還原型谷胱甘肽對(duì)高膽紅素血癥合并腎功能衰竭透析患者血清微炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)及腎功能的影響

薛曉霞 薛冬霞

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西咸陽(yáng) 712000；2.陜西省韓城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西韓城 715400

急性腎功能衰竭伴發(fā)高膽紅素血癥是肝移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)肝腎功能的危害極大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析，置換血漿，逆轉(zhuǎn)急性腎功能衰竭[1-3]。對(duì)于終末期腎病患者而言，血液透析改變了血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，透析膜可能引發(fā)不相容性，從而使體內(nèi)的微炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)被加重，其后果是進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化等嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)生[4-5]。 研究表明，還原型谷胱甘肽可有效降低血液透析的副作用[6-7]，本組以靜脈滴注還原型谷胱甘肽的方式對(duì)終末期腎病行血液透析的患者進(jìn)行治療，觀察其體內(nèi)的微炎癥、氧化應(yīng)激狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟?。–KD）4～5 期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)后血清膽紅素峰值達(dá)342 μmol/L 以上；③已進(jìn)入維持性血液透析期，維持性透析6～36 個(gè)月；④知情且同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個(gè)月曾使用免疫抑制劑、激素，近1 個(gè)月有輸血史或曾使用抗氧化藥物、他汀類藥物者；②合并急性感染、心力衰竭、腫瘤、病毒性肝炎、血管炎等患者；③近3 個(gè)月有手術(shù)、外傷者。剔除研究過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)以及中途退出研究者。

1.2 一般資料

按以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入研究對(duì)象72 例，研究對(duì)象均為2012 年1 月～2014 年12 月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接受維持性血液透析的腎功能衰竭合并高膽素血癥患者，其中，男39 例，女33 例；平均年齡（54.7±8.8）歲；慢性腎小球腎炎31 例，慢性間質(zhì)性腎炎14 例，糖尿病腎病13 例，高血壓腎病10 例，良性小動(dòng)脈性腎硬化4 例。將其隨機(jī)分為大劑量組、中劑量組、小劑量組，每組24 例。另選取20 例我院同期健康體檢者作為對(duì)照組，各組年齡、性別、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.3 治療方法

研究開始前，大劑量組、中劑量組、小劑量組患者均已開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)流程的透析治療，透析機(jī)為Fresenous（4008s），血液透析器（德國(guó)貝朗公司），透析膜為一次性聚醚砜膜，面積1.4 m2；透析液為碳酸氫鹽，流量為500 mL/min。血管通路設(shè)置為A-V 內(nèi)瘺，血流量180～210 mL/min。 每周行3 次透析治療，同時(shí)給予低分子肝素抗凝、降血壓、控制代謝等常規(guī)治療。研究開始后，小劑量組、中劑量組、大劑量組分別將還原型谷胱甘肽（商品名：阿托莫蘭）500、1000、1500 mg 加入500 mL 葡萄糖注射液中，靜脈滴注，20～30 滴/min，每天1 次，療程4 周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

三個(gè)治療組在治療前及治療結(jié)束后清晨采集空腹靜脈血2 mL，置于速凝管中，用于生化檢測(cè)；再采集5 mL靜脈血，加入離心管中（裝有抗凝劑），混勻后以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，將下層血漿置于EP管中，保存于-70℃的冰箱待測(cè)。對(duì)照組以同樣的方法采集空腹靜脈血。

