卒中一級預(yù)防指南：美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會致醫(yī)療專業(yè)者的聲明（第六部分）

譯者：吳昊，高文超，徐勝媛，許保磊，王婧冉，畢齊

3.11 無癥狀性頸動脈狹窄 顱外段頸內(nèi)動脈或頸動脈球動脈粥樣硬化性狹窄與卒中風(fēng)險增加相關(guān)。接下來是對無癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄患者的治療建議總結(jié)。更多細(xì)節(jié)見之前AHA為此發(fā)布的指南。

之前的隨機(jī)試驗(yàn)顯示恰當(dāng)?shù)剡x擇患者進(jìn)行預(yù)防性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，卒中相對危險降低53%；與單純接受藥物治療的患者相比，5年卒中發(fā)生風(fēng)險降低6%。然而，這些試驗(yàn)已經(jīng)結(jié)束，但是藥物治療已經(jīng)改進(jìn)，因此與現(xiàn)在單純藥物治療相比，侵入性治療對于降低頸動脈分叉處病變患者的卒中風(fēng)險是否依然是最有效的方式，這一問題被提出來。

頸動脈狹窄評估

頸動脈狹窄在血流動力學(xué)方面的重要性表現(xiàn)為可導(dǎo)致病變周圍壓力下降，病變遠(yuǎn)端血流量下降，或者兩者兼有。這與經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)測量（利用北美方法）的血管直徑狹窄60%的表現(xiàn)相符。這種方法第一次描述出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代顱外血管閉塞性疾病的聯(lián)合研究中，在北美很多已經(jīng)完成的試驗(yàn)都使用了該方法。這種方法在狹窄病變水平測量殘腔最小處的直徑，并與更遠(yuǎn)段的頸內(nèi)動脈（血管壁剛開始平行時）直徑相比。采用下面的公式：狹窄=（1-N/D）×100%，N是最狹窄處的直徑，D是狹窄遠(yuǎn)端血管壁剛開始平行處的直徑。這種方法與評估頸內(nèi)動脈球部的歐洲方法形成了鮮明對比。

因?yàn)樵陬i動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療北美癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄的隨機(jī)對照試驗(yàn)中采用的是經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)，它與其他顯影技術(shù)相比已經(jīng)成為診斷頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。歷史上，經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)檢查的動脈粥樣硬化患者的卒中風(fēng)險約1%。過去，并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)大大下降，并且卒中并發(fā)癥發(fā)生率是0.2%。多普勒超聲是篩查顱外段頸動脈粥樣硬化性狹窄最經(jīng)濟(jì)、最安全的非侵入性方法。雖然在實(shí)驗(yàn)室多普勒掃描的精確性存在較大差異，但是質(zhì)控程序有一系列的標(biāo)準(zhǔn)確保檢查的準(zhǔn)確性。多普勒超聲對于嚴(yán)重狹窄和完全堵塞的區(qū)分可能不敏感。用或不用對比劑的磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）都可作為評估動脈解剖的非侵入性方法，且具有可以顯現(xiàn)頸動脈頸部和顱內(nèi)部分及近端顱內(nèi)分支的優(yōu)勢。MRA可能會高估血管狹窄程度，在區(qū)分嚴(yán)重狹窄和完全堵塞時不敏感。

在腎功能障礙患者中，應(yīng)用磁共振成像對比劑可能會導(dǎo)致腎臟系統(tǒng)性纖維化。而聯(lián)合應(yīng)用多普勒超聲和MRA較單獨(dú)應(yīng)用其中一項(xiàng)更為準(zhǔn)確。計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)是評估顱外段頸動脈狹窄程度的另外一種方法。像MRA一樣，它在評估顱內(nèi)循環(huán)方面具有優(yōu)勢，但是存在放射暴露以及需靜脈內(nèi)注射對比劑等缺點(diǎn)。動脈粥樣硬化斑塊鈣化可能會影響計算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)對狹窄的評估。

本指南回顧總結(jié)的許多血管危險因素都與頸動脈粥樣硬化相關(guān)。頸動脈雜音可以反映出潛在的頸動脈狹窄。然而，檢測出頸動脈狹窄的敏感度較低。在北曼哈頓研究中，聽診的敏感度為56%，特異度為98%。

無癥狀性頸動脈狹窄的動脈內(nèi)膜切除術(shù)

