全程營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后疲勞綜合征營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用效果分析

趙 珺 王小平 許 宏 劉金會(huì) 李金學(xué) 程小蘭

1.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院胸心外科，四川綿陽(yáng) 621000；2.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，四川綿陽(yáng) 621000；3.四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽(yáng) 621000

術(shù)后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指外科手術(shù)后，患者受手術(shù)影響出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、免疫功能受損、骨骼肌收縮力和耐力下降等一系列身體上和精神上的問(wèn)題，從而導(dǎo)致患者在恢復(fù)過(guò)程中有一段時(shí)間的疲勞期， 患者主要表現(xiàn)為：疲勞乏力、失眠或嗜睡、食欲不佳、緊張、注意力不集中、精神焦慮或抑郁等，其一般出現(xiàn)在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)[1-2]。 POFS 的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的身體和精神狀態(tài)不利于術(shù)后康復(fù)，部分患者無(wú)法通過(guò)自身調(diào)節(jié)克服疲勞綜合征，直接影響患者的生活質(zhì)量[3]。食管癌是一種常見(jiàn)的消化道腫瘤， 近年來(lái)食管癌患者急劇增加，死亡率也逐年增高。 食管癌患者典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，隨著病情發(fā)展咽下難度變大，最終患者不能進(jìn)食，因而食管癌患者普遍存在著營(yíng)養(yǎng)不良[4]。術(shù)后疲勞綜合征是食管癌患者術(shù)后的并發(fā)癥之一，POFS 的出現(xiàn)加劇了食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良程度，同時(shí)影響治療效果[5]。 本研究通過(guò)給予食管癌患者全程營(yíng)養(yǎng)支持分析其對(duì)緩解POFS 的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月～2013 年8 月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的104 例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)給予營(yíng)養(yǎng)支持方法分為觀察組和對(duì)照組，每組各52 例。觀察組，男38 例，女14 例，年齡58～72 歲，平均（65.15±6.72）歲，體重48～71 kg，平均（55.61±6.24）kg；對(duì)照組，男38例，女14 例，年齡56～69 歲，平均（63.36±7.67）歲，體重43～73 kg，平均（57.91±5.29）kg。 兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 所有患者均為初次發(fā)病的食管癌患者，且診斷后均決定采取手術(shù)治療，經(jīng)檢查患者心、肺、肝腎功能正常，無(wú)糖尿病和自身免疫性疾?。徊⑴懦彻馨┮寻l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者和嚴(yán)重精神疾病患者及近期進(jìn)行過(guò)化療、放療的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 對(duì)觀察組患者實(shí)施全程營(yíng)養(yǎng)支持，即從患者入院起便開(kāi)始直到患者出院后通過(guò)回訪、電話形式對(duì)患者進(jìn)行全程的營(yíng)養(yǎng)管理。針對(duì)患者建立專業(yè)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì) （nutrition support team，NST）[6]，NST 人員經(jīng)培訓(xùn)和考核后合格方可進(jìn)入NST，根據(jù)每例患者病情制訂個(gè)人營(yíng)養(yǎng)管理方案并建立患者個(gè)人詳細(xì)檔案。全程營(yíng)養(yǎng)支持分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分。術(shù)前主要針對(duì)患者飲食營(yíng)養(yǎng)管理為主， 患者自入院其NST 開(kāi)始記錄患者臨床資料、飲食習(xí)慣等。 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理方面需關(guān)注患者的食物的營(yíng)養(yǎng)、溫度、狀態(tài)，主要選擇易消化高蛋白低脂肪的食物，食物溫度避免過(guò)高，接近人體溫度37℃即可。 同時(shí)需注意患者進(jìn)食次數(shù)和份量。 飲食管理方面NST 須同患者家屬溝通，向家屬介紹營(yíng)養(yǎng)管理方式， 避免家屬給予患者錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)管理。 術(shù)中、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩部分。這里主要采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)起輔助作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用三腔營(yíng)養(yǎng)管，置管方式為：術(shù)前置三腔營(yíng)養(yǎng)管在胃內(nèi)，術(shù)中確定胃食管吻合后，由醫(yī)生和護(hù)士共同配合下將三腔營(yíng)養(yǎng)管的營(yíng)養(yǎng)腔置入屈氏韌帶過(guò)20 cm 空腸內(nèi)，三腔營(yíng)養(yǎng)管固定于患者鼻翼[7]，且面部用留置針透明敷貼固定，防止脫落。 置管后減壓腔持續(xù)胃腸減壓， 術(shù)后18 h 左右開(kāi)始自三腔營(yíng)養(yǎng)管的營(yíng)養(yǎng)腔用輸液泵勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液入上段空腸，為防止?fàn)I養(yǎng)液倒流，術(shù)后12 h 左右自營(yíng)養(yǎng)腔輸液泵勻速泵入5%葡萄糖氯化鈉250 mL 加10%氯化鉀10 mL以刺激腸道蠕動(dòng)，泵入速度為50 mL/h。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量和濃度采取逐步增加的方式，具體為：第1 天為易消化型營(yíng)養(yǎng)液250 mL，20～40mL/h 泵入，濃度為10%；第2 天為易消化型營(yíng)養(yǎng)液加普通型營(yíng)養(yǎng)液750 mL，40～60 mL/h 泵入，濃度為15%；第3 天為16%～18%普通型營(yíng)養(yǎng)液1000 mL，40～60 mL/h；第4 天為22.4%全濃度普通型營(yíng)養(yǎng)液1500 mL，60 mL/h 泵入；第5～7天均為22.4%全濃度普通型營(yíng)養(yǎng)液1500 mL，80 ～100 mL/h 泵入，（所有觀察組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量濃度均由NST 根據(jù)患者情況斟酌決定并核實(shí)后給予患者）。依據(jù)患者反應(yīng)狀況及患者所需營(yíng)養(yǎng)最終酌情加至每日1500 mL 左右，濃度22.4%。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)即靜脈輸入補(bǔ)充，腸外營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)患者狀況經(jīng)NST 配制后給予患者。 能量供給根據(jù)患者體重按照非蛋白熱量142 kJ/（kg·d）、氮0.25 g/（kg·d）的標(biāo)準(zhǔn)給予。抗生素等藥物持續(xù)靜脈滴注，雙歧桿菌、莫沙必利等口服藥物隨腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液注入，保持大便通暢，三腔營(yíng)養(yǎng)管術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持6～7 d 時(shí)患者病情有所好轉(zhuǎn)即可經(jīng)口進(jìn)流食且無(wú)異常反應(yīng)時(shí)方可拔出營(yíng)養(yǎng)管， 在院觀察患者無(wú)異常在術(shù)后第8～9 天時(shí)則可出院。 出院后NST 可經(jīng)回訪或電話形式進(jìn)行了解患者情況并給予膳食營(yíng)養(yǎng)管理并做以記錄。在進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中還包括心理護(hù)理即NST 應(yīng)給予患者及家屬一定的心理護(hù)理，緩解患者及家屬的心理壓力。

