阿爾茨海默病患者家庭照顧者壓力知覺與應(yīng)對(duì)方式

江景娟 周文娟 徐亞金 孫 劍 徐樂平

中國(guó).中國(guó)人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:13915021232@163.com

·論 著·(精神衛(wèi)生)

阿爾茨海默病患者家庭照顧者壓力知覺與應(yīng)對(duì)方式

江景娟 周文娟 徐亞金 孫 劍 徐樂平△

中國(guó).中國(guó)人民解放軍第102醫(yī)院精神科(江蘇常州) 213003 △通訊作者 E-mail:13915021232@163.com

目的:調(diào)查阿爾茨海默病(AD)患者家庭照顧者壓力知覺水平并探討其與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系。方法:對(duì)76例AD患者家庭照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口社會(huì)學(xué)資料、中文版知覺壓力量表(CPSS)、照顧者負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(CBI)、簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)。結(jié)果:①AD患者家庭照顧者CPSS總分高于全國(guó)常模(t=9.380，P<0.001)；健康危險(xiǎn)性壓力(CPSS總分≥26分)的發(fā)生率為54%；②單因素分析顯示，CPSS總分女性照顧者高于男性(t=2.709，P<0.01)；配偶照顧者CPSS顯著高于子女照顧者(d=7.2，P<0.001)和受雇傭者的照顧者(d=9.3,P<0.001)；CPSS與年齡、照顧時(shí)間、CBI總分正相關(guān)(分別r=0.325，0.288，0.475；P<0.05，0.05，0.001)，與SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分負(fù)相關(guān)(r=-0.411,P<0.01)；③多元逐步回歸分析顯示，SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分(β=-9.537,P<0.01)、性別(β=4.986，P<0.05)、CBI總分(β=1.916,P<0.001)是CPSS的主要影響因素。結(jié)論:AD患者家庭照顧者壓力知覺處于高水平狀態(tài)，積極應(yīng)對(duì)方式有助于降低壓力知覺水平。

阿爾茨海默病；照顧者；壓力知覺；應(yīng)對(duì)方式

阿爾茨海默病(AD)又稱老年性癡呆，是一種進(jìn)展性的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。Zhang等在1997-1998年對(duì)我國(guó)部分城市的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在55歲及以上的人群中，AD患病率為2.1%[1]，年發(fā)病率為5.69‰(人年)[2]。隨著老齡人口的增加，AD患者已成為一個(gè)龐大的社會(huì)群體。由于AD呈進(jìn)行性加重且病程較長(zhǎng)，加之醫(yī)療資源的限制，故多數(shù)患者只能居家治療。在英國(guó)，約2/3的AD者住在家中[3]；在我國(guó)，由于養(yǎng)老傳統(tǒng)及以醫(yī)療資源的限制，這一比例高達(dá)90%[4]。作為非正規(guī)照顧方式之一，居家護(hù)理由家人、親友、鄰里、同事獨(dú)立或共同提供，由于照護(hù)工作繁重、難度大，給照顧者(Caregiver)帶來(lái)了沉重的生理、心理和發(fā)展性負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)癡呆患者照料者心理問(wèn)題的關(guān)注，已成為癡呆研究領(lǐng)域的重要分支之一[5-6]。AD照顧者心理問(wèn)題產(chǎn)生的核心機(jī)制是其面臨的重大精神壓力，對(duì)此國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了不少研究，但仍存在一定的不足。①混淆了壓力與負(fù)擔(dān)的概念，一般認(rèn)為負(fù)擔(dān)是指“在承擔(dān)照顧責(zé)任時(shí)面臨的軀體、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)各方面的問(wèn)題，它是照顧者面臨的客觀問(wèn)題的客觀要求的總和”[7]，而壓力是指“照顧者對(duì)此的主觀感受”，換句話說(shuō)是對(duì)客觀負(fù)擔(dān)強(qiáng)度的主觀評(píng)價(jià)，類似于一些研究中被表述為的主觀負(fù)擔(dān)，二者有聯(lián)系但內(nèi)涵不能等同[8]；②評(píng)估工具的不規(guī)范性，多數(shù)采用缺乏對(duì)信度及效度驗(yàn)證的自制調(diào)查問(wèn)卷、而非公認(rèn)的評(píng)估量表；③研究更多側(cè)重于對(duì)客觀負(fù)擔(dān)的探討，而忽視對(duì)家庭照料者自身管理壓力能力,主要是個(gè)體應(yīng)對(duì)方式所產(chǎn)生的作用。鑒于此，我們對(duì)AD家庭照顧者對(duì)壓力的主觀感受程度,即壓力知覺及其與個(gè)體應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系，進(jìn)行初步的探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