無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）是第一個入組患者＞1000例，比較頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合最佳藥物治療與單純藥物治療的研究。主要結(jié)局是圍術(shù)期卒中或死亡和隨后的同側(cè)缺血性卒中。在34家中心的1662例患者的隨訪期間，因?yàn)轭i動脈內(nèi)膜切除術(shù)組的顯著獲益，數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測委員會終止了這項(xiàng)試驗(yàn)。該研究采用北美測量方法，對血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度≥60%的患者隨機(jī)接受手術(shù)。兩組患者的治療效果在最佳的時間點(diǎn)進(jìn)行比較。隨訪5年，手術(shù)組患者同側(cè)卒中、圍術(shù)期卒中及死亡的綜合風(fēng)險是5.1%，藥物組患者是11%（RR 降低率53%；95%CI 22～72）。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后30 d卒中發(fā)生率和全因死亡率為2.3%，包括經(jīng)導(dǎo)管血管造影術(shù)后1.2%的卒中并發(fā)癥發(fā)生率。因?yàn)槿绻麤]有手術(shù)計劃，血管造影術(shù)就不需要施行，因此有學(xué)者建議將血管造影術(shù)的并發(fā)癥納入手術(shù)風(fēng)險部分。需要注意的是，ACAS研究中出現(xiàn)最佳治療在于控制血壓、糖尿病以及每日服用阿司匹林等措施，而沒有采用他汀和最新的抗血小板藥物。

無癥狀性頸動脈手術(shù)試驗(yàn)（Asymptomatic Carotid Surgery Trial，ACST）在歐洲中心首先實(shí)施，納入3120例無癥狀性頸動脈狹窄≥70%的患者，采用多普勒超聲測量?；颊弑浑S機(jī)分為即刻頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)組與未確定的延期手術(shù)組。試驗(yàn)應(yīng)用的終點(diǎn)事件與ACAS的終點(diǎn)事件（圍術(shù)期卒中、心肌梗死、非圍術(shù)期卒中）不同。任何卒中或者圍術(shù)期死亡風(fēng)險：即刻手術(shù)5年凈風(fēng)險為6.4%，延期手術(shù)組風(fēng)險為11.8%（凈獲益5.4%；95%CI 3.0～7.8；P＜0.0001）。在亞組分析中，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)獲益僅限于年齡＜75歲的患者。

國家神經(jīng)疾病與卒中研究所發(fā)起的卒中一級預(yù)防之頸動脈血管重建試驗(yàn)（Carotid Revascularization of Primary Prevention of Stroke，CREST-2）將集中管理、強(qiáng)化藥物治療聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或未聯(lián)合頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)做一比較。

因?yàn)橥饪漆t(yī)生參與臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致其結(jié)果可能不能推廣到社區(qū)，特別是將血管造影并發(fā)癥從外科組中刪除時尤其明顯，因此需要仔細(xì)對這些研究結(jié)果進(jìn)行審視。當(dāng)這樣做時，ACAS試驗(yàn)中的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后30 d的卒中率和死亡率是1.54%。圍術(shù)期并發(fā)癥率是3.1%。

對全國2003年和2004年出院數(shù)據(jù)的調(diào)查顯示無癥狀患者卒中率及死亡率之和為1.16%。這一數(shù)據(jù)優(yōu)于相同時間段內(nèi)頸動脈支架/血管成形術(shù)的卒中及死亡率——2.24%。然而，上述估算都是基于管理數(shù)據(jù)，僅限于程序性的住院治療患者。一項(xiàng)幾年前進(jìn)行的10余州的調(diào)查顯示頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后30 d的并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%（格魯吉亞）～6.0%（俄克拉荷馬）。因此，在ACAS試驗(yàn)社區(qū)的頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率類似或甚至更好；然而，至少在某些地方，可能更高。最近，CREST試驗(yàn)并發(fā)

癥發(fā)生率已被報道。無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后卒中和死亡的風(fēng)險是1.4%。此外，一項(xiàng)血管外科學(xué)會注冊研究中30 d術(shù)后卒中和死亡率是1.35%。未經(jīng)選擇的外科醫(yī)生中的這一術(shù)后比率與選擇參加改革試驗(yàn)的外科醫(yī)生的比率大致相同。

無癥狀性頸動脈狹窄血管內(nèi)治療

頸動脈血管成形術(shù)和支架置入（carotid angioplasty and stenting，CAS）被頻繁用于臨床。支架和血管成形術(shù)保護(hù)高?；颊邉用}內(nèi)膜切除術(shù)（Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE）試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在有頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)高風(fēng)險的患者中，CAS并不優(yōu)于（3%以內(nèi)，P=0.004）動脈內(nèi)膜切除術(shù)（基于30 d內(nèi)的卒中、心肌梗死及死亡或者神經(jīng)系統(tǒng)原因?qū)е碌乃劳龌蛘?1～365 d的同側(cè)卒中）。大約70%的受試者為無癥狀性狹窄，支架治療組30 d內(nèi)的卒中、心肌梗死或死亡率是5.4%，而動脈內(nèi)膜切除術(shù)是10.2%（P=0.20）。1年時，CAS治療的患者和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的患者復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別是9.9%和21.5%（P=0.02）。SAPPHIRE試驗(yàn)3年時的結(jié)局顯示，CAS治療的患者死亡率（20.0%）高于卒中率（10.1%），因此提出要關(guān)注這個高風(fēng)險群體中進(jìn)行該治療的價值問題。此外，該試驗(yàn)沒有藥物治療對照組，所有治療組的并發(fā)癥高發(fā)生率提醒我們關(guān)注該試驗(yàn)中任意一種干預(yù)相對于單純藥物治療的獲益。