1.2.2 對(duì)照組 給予患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理。患者自手術(shù)起開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)管理，患者術(shù)前放置鼻胃管，待肛門排氣后拔除。 術(shù)后采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第1 天給予患者靜脈滴注腸外營(yíng)養(yǎng)液，主要包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等。 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 評(píng)分（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），評(píng)估參數(shù)包括年齡、體重、體重指數(shù)、攝食量的改變、消化系統(tǒng)癥狀以及體格測(cè)量等，評(píng)估結(jié)果分為：輕度營(yíng)養(yǎng)不良（1分）、中度營(yíng)養(yǎng)不良（2 分）、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良（3 分），評(píng)分≥3 分的患者為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]。 ②疲勞評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），一條10 cm 長(zhǎng)的直尺或直線，0 端為沒(méi)有疲勞，10 端為極度疲勞，患者根據(jù)自己的主觀感受在刻度上標(biāo)出疲勞程度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～2 分表示無(wú)疲勞，睡眠時(shí)間正常；3～5 分為輕度疲勞， 睡眠時(shí)間正常；6～8 分為較疲勞，睡眠時(shí)間明顯增長(zhǎng)，全身肌肉乏力明顯；9～10 分為極度疲勞，無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，極需睡眠[9]。 ③患者康復(fù)情況：觀察患者自主下床、肛門排氣狀況、胃腸減壓時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS 2002 評(píng)分比較

術(shù)前兩組NRS 2002 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后兩組NRS 2002 評(píng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 評(píng)分比較（分，±s）

?