以全自動(dòng)血漿蛋白分析儀（德靈-Ⅱ型）及全自動(dòng)生化分析儀（日立7600-010 型）完成對(duì)血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）的檢測(cè)。 其中，hs-CRP 以乳膠增強(qiáng)透射免疫比濁法測(cè)定，TNF-α以放射免疫法測(cè)定，MDA 以硫代巴比妥酸法測(cè)定。 采用Acclaim 液相色譜儀、1640 型電化學(xué)檢測(cè)器與紫外分光光度計(jì)測(cè)定晚期蛋白氧化終產(chǎn)物（AOPP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先行正態(tài)檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者兩兩比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多樣本間行單因素方差分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊者，行秩和檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，小劑量組、中劑量組、大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 治療4 周后，小劑量組hs-CRP、MDA與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而TNF-α、AOPP 則顯著下降（P ＜0.05），但仍舊高于對(duì)照組（P ＜0.05）；治療4 周后，中劑量組與大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平均顯著低于小劑量組（P ＜0.05），但兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與治療前比較，中劑量組與大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平均顯著下降（P ＜0.05），但其hs-CRP、TNF-α、AOPP 仍舊高于對(duì)照組（P ＜0.05），而MDA 已降至正常范圍（與對(duì)照組比較，P ＞0.05）。 見表2。

表2 三組炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 三組炎癥及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05；與小劑量組比較，▲P ＜0.05；hs-CRP：血清超敏C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；AOPP：晚期蛋白氧化終產(chǎn)物；MDA：丙二醛

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/mL）AOPP（μmol/L）MDA（μmol/L）對(duì)照組小劑量組治療前治療后中劑量組治療前治療后大劑量組治療前治療后20 24 2.21±0.52 2.44±1.03 89.28±15.17 3.42±1.63 7.18±1.62*6.70±0.78*8.95±3.07*6.72±1.31*△189.60±17.81*147.52±19.26*△7.66±2.15*6.13±1.43*24 7.25±1.80*4.47±1.01*△▲8.87±2.88*5.24±1.38*△▲182.21±19.24*133.67±17.41*△▲7.43±1.99*4.35±1.08△▲24 7.54±1.76*4.14±1.05*△▲9.13±3.14*5.18±1.23*△▲179.23±16.49*129.18±16.93*△▲7.78±3.04*3.97±1.04△▲

2.2 三組腎功能比較

治療前，小劑量組、中劑量組、大劑量組BUN、Scr均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。治療4 周后，小劑量組BUN 顯著上升（P ＜0.05），而Scr 未見顯著變化（P ＞0.05）；治療4 周后，中劑量組、大劑量組BUN、Scr 均高于小劑量組（P ＜0.05），但兩組組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與治療前比較，中劑量組、大劑量組BUN、Scr 均顯著上升（P ＜0.05），但仍舊低于對(duì)照組（P ＜0.05）。 見表3。

表3 三組腎功能比較（±s）

表3 三組腎功能比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05；與小劑量組比較，▲P ＜0.05；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

組別 例數(shù) BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）對(duì)照組小劑量組治療前治療后中劑量組治療前治療后大劑量組治療前治療后20 24 9.84±3.21 103.35±24.13 5.32±3.26*6.25±3.32*△78.15±34.01*81.76±11.43*24 5.26±3.43*7.68±3.51*△▲77.30±33.18*93.68±12.38*△▲24 5.39±3.18*7.71±3.65*△▲75.45±34.35*94.15±14.52*△▲

3 討論

研究表明，體內(nèi)膽紅素超過(guò)30 μmol/L 時(shí)，患者罹患神經(jīng)功能性失調(diào)及心血管疾病的概率增加。肝移植術(shù)后，急性腎功能衰竭伴發(fā)高膽紅素血癥是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，極易引起腎性高血壓，增加顱腦及全身出血的危險(xiǎn)[8-10]。 因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析，置換血漿，防止病情進(jìn)一步惡化。對(duì)于終末期腎病患者而言，由于血液透析改變了患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以及透析膜可能引發(fā)的不相容性等，其體內(nèi)的微炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)隨著血液透析的進(jìn)行而加重，主要表現(xiàn)為體內(nèi)過(guò)氧化產(chǎn)物、炎癥因子水平、晚期蛋白化產(chǎn)物的水平增高，如hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 等。 其中，hs-CRP 是低水平炎癥的敏感標(biāo)志物，是預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥的重要指標(biāo)；AOPP 是最新發(fā)現(xiàn)的尿毒癥毒素，其是各種蛋白質(zhì)氧化終產(chǎn)物的總稱，可促進(jìn)炎性反應(yīng)，激發(fā)中性粒子的呼吸，導(dǎo)致更嚴(yán)重的氧化應(yīng)激反應(yīng)。 而hs-CRP、AOPP 均可促進(jìn)TNF-α、MDA 等的產(chǎn)生，活化單核細(xì)胞，放大氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管疾病[11-13]。 本研究表明，研究開展前，處于透析期的小劑量組、中劑量組、大劑量組患者的hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 均高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說(shuō)明血液透析確會(huì)加重腎病患者的微炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，其可能的機(jī)制為[14-15]：①腎功能衰竭導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降，降低了腸道黏膜對(duì)內(nèi)毒素的屏障作用，從而導(dǎo)致多種促炎癥代謝產(chǎn)物的滯留。②血液透析膜的相容性差、透析液污染、通路炎癥、代謝紊亂等均可能導(dǎo)致體內(nèi)微炎癥反應(yīng)。③炎癥活化因子通過(guò)白細(xì)胞膜上的氧化酶復(fù)合物加大了氧化應(yīng)激反應(yīng)。

