秉持“微創(chuàng)理念”，推進(jìn)脊柱外科技術(shù)發(fā)展——訪北京市海淀醫(yī)院骨科蔣毅教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

蔣毅教授近照

據(jù)記者了解，外科技術(shù)的“微創(chuàng)化”是目前的學(xué)界熱點(diǎn)，也是臨床治療手段中不可或缺的重要組成部分；盡管“微創(chuàng)”作為一種理念時(shí)刻伴隨著外科醫(yī)生成長的步伐， 但如何將理念正確地技術(shù)化并在臨床上為患者帶來益處，卻并非易事。

2015 年8 月21 日， 由北京市海淀醫(yī)院發(fā)起并舉辦的“第二屆脊柱微創(chuàng)學(xué)習(xí)班-椎間孔鏡及通道技術(shù)沙龍”在該院舉行，海淀醫(yī)院骨科專家蔣毅教授出任執(zhí)行主席。 在此之前記者還了解到， 蔣毅教授長期致力于脊柱疾患的診斷與微創(chuàng)治療，自2005 年開始在海淀醫(yī)院開展脊柱微創(chuàng)治療與研究以來， 已經(jīng)填補(bǔ)了多項(xiàng)院內(nèi)空白。有鑒于此，在本次學(xué)習(xí)班開幕當(dāng)日， 本刊記者就微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域的諸多學(xué)術(shù)熱點(diǎn)話題，對他做了深入采訪……

脊柱微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅猛

采訪一開始，蔣毅教授首先對微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展概況做了簡要介紹。 他說，微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的運(yùn)用，是現(xiàn)代手術(shù)學(xué)發(fā)展最快的領(lǐng)域之一。這種技術(shù)在實(shí)現(xiàn)小“孔”切口的同時(shí)， 與可視化技術(shù)相結(jié)合，能更好地觀察手術(shù)區(qū)域。

回到自己的專業(yè)領(lǐng)域， 蔣毅說：“在過去的10 年間， 微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)也得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間；而且隨著顯微內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和特殊手術(shù)器械與設(shè)備的臨床應(yīng)用，外科醫(yī)生可以通過一個(gè)或多個(gè)微小的切口來完成以往的手術(shù)操作。與開放手術(shù)相同，微創(chuàng)脊柱手術(shù)也能實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)下的神經(jīng)減壓， 脊柱穩(wěn)定與融合，以及脊柱畸形的矯正。脊柱微創(chuàng)技術(shù)從椎體成形到經(jīng)皮置釘，從顯微鏡下摘除到通道下融合，從介入髓核消融到完全內(nèi)鏡技術(shù)，幾乎涵蓋了退變性疾病治療的各個(gè)方面。在劉尚禮、池永龍、周躍、劉曉光、海涌教授等專家的大力發(fā)展下，我國脊柱微創(chuàng)在治療手段和技術(shù)培訓(xùn)方面，都取得了巨大的成績。 ”

采訪前據(jù)記者了解，蔣毅教授曾在2011 年及2014 年在德國和美國接受了脊柱微創(chuàng)的培訓(xùn)，因此，記者希望他能介紹一下國內(nèi)外在脊柱微創(chuàng)治療方面的理念是否有差異；如果有的話，差異體現(xiàn)在哪些方面。 談及這個(gè)話題，蔣毅教授坦言：“由于國內(nèi)的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展較晚，同時(shí)受限于微創(chuàng)設(shè)備的購置和微創(chuàng)技術(shù)的普及，‘終極治療’往往是骨科臨床目前的常見手段，但從科學(xué)的角度來看，這是不合理的。微創(chuàng)技術(shù)在國外日臻成熟并且逐漸流程化， 能給病人提供更好、創(chuàng)傷更小并且更有效的服務(wù)，因此也更受患者的喜愛。技術(shù)微創(chuàng)化是微創(chuàng)治療理念的表現(xiàn)之一，國外的醫(yī)療更體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)思維，治療更為個(gè)體化，醫(yī)療設(shè)備更為先進(jìn)， 配套設(shè)施更為完善，這也使得微創(chuàng)治療的方式更為多樣化，階梯治療成為常態(tài)。 ”

據(jù)此，蔣毅教授認(rèn)為，雖然近10 年來我國脊柱微創(chuàng)技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用取得了很大的進(jìn)步，臨床隨訪結(jié)果令人振奮， 但我們存在的許多問題也需要改進(jìn)，比如如何進(jìn)一步降低并發(fā)癥， 能否研制出更適合于微創(chuàng)植入的椎間融合器， 如何降低微創(chuàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以利于微創(chuàng)手術(shù)的普及等等；同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期臨床效果目前報(bào)道也比較少， 還需要進(jìn)一步跟蹤隨訪。

青年醫(yī)生最渴望“微創(chuàng)教育”

在采訪中，蔣毅教授談及正在舉行的“第二屆脊柱微創(chuàng)學(xué)習(xí)班-椎間孔鏡及通道技術(shù)沙龍”的宗旨和意義時(shí)說：“這已經(jīng)是我們醫(yī)院舉辦的第二屆學(xué)習(xí)班了。去年在中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會微創(chuàng)委員會和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，尤其是在周躍教授和劉曉光教授的大力支持下，我們完成了第一屆脊柱微創(chuàng)內(nèi)鏡培訓(xùn)班， 取得了良好的效果，吸引了全國近200 人參加，得到參會學(xué)員的一致認(rèn)同，并表達(dá)了想再次參加類似培訓(xùn)班的意愿，于是我們又舉辦了第二屆學(xué)習(xí)班，再一次搭建起了脊柱微創(chuàng)的交流平臺。 ”