連續(xù)收集2010年6月-2012年6月就診于本院精神科門診就診的AD患者及其主要照顧者共76對(duì)，均獲患者監(jiān)護(hù)人及照顧者的知情同意?；颊呔息僦袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中國(guó)修訂版簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表為文盲≤19分，小學(xué)≤22分，初中及以上≤26分[9]；③居住在家。照顧者均符合①目前承擔(dān)居家照顧AD患者主要任務(wù)者；②照顧時(shí)間≥6月；③既往無(wú)嚴(yán)重軀體疾病及精神疾病史。

1.2 方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法。由調(diào)查員將問(wèn)卷統(tǒng)一發(fā)給研究對(duì)象，講解填表的注意事項(xiàng)，再統(tǒng)一收回，問(wèn)卷回收率為100%，問(wèn)卷包括以下4部分內(nèi)容。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)包括照顧者的主要人口社會(huì)學(xué)資料，包括性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、照顧時(shí)間與患者的關(guān)系。

1.2.2 中文版知覺壓力量表(CPSS)[10]由楊廷忠等修訂知覺壓力量表而成，由14個(gè)條目構(gòu)成，包括緊張感和失控感兩個(gè)維度，采用1～5分評(píng)分，總分越高表示壓力感越大。

1.2.3 照顧者負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(CBI)[11]由岳鵬等修訂該問(wèn)卷，共24個(gè)條目，包括時(shí)間依賴型負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)，身體性負(fù)擔(dān)，社交性負(fù)擔(dān)和情感性負(fù)擔(dān)5個(gè)指標(biāo)，每一個(gè)條目從0～4分評(píng)分；分值越高說(shuō)照顧者的負(fù)擔(dān)越重。全國(guó)常模為(24.2±5.8)分；健康危險(xiǎn)性壓力(Health risk stress)的判斷分界值為≥26分。

1.2.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)[12]由解亞寧編制，共20個(gè)條目構(gòu)成，包括積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，采用0～4分評(píng)分。第1～12題的總分除以12為積極應(yīng)對(duì)因子分，第13～20題的總分除以8得分為消極應(yīng)對(duì)因子分。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料的比較采用F檢驗(yàn)，Post hoc分析采用最小顯著差異法(LSD)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；多因素分析采用多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

76例AD患者家庭照顧者中，男、女性分別為22例(29%)、54例(71%)；與患者關(guān)系為配偶24例(32%)、子女42例(55%)、受雇傭10例(13%)；婚姻狀況為已婚67例(88%)，未婚或喪偶9例(12%)；工作情況為在職20例(26%)、退休46例(61%)、家政服務(wù)10例(13%)；文化程度文盲9例(12%)、小學(xué)以下4例(5%)、高中(中專)以下37例(49%)、大專及以上26例(34%)；年齡(52±15)歲；照顧時(shí)間(3.2±3.0)年；月收入(2.3±1.9)千元；CBI總分為(36.3±13.8)分，SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子(1.90±0.67)分，消極應(yīng)對(duì)因子(1.24±0.52)分。