一些藥廠支持的注冊研究報道圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.1%～8.3%。缺乏醫(yī)學(xué)治療的對照組導(dǎo)致注冊研究結(jié)果難以解釋。

CREST納入了有癥狀和無癥狀性頸動脈狹窄、完成頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或者CAS的患者。納入的無癥狀患者的血管造影顯示動脈狹窄≥60%，超聲顯示狹窄≥70%或計算機(jī)斷層造影或MRA顯示狹窄≥80%，超聲顯示狹窄是50%～69%。隨機(jī)化是根據(jù)癥狀分層進(jìn)行的。主要終點(diǎn)是圍術(shù)期的卒中、心肌梗死或任何原因?qū)е滤劳龅膹?fù)合發(fā)生率或者隨機(jī)化后4年內(nèi)任何同側(cè)卒中。4年的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率支架組是7.2%，動脈內(nèi)膜切除術(shù)組為6.8%（HR 1.11，95%CI 0.81～1.51，P=0.81），各分層之間無明顯的異質(zhì)性。CREST證明年齡對主要終點(diǎn)的交互作用，年齡＞70歲顯示頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)優(yōu)于CAS。年齡＞64歲的患者圍術(shù)期卒中/患者死亡率較高?；颊吣挲g可能成為選擇兩種治療方法時要考慮的因素之一。圍術(shù)期卒中率，CAS高于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（4.1% vs 2.3%，P=0.01），圍術(shù)期心肌梗死率CAS低于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（1.1% vs 2.3%，P=0.03）。盡管該試驗(yàn)不能有效地評估有癥狀和無癥狀患者，但現(xiàn)在無論有癥狀患者（HR 1.37，95%CI 0.90～2.09，P=0.14）還是無癥狀患者（HR 1.86，95%CI 0.95～3.66，P=0.07），都更傾向于選擇使用頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)而不是CAS。事后分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重卒中和輕型卒中都影響1年后的生活質(zhì)量（SF-36，軀體健康總評），輕型卒中還會影響1年時的心理健康（SF-36，心理健康總評），但圍術(shù)期心肌梗死對生活質(zhì)量無影響。伴心肌梗死或包括輕型卒中在內(nèi)的卒中患者接受血管內(nèi)治療死亡率較高。

血供重建與藥物療法相比，更具優(yōu)勢，但是沒有隨機(jī)選一組無癥狀患者使用藥物治療而不使用血運(yùn)重建的CREST研究未能證明這一點(diǎn)?，F(xiàn)在CAS的住院花費(fèi)較頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)開始逐漸增多。國家神經(jīng)疾病與卒中研究所資助的CREST-2研究將集中比較有或無血栓保護(hù)頸動脈支架置入術(shù)的強(qiáng)化藥物治療的療效。

頸動脈狹窄的篩選研究

盡管頸動脈狹窄是卒中的風(fēng)險因素之一，但不是每個攜帶者都有相同的風(fēng)險概率發(fā)展為卒中。我們試著去識別這些高風(fēng)險的攜帶者，有兩種方法被發(fā)現(xiàn)有很好的前景。第一種方法是使用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）來計算假定栓塞事件，該方法因每單位時間的高強(qiáng)度瞬態(tài)信號被熟知。盡管該技術(shù)已經(jīng)表明，頻繁的高強(qiáng)度瞬態(tài)信號使患者相對于沒有高強(qiáng)度瞬態(tài)信號有更高的卒中率，但是這個試驗(yàn)耗時太長，且還沒有被外界統(tǒng)一接受。此外，高強(qiáng)度瞬態(tài)信號強(qiáng)化藥物治療的效果還沒有得到充分地評估。另一種方法是在計算機(jī)公式中使用頸動脈斑塊B型聲波的斑塊分析。美國預(yù)防服務(wù)特別小組不建議在人群中篩查無癥狀性頸動脈狹窄，他們發(fā)現(xiàn)，“沒有直接的證據(jù)表明，在成人中使用無癥狀性狹窄的雙功能超聲有助于減少卒中發(fā)生。其他風(fēng)險因素的篩選在本指南的相關(guān)章節(jié)討論。