細(xì)胞保護(hù)劑可減少血液透析對(duì)炎性反應(yīng)的作用，研究表明，還原型谷胱甘肽正是血液透析的一種有效的細(xì)胞保護(hù)劑。還原型谷胱甘肽是人體細(xì)胞質(zhì)自然合成的一種三肽，包含谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸及巰基（-SH），廣泛存在于人體細(xì)胞中，是一種重要的抗氧化物質(zhì)[16-17]。谷胱甘肽的巰基結(jié)合體內(nèi)自由基，避免蛋白質(zhì)或酶中的巰基被氧化；同時(shí)，其還可激活多種酶，促進(jìn)脂肪、糖類、蛋白質(zhì)的代謝，降低血漿內(nèi)皮素水平，從而起到減輕微血管損傷的作用；此外，谷胱甘肽還可結(jié)合嗜電子毒物，從而阻斷毒物對(duì)DNA、RNA 的損害。 總之，還原型谷胱甘肽不僅可以控制氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，還可抑制炎癥因子的活化水平[18-20]。終末期腎病血液透析治療時(shí)，患者體內(nèi)的微炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)消耗了大量的內(nèi)源性谷胱甘肽，因而適當(dāng)補(bǔ)充外源性谷胱甘肽可降低對(duì)組織細(xì)胞的損傷[21-24]。

本研究表明，中劑量組與大劑量組在使用外源性谷胱甘肽配合透析治療4 周后，其hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 均有了顯著下降，BUN、Scr 顯著上升，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），尤其是MDA 與對(duì)照組比較未見顯著差異，說(shuō)明已恢復(fù)至正常水平。 但是，治療后，小劑量組的hs-CRP、MDA、Scr與治療前比較未見明顯變化， 僅TNF-α、AOPP 有顯著下降，BUN 顯著上升（P ＜0.05）；說(shuō)明靜脈滴注小劑量（500 mg/500 mL 葡萄糖注射液）的還原型谷胱甘肽并不能取得理想的療效；而中劑量（1000 mg）、大劑量（1500 mg）治療后的6 項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P ＞0.05），且均優(yōu)于小劑量組，說(shuō)明只有當(dāng)外源性谷胱甘肽的劑量達(dá)到一定水平后，其對(duì)微炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制，對(duì)腎功能的保護(hù)才有明顯的成效。 但是具體劑量猶未可知，本組缺乏大樣本數(shù)據(jù)，需進(jìn)一步進(jìn)行研究。此外，此外，本組研究使用外源性谷胱甘肽的研究周期為4 周，除MDA 外，其余指標(biāo)均未降至正常范圍。 若延長(zhǎng)治療周期，上述指標(biāo)能否均恢復(fù)至正常水平，也有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對(duì)于行血液透析的腎功能衰竭患者，靜脈滴注適當(dāng)劑量的外源性還原型谷胱甘肽，可降低患者體內(nèi)hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平， 促進(jìn)BUN、Scr 的恢復(fù)。

[1] 張寶珍.新生兒重癥高膽換血治療前后心肌酶譜變化研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2014.