2.2 AD家庭照顧者CPSS的單因素分析

76例AD患者家庭照顧者平均CPSS為(32.7±7.9)分，高于全國(guó)常模的(24.2±5.8)分(t=9.380，P<0.001)；其中41例CPSS總分≥26分，HRS的發(fā)生率為54%。女性、男性照顧者的CPSS分別為(34.7±10.4)分、(27.8±9.2)分，女性高于男性(t=2.709，P<0.01)。照顧者為配偶、子女、受雇傭者的CPSS分別為(37.9±7.0)分、(30.7±12.9)分、(28.6±8.1)分，有顯著差異性(F=7.974，P<0.001)；進(jìn)一步行LSD檢驗(yàn)，配偶CPSS顯著高于子女(d=7.2，P<0.001)和受雇傭者(d=9.3,P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而后二者間則無(wú)顯著差異。不同婚姻狀況、工作情況、文化程度間無(wú)明顯著差異。相關(guān)分析顯示，CPSS與年齡、照顧時(shí)間CBI總分正相關(guān)(分別r=0.325，0.288，0.475；P<0.05，0.05，0.001)，與SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分(P分)負(fù)相關(guān)(r=-0.411,P<0.01)。

2.3 多因素分析

以CPSS為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的混雜因素(性別、與患者關(guān)系、年齡、照顧時(shí)間、CBI總分)及SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分、消極應(yīng)對(duì)因子分為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分(β=-9.537,t=3.006，P<0.01)、性別(β=4.986，t=2.317,P<0.05)、CBI總分(β=1.916,t=4.018,P<0.001)是CPSS的主要影響因素。

3 討 論

AD以不斷進(jìn)展的記憶障礙、全面智能減退、個(gè)性改變、行為異常為主要臨床特征，患者有生活能力的顯著下降。隨著老齡化進(jìn)程，AD已成為威脅老年人健康和生命的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國(guó)AD患者的人數(shù)在1000萬(wàn)以上，并以每年30萬(wàn)新發(fā)病例的速度增長(zhǎng)。AD病程可長(zhǎng)達(dá)7～8年，其間大部分時(shí)間生活不能自理，需部分或全部由他人照料。由于我國(guó)大多數(shù)AD患者居家照顧，高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。但另一方面，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，AD護(hù)理過(guò)程給照顧者帶來(lái)巨大的精神壓力，長(zhǎng)期的高精神負(fù)荷嚴(yán)重可使AD照顧者機(jī)體免疫力降低、軀體疾病增多；也可誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生。與非AD的照顧者相比，AD照顧者存在更為顯著的身心健康損害[13-14]。這在一定程度上也可引發(fā)護(hù)理人員流失率增高、照顧質(zhì)量下降、虐待行為風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至加速AD的病情進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，照顧者的心理壓力越大，AD患者病理行為的出現(xiàn)就越頻繁，AD患者被送去老人院、福利院、精神病院的概率就越高[15],從而影響AD患者的生存質(zhì)量并引發(fā)社會(huì)問(wèn)題。

精神壓力指壓力源，包括生括中的各種刺激事件和不利因素，對(duì)個(gè)體心理上所構(gòu)成的困惑或威脅，并表現(xiàn)為心身緊張和不適。在精神壓力的形成中，客觀的壓力源是因，個(gè)體對(duì)壓力的主觀知覺與感受是果，二者間雖然有因果關(guān)系，但不能等同。這是因?yàn)閷?duì)壓力的主觀知覺水平還受到個(gè)體不同壓力管理策略包括應(yīng)對(duì)方式、人格特征等多種因素的影響。國(guó)內(nèi)的既往研究，大多側(cè)重于對(duì)壓力源、換句話說(shuō)是照顧者面臨的客觀負(fù)擔(dān)的測(cè)量與考察，并以此作為心理疾病預(yù)測(cè)及干預(yù)的依據(jù)，顯然不夠全面、精準(zhǔn)。這是因?yàn)榫駢毫Φ膹?qiáng)度、而非壓力源的強(qiáng)度與心理狀態(tài)的改變、精神疾病的產(chǎn)生有直接的聯(lián)系[16]。CPSS通過(guò)對(duì)知覺的緊張狀況(緊張感、失控感)來(lái)反映壓力程度，是一個(gè)一般性的壓力測(cè)量工具，適用廣泛、且具有較好的信效度[10]。我們以CPSS為研究工具，發(fā)現(xiàn)AD家庭照顧者CPSS的平均水平顯著高于國(guó)內(nèi)常模，提示其存在遠(yuǎn)高于普通人群的精神壓力水平。單因素分析結(jié)果還顯示，當(dāng)家庭照顧者為女性、患者配偶時(shí)，其精神壓力水平更高，并有隨照顧者年齡增長(zhǎng)、照顧時(shí)間延長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)，與既往有多數(shù)研究結(jié)果相似[17-18]。在精神壓力的質(zhì)性分析方面，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高達(dá)54%的AD家庭照顧者，精神壓力處于健康危險(xiǎn)性壓力水平以上。有研究采用CPSS、SCL-90分別評(píng)估壓力知覺水平和心理健康水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓力知覺水平對(duì)心理健康水平起到直接的作用，壓力知覺水平越高，承受壓力越大，心理健康水平就會(huì)越低[19]；故AD患者家庭照顧者高水平的壓力知覺狀況值得引起廣泛的關(guān)注。