無癥狀性頸動脈狹窄的總結(jié)和差距

自從臨床試驗(yàn)被完善后，采用動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合最佳藥物治療無癥狀性頸動脈狹窄患者，已成為最為先進(jìn)的治療。最近的研究表明，無癥狀性頸動脈狹窄的患者通過治療，其卒中的年增長率已下降到1%以下。在無癥狀性頸動脈手術(shù)試驗(yàn)中，降脂治療患者頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)獲得的年絕對收益率（每年0.6%）低于未進(jìn)行降脂治療患者（每年1.5%）。無癥狀性頸動脈手術(shù)試驗(yàn)沒有明確的低密度脂蛋白目標(biāo)值，而主要目標(biāo)（例如低密度脂蛋白＜70 mg/dl）可能進(jìn)一步降低血管重建術(shù)的效果。不管無癥狀性頸動脈狹窄患者是否正在進(jìn)行血管重建術(shù)，他汀治療均是比較合適的。

介入治療也是一種很先進(jìn)的方法，尤其是在圍術(shù)期處理和設(shè)備的設(shè)計方面。由于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療無癥狀頸動脈狹窄患者的卒中絕對危險度已降至很低，血供 重建的獲益將有可能減少或消除目前的藥物治療。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的獲益在無癥狀性頸動脈狹窄的婦女方面仍有爭議。根據(jù)報道，這些人群在30 d、1年及3年時將處于高手術(shù)風(fēng)險狀態(tài)，但不確定具備這些癥狀的患者是否應(yīng)該進(jìn)行血供重建。需要更多的數(shù)據(jù)比較頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和CAS治療后的遠(yuǎn)期療效。目前，醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心涉及的CAS治療的無癥狀性狹窄患者中僅狹窄＞80%的患者屬于上市后批準(zhǔn)參與研究的頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)高?；颊?/p>

推遲對無癥狀性頸動脈狹窄患者的血供重建，定期重新評估狹窄的等級有助于識別高卒中風(fēng)險患者。基于超聲制訂延遲手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的回顧性研究ACST試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每年頸動脈狹窄加重1個標(biāo)準(zhǔn)同側(cè)缺血性事件風(fēng)險并未隨之增加，狹窄標(biāo)準(zhǔn)為0～49%，50%～69%，70%～89%，90%～99%和100%。1年內(nèi)發(fā)生兩級以上狹窄標(biāo)準(zhǔn)的患者與無狹窄進(jìn)展患者相比，同側(cè)缺血性事件風(fēng)險高。

下面的建議反映出了當(dāng)前最佳證據(jù)。然而，現(xiàn)代的最佳藥物治療可避免頸動脈血供重建的需要。如何平衡血管重建的風(fēng)險和效果，以及現(xiàn)代藥物治療的設(shè)置，正在被美國以及其他地方的臨床試驗(yàn)中心評估。

無癥狀性頸動脈狹窄：推薦

（1）無癥狀性頸動脈狹窄患者應(yīng)該每天服用阿司匹林和他汀類藥物?；颊哌€應(yīng)該檢查其他可治愈的卒中危險因素，并給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂案淖兩罘绞剑á耦惤ㄗh；C級證據(jù)）。

（2）正在接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)中和術(shù)后都建議使用阿司匹林，除非存在阿司匹林禁忌（Ⅰ類建議；C級證據(jù)）。

（3）如果圍術(shù)期卒中、心肌梗死和死亡的風(fēng)險＜3%，頸內(nèi)動脈狹窄率＞70%的無癥狀性患者進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是合理的。但是，其有效性與當(dāng)代最好的醫(yī)療管理相比還不完善（Ⅱa類建議；A級證據(jù)）。

（4）對于動脈粥樣硬化性狹窄＞50%的患者，由合格的技術(shù)人員在一個經(jīng)過認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室評估進(jìn)展或疾病衰退、治療干預(yù)的情況，每年對患者進(jìn)行重復(fù)超聲檢查是合理的（Ⅱa類建議；C級證據(jù)）。

（5）多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄（血管造影顯示頸動脈狹窄60%以上，多普勒超聲顯示狹窄在70%以上）患者可能選擇預(yù)防性的CAS治療，但在這種情況下，與單獨(dú)藥物治療相比，其有效性不完善（Ⅱb類建議；B級證據(jù)）。

（6）頸內(nèi)血管重建術(shù)的高危并發(fā)癥無癥狀性患者，無論是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或CAS，血管重建的效果與單獨(dú)藥物治療相比，不完善（Ⅱb類建議；B級證據(jù)）。

（7）不建議篩查無癥狀性頸動脈狹窄的低危人群（Ⅲ級建議；C級證據(jù)）。

（摘譯自：http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/10/28/STR.0000000000000046）

（未完待續(xù)）