2.2 兩組疲勞評(píng)分比較

術(shù)前兩組疲勞評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后第3、7、10 天兩組疲勞評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組疲勞評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組疲勞評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后第3 天 術(shù)后第7 天 術(shù)后第10 天觀察組對(duì)照組t 值P 值52 52 2.36±1.31 2.19±1.25 0.413＞0.05 7.59±1.53 8.73±2.36 2.172＜0.05 3.06±1.52 6.03±1.12 4.512＜0.05 2.23±0.46 5.29±0.84 3.421＜0.05

2.3 兩組自主下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間比較

觀察組自主下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組自主下床、肛門排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間比較（±s）

表3 兩組自主下床、肛門排氣時(shí)間、胃腸減壓時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 自主下床時(shí)間（h）肛門排氣時(shí)間（h）胃腸減壓時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組t 值P 值52 52 59.29±13.58 94.26±16.28 13.429＜0.05 72.67±16.59 99.26±15.39 11.037＜0.05 6.02±0.64 8.76±1.90 4.513＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)情況[n（%）]

3 討論

POFS 是患者在進(jìn)行外科手術(shù)后康復(fù)過(guò)程中大約1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的一系列的疲勞癥狀，主要有不同程度肌肉無(wú)力、失眠或睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、注意力渙散、認(rèn)知缺乏等以及身體上疼痛、情緒抑郁等癥狀表現(xiàn)[10]。 POFS嚴(yán)重影響患者康復(fù)及患者的生活質(zhì)量， 然而產(chǎn)生POFS 的原因較復(fù)雜，與手術(shù)創(chuàng)傷、患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)及代謝等因素有關(guān)， 因此從分析多因素下手來(lái)治療POFS 顯得至關(guān)重要[11]。 食管癌患者在手術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大、機(jī)體功能下降、心理壓力大等，大部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)POFS， 緩解POFS 已經(jīng)成為了治療食管癌患者的治療過(guò)程之一。食管癌患者由于腫瘤位置的不同患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的難以進(jìn)食的問(wèn)題，因此大部分患者會(huì)有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[12]，這也是導(dǎo)致患者術(shù)后POFS 的主要原因之一。 本研究通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)支持觀察其對(duì)緩解患者術(shù)后POFS 的效果。

本研究結(jié)果顯示，給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持整體上能緩解患者術(shù)后POFS 癥狀，在緩解營(yíng)養(yǎng)不良、降低疲勞評(píng)分及減少術(shù)后不良癥狀發(fā)生上，給予全程營(yíng)養(yǎng)支持的患者均優(yōu)于給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的患者 （P ＜0.05）。通過(guò)NRS 2002 評(píng)分對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后兩組NRS 2002 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 由于觀察組給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持即患者在術(shù)前即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，同時(shí)NST密切關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良狀況給予及時(shí)補(bǔ)充，使得患者在術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良狀況較對(duì)照組有所緩解。 通過(guò)VAS 對(duì)患者的疲勞狀況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前兩組疲勞評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后3～10 d對(duì)患者進(jìn)行了3 次疲勞評(píng)分，3 次評(píng)分觀察組均低于對(duì)照組（P ＜0.05），表明觀察組患者疲勞度低于對(duì)照組。POFS 產(chǎn)生原因多種多樣，全程營(yíng)養(yǎng)支持從患者入院起便對(duì)患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)管理、心理護(hù)理，同時(shí)有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)給予患者專業(yè)的指導(dǎo)， 緩解患者心理壓力，減少手術(shù)對(duì)患者和家屬的心理創(chuàng)傷； 在營(yíng)養(yǎng)支持方面，觀察組給予了全程專業(yè)指導(dǎo)，使得觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況在術(shù)后優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)患者康復(fù)也起到了一定的作用，一定程度上緩解了POFS。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 觀察組在術(shù)后采取的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持上選取了三腔營(yíng)養(yǎng)管，患者無(wú)需行胃或空腸造瘺，同時(shí)避免了患者大量輸液導(dǎo)致藥物對(duì)血管的刺激，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生概率[13]。 在全程營(yíng)養(yǎng)支持下?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，患者心理得到了安撫，有利于患者康復(fù)，患者更愿意自主下床。

POFS 產(chǎn)生原因復(fù)雜， 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)緩解食管癌患者術(shù)后POFS 效果較低，可見(jiàn)單用一種方式進(jìn)行治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能明顯緩解患者癥狀，除了給予患者必要的營(yíng)養(yǎng)支持，心理護(hù)理也同樣重要，本文通過(guò)給予患者全程營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)給予必要的心理護(hù)理，發(fā)現(xiàn)在緩解食管癌患者術(shù)后POFS 上效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持，值得臨床大力推廣[14-16]。

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