壓力源的強(qiáng)度是影響個(gè)體壓力知覺水平的最重要因素。既往研究均發(fā)現(xiàn)，AD患者認(rèn)知功能越低、沖動(dòng)行為越重、生活自理能力越差及所伴隨的軀體疾病，都可使家庭照顧者需給予更多的幫助和照顧。有研究發(fā)現(xiàn)，CBI與AD患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表、癡呆臨床分級(jí)量表、癡呆病理行為量表、癡呆患者日常能力量表間有高度的相關(guān)性[20]，故本研究采用CBI作為評(píng)價(jià)工具，衡量來(lái)自患者因素所產(chǎn)生的壓力源強(qiáng)度水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CBI水平與CPSS有顯著的正相關(guān)性，多因素分析進(jìn)一步證實(shí)了由患者病情因素等構(gòu)成的壓力源強(qiáng)度(CBI)越強(qiáng)，家庭照顧者的壓力知覺水平越高，與既往研究結(jié)果相近[18]。

個(gè)體對(duì)壓力源的處置與控制能力同樣是壓力知覺的一個(gè)最為重要的影響因素，而應(yīng)對(duì)方式則是個(gè)體壓力管理的最重要因素。面對(duì)同樣不利情境，為什么有些人能夠克服困境，顯示出良好的適應(yīng)能力，有些人卻不能適應(yīng)，出現(xiàn)沉重的精神壓力，這顯然與個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式有關(guān)。所謂應(yīng)對(duì)方式，是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力源時(shí)所采用的認(rèn)知和行為方式，也即是應(yīng)對(duì)策略、應(yīng)對(duì)機(jī)制，它是心理應(yīng)激過(guò)程中一種重要的中介調(diào)節(jié)因素。積極應(yīng)對(duì)型個(gè)體以進(jìn)取、主動(dòng)、活躍、向外為特征，消極應(yīng)對(duì)者則以回避、被動(dòng)、抑制、向內(nèi)為特征?，F(xiàn)代壓力理論認(rèn)為[21]，個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式影響著壓力源導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的性質(zhì)與強(qiáng)度，最終決定了壓力源與壓力知覺之間的關(guān)系。積極應(yīng)對(duì)型個(gè)體對(duì)壓力事件威脅性的評(píng)估較低，能冷靜分析和理性應(yīng)對(duì)壓力事件，對(duì)于自身應(yīng)對(duì)精神壓力的能力具有比較樂觀的預(yù)期，并保持動(dòng)力和積極性；相反，消極應(yīng)對(duì)型個(gè)體更多地卷入壓力感受過(guò)程中，而很少采取應(yīng)對(duì)策略來(lái)減小壓力，在面對(duì)困境時(shí)容易夸大困難的威脅程度，認(rèn)為對(duì)事件不能改變也不能控制，這種無(wú)力感、無(wú)助感、無(wú)安全感使他們無(wú)法將困擾擱置一邊，從而產(chǎn)生更多的精神壓力，并可能出現(xiàn)情緒失控與沖動(dòng)行為，展現(xiàn)出消極的自我工作模式[21],換句話說(shuō)，選擇以什么方式去應(yīng)對(duì)壓力源，影響、甚至一定程度上決定了壓力源引起的個(gè)體感受與應(yīng)激的強(qiáng)度[22]。