[2] 孫長(zhǎng)琴.新生兒高膽紅素血癥研究新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（5）：296-299.

[3] 張榮，張永艷，孫大權(quán).高膽紅素血癥新生兒肝功能與心肌酶檢測(cè)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（31）：4395-4396.

[4] 張國(guó)玲.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的相關(guān)性研究及ACEI 類藥物的干預(yù)作用[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

[5] 李立.維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)與血管通路功能喪失的相關(guān)性研究[D].南京：東南大學(xué)，2006.

[6] 賈貞，王丹，游松.谷胱甘肽的研究進(jìn)展[J].沈陽(yáng)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，26（3）：238-242.

[7] Fiderkiewicz B，Rydzewska-Rosoxowska A，Mys'liwiec M，et al. Factors associated with irritable bowel syndrome symptoms in hemodialysis patients [J]. World J Gastroenterol，2011，17（15）：1976-1981.

[8] An Y，Xiao YB，Zhong QJ，et al. Hyperbilirubinemia after extracorporeal circulation surgery：a recent and prospective stud y[J].World J Gastroenterol，2006，12（41）：6722-6726.

[9] Duan ZJ，Li LL，Ju J，et al. Treatment of hyperbilirubinemia with blood purification in China [J]. World J Gastroenterol，2006，12（46）：7467-7471.

[10] Zhao Lidong，Wei Xiaoquan，Cong Tao，et al. Hyperbilirubinemia and auditory neuropathy [J]. J Otol，2013，8（1）：1-5.

[11] Eva Sticova，Milan Jirsa. New insights in bilirubin metabolism and their clinical implications [J]. World J Gastroenterol，2013，19（38）：6398-6407.

[12] Jain P，Nijhawan S. Occult hepatitis C virus infection is more common than hepatitis B infection in maintenance hemodialysis patients [J]. World J Gastroenterol，2011，14（14）：2288.

[13] Montasser D，Bahadi A，Zajjari Y，et al. Infective endocarditis in chronic hemodialysis patients：experience from Morocco [J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22（1）：160.

[14] 黃泳璋.血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者毒素清除作用和臨床療效的研究[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2012.

[15] 張娟.維持性血液透析對(duì)脾腎氣虛兼濕濁證尿毒癥患者中醫(yī)證候及調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的影響[D].福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[16] 柯從玉，孟祖超.谷胱甘肽鍵合柱對(duì)變性核糖核酸酶的復(fù)性研究[J].高等學(xué)?；瘜W(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（5）：925-930.

[17] 楊培慧，齊劍英，馮德雄，等.谷胱甘肽的應(yīng)用及其檢測(cè)方法[J].中國(guó)生化藥物雜志，2002，23（1）：52-54.

[18] Gaitanarou E，Seretis E，Xinopoulos D，et al. Immunohistochemical localization of glutathione S-transferase-pi in human colorectal polyps [J]. World J Gastroenterol，2008，14（26）：4179-4184.

[19] 段喜華，唐中華，郭曉瑞.植物谷胱甘肽的生物合成及其生物學(xué)功能[J].植物研究，2010，52（1）：98-105.

[20] 陸蓮英.急危重癥腎功能衰竭血液凈化透析患者頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（36）：55-56.

[21] 石春珍，王水華.扶正化毒方對(duì)糖尿病腎病維持性血液透析患者血液高凝狀態(tài)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2014，20（19）：206-209.

[22] 李卓，張鴻，史偉，等.高通量血液透析治療對(duì)糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（12）：35-36，39.

[23] 莊巧瑜，謝揚(yáng).細(xì)節(jié)管理在終末期糖尿病腎病血液透析護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（11）：77-79.

[24] Song Q，Luo Z，Tong XM，et al. Glutathione as the end capper for cyclodextrin/PEG polyrotaxanes [J]. Chin J Polym Sci，2014，32（8）：1003-1009.