后如何防止淚道內(nèi)再發(fā)生炎性粘連及瘢痕增生，是提高手術(shù)的治愈率及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。為了有效地避免術(shù)后復(fù)發(fā)，我科在激光疏通術(shù)后插入新型硅膠淚道引流管并做一些改良，方便術(shù)后隨訪。淚道硅膠插管術(shù)是近年應(yīng)用于臨床的新技術(shù)[11,12]，國外應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療兒童溢淚、鼻腔淚囊吻合術(shù)、鼻淚管阻塞及淚小管裂傷已經(jīng)取得了良好效果[13?16]。此型引流管由兩端的金屬探子和中間的硅膠管組成。硅膠是人體耐受較好的有機(jī)材料，具有良好的彈性、可塑性及韌性，被醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用。兩端金屬探子與軟性硅膠管相連，探針周圍包繞硅膠，有利于探針順利通過淚道，不易損傷鼻淚管及鼻黏膜。金屬探子前端呈紡錘形，頭部鈍圓，淚小點(diǎn)擴(kuò)張后可順利插入淚小管及鼻淚管。便于用配套的鉤針鉤取，雙硅膠管穿過淚道并留置在淚道內(nèi)起到支撐、擴(kuò)張淚道、引流淚液的作用。有的患者術(shù)后環(huán)形插管方式更美觀且容易固定[17]。硅膠管在淚道及鼻腔內(nèi)留置3個月，穩(wěn)定無刺激，無過敏，僅少數(shù)患者有鼻腔異物感。拔管時(shí)不需用麻醉，簡單易行，患者無痛苦。

我科今年采用淚道內(nèi)鏡聯(lián)合新型硅膠淚道引流管治療下淚小管阻塞患者，取得了一定療效。因此，淚道內(nèi)鏡聯(lián)合新型硅膠淚道引流管置入是治療下淚小管阻塞的一種安全有效的方法，值得臨床推廣。

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（編輯: 劉子琪, 王雪萍）

Clinical efficiency of lacrimal endoscopic intubation of silicone tube in treatment of lacrimal canaliculi obstruction

ZHANG Yu*, LI Jin, DU Xiao-Yan, ZHAO Ping-Qian

(Department of Ophthalmology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China)

To determine the clinical efficacy of lacrimal endoscope in the obstruction of lacrimal canaliculi.Totally 24 aged patients (mean age 65 years, 24 eyes) with lacrimal canaliculi obstruction in our department from March 2014 were subjected in this study. After the lacrimal endoscope was inserted into the lacrimal canaliculi to explore the blockage, the block organization was removed with the help of 980 laser to make the lacrimal duct unobstructed. Then a silicone tube was placed and fixed in the lacrimal canaliculi.The cohort was followed up for 3 months after the silicone tube intubation with lacrimal endoscopy. There were 18 cases succeeded with unobstructed lacrimal duct, and the other 6 cases failed.Lacrimal duct endoscopy is helpful to directly find the blockage, and 980 laser makes minimal damage and restores the physiological structure of lacrimal canaliculi with mild postoperative impairment. Combined with silicone tube intubation, this treatment is ideal in treatment of the obstruction of lacrimal canaliculi.

lacrimal endoscopy; lacrimal canaliculi obstruction; silicone intubation

R777.2

A

10.11915/j.issn.1671?5403.2015.01.004

2014?12?16;

2014?12?28

張 瑜, E-mail: zhangyu1422@hotmail.com