與現(xiàn)代壓力理論的觀點(diǎn)相符，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AD家庭照顧者的CPSS評(píng)分與SCSQ積極應(yīng)對(duì)因子分有顯著的負(fù)相關(guān)；多元回歸分析也發(fā)現(xiàn)，積極應(yīng)對(duì)方式是性別、年齡、CBI等之外的，壓力知覺的一個(gè)獨(dú)立的影響因素。積極應(yīng)對(duì)水平越高的個(gè)體，其感知到的壓力強(qiáng)度就越低。這是因?yàn)橐苑e極應(yīng)對(duì)為主的個(gè)體，通常采用調(diào)整心態(tài)、調(diào)整情緒、調(diào)整認(rèn)知和轉(zhuǎn)移注意、尋求支持等多種方式，來(lái)緩解壓力，同時(shí)，積極應(yīng)對(duì)型個(gè)體以解決問(wèn)題而不是情緒發(fā)泄為中心，而問(wèn)題的解決則有助于減輕壓力源的強(qiáng)度，進(jìn)一步減緩壓力知覺水平，而形成良性的循環(huán)[23]。但與預(yù)期不同，本研究中單因素、多因素分析均未發(fā)現(xiàn)CPSS與SCSQ消極應(yīng)對(duì)因子分間有顯著的相關(guān)性。我們的理解是消極應(yīng)對(duì)在特定條件、特定個(gè)體中不一定起到增加壓力負(fù)擔(dān)的作用，有認(rèn)為積極和消極應(yīng)對(duì)方式是相對(duì)的，并不是消極的應(yīng)對(duì)方式就產(chǎn)生消極的后果，如“接受現(xiàn)實(shí)”和“自己安慰自己”被歸為消極應(yīng)對(duì)，卻有緩解挫折打擊的作用[12]。不同應(yīng)對(duì)方式，不同時(shí)間和情景，在不同的人身上，會(huì)有不同的結(jié)果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，AD患者家庭照顧者的壓力知覺水平增高，而采取積極應(yīng)對(duì)有助于減輕個(gè)體的壓力知覺水平。值得注意的是，近年國(guó)外有研究者針對(duì)上述情況，給AD患者家庭照顧者一定的認(rèn)知行為干預(yù)，以減緩其精神壓力水平，值得我們?cè)诤笃谘芯恐羞M(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)研究。

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Perceived Stress among Family Caregivers of Alzheimer Disease and Its Relationship with Coping Style

Jiang Jingjuan,Zhou Wenjuan,Xu Yajin,et al

Department of Psychiatry,the PLA 102nd Hospital,Changzhou 213003,China

Objective:To investigate the level of perceived stress among family caregivers of Alzheimer disease(AD),and explore its relationship with coping style.Methods:75 family caregivers of AD patients were rolled,investigated with questionnaire including socio-demographic status,Chinese Perceived Stress Scale(CPSS)，Caregiver Burden Inventory(CBI)，and Simplified Coping Style Questionnaire(SCSQ).Results:The score of CPSS in family caregivers was higher than that in the national norms (t=9.380，P<0.001).The proportion of caregivers with health risk stress(scores of CPSS ≥26) was 54%.Univariate analysis showed that score of CPSS was higher in female caregiver compared with male caregiver(t=2.709，P<0.01),higher score of CPSS in spouse caregiver compared with children caregiver(d=7.2，P<0.001)or employed caregiver(d=9.3，P<0.001).The scores of CPSS had significantly correlations with age of caregiver(r=0.325,P<0.05),the period of nursing(r=0.288,P<0.05),the scores of CBI(r=0.475,P<0.001)and the score of positive coping style of SCSQ(r=-0.411,P<0.01).According to stepwise regression analysis,the score of positive coping style of SCSQ(β=-9.537,P<0.01),gender(β=4.986,P< 0.05)and the score of CBI(β=1.916,P<0.001)were significantly correlated with the score of CPSS.Conclusion:Family caregivers of AD patients perceive higher stress,which can be attenuated by the using of positive coping.

Alzheimer disease;Perceived stress;Caregiver;Coping style

R395.4

A

1005-1252(2015)01-0009-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.003

2014-07-09)