他繼續(xù)介紹說：“這次學(xué)習(xí)班作為北京市級繼續(xù)教育項(xiàng)目之一，也再次得到了北京市醫(yī)學(xué)會和海淀醫(yī)院的支持。此次會議由中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會脊柱微創(chuàng)學(xué)組主辦、 北京市海淀醫(yī)院骨科承辦、北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科協(xié)辦的。本次會議結(jié)合我院目前開展比較成熟的內(nèi)鏡和通道技術(shù)作為基礎(chǔ)，邀請到了部分國內(nèi)在微創(chuàng)內(nèi)鏡和通道技術(shù)領(lǐng)先的專家進(jìn)行報(bào)告和點(diǎn)評，同時(shí)還有微創(chuàng)手術(shù)的直播互動(dòng)交流，這種方式在目前是最受參會人員喜愛的交流方式，更為直觀并真實(shí)，可以更直接地解答微創(chuàng)技術(shù)的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，更容易幫助初學(xué)者突破技術(shù)壁壘。 ”

記者在現(xiàn)場看到，這次會議的開幕式由大會執(zhí)行主席蔣毅教授主持。他首先宣讀了來自第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的周躍教授的賀詞：“微創(chuàng)先鋒，引領(lǐng)未來。 ”在開幕式上致辭的專家學(xué)者還有：北京大學(xué)第三醫(yī)院劉曉光教授、北京市海淀醫(yī)院王東教授；出席開幕式的嘉賓有： 解放軍總醫(yī)院張西峰教授，北京朝陽醫(yī)院楊晉才教授，北京大學(xué)第三醫(yī)院鐘沃權(quán)教授、 祝斌教授，北京大學(xué)北大醫(yī)院劉憲義教授，北京市海淀醫(yī)院黃承教授等多位專家，并在會上做了精彩演講。 特別值得介紹的是，在互動(dòng)環(huán)節(jié)，由蔣毅教授主刀、吳磊老師等海淀醫(yī)院骨科醫(yī)生護(hù)士們開展的現(xiàn)場手術(shù)直播——微創(chuàng)經(jīng)皮全內(nèi)鏡重度脫垂型腰椎間盤切除術(shù)，與會專家學(xué)者與蔣毅教授一起探討互動(dòng)，現(xiàn)場氣氛活躍，手術(shù)圓滿成功。 術(shù)后蔣毅教授還與大家分享了手術(shù)成功的經(jīng)驗(yàn)和技巧，與會專家學(xué)者贊聲連連?！斑@次會議的手術(shù)直播，為青年醫(yī)生學(xué)員們提供了更為真實(shí)生動(dòng)的學(xué)習(xí)平臺！ ”蔣毅教授欣慰地說。

此外，北京大學(xué)第三醫(yī)院劉曉光教授在《微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用》課題中談到近三年的熱點(diǎn)微創(chuàng)技術(shù)有：經(jīng)皮微創(chuàng)通道下后路腰椎椎體融合內(nèi)固定術(shù)；小切口技術(shù)治療頸、胸、疾患；改進(jìn)的各類內(nèi)鏡技術(shù)、椎間孔鏡；各類導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中神經(jīng)探測技術(shù)及術(shù)中3-D 和CT 監(jiān)測。

在培訓(xùn)期間，北京大學(xué)第三醫(yī)院鐘沃權(quán)教授圍繞《應(yīng)用通道技術(shù)（MIS-TLIF） 治療腰椎間盤突出癥》這一課題做了精彩發(fā)言：MISTLIF 手術(shù)指證為腰椎不穩(wěn)定、間盤源性腰痛、腰椎滑脫、極外側(cè)椎間盤突出、椎間孔區(qū)狹窄、腰椎側(cè)彎、 腰椎間盤突出合并間盤鈣化/椎體后緣離斷：同時(shí)還指出透視要求定位是： 透視要求標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位；正位棘突在椎體的中線；側(cè)位椎體腰板呈直線； 如存在退行性側(cè)彎、椎體旋轉(zhuǎn)，可調(diào)整手術(shù)床使雙側(cè)椎弓根對稱； 不要隨意調(diào)整C 臂機(jī)/G 臂肌透視的正位，易被誤導(dǎo)。

解放軍總醫(yī)院張西峰教授就《經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的原則和技巧》課題做了精彩講解。張教授強(qiáng)調(diào)了脊柱內(nèi)鏡臨床應(yīng)用的趨勢：可以手術(shù)的病理越來越擴(kuò)大，接受手術(shù)的患者越來越多，二次手術(shù)返修率越來越低， 可以使用的品種越來越多，國內(nèi)應(yīng)用的單位越來越多。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)理想的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技巧是：操作方法簡單、 醫(yī)患放射線少、患者依存性好、醫(yī)生容易學(xué)習(xí)、復(fù)發(fā)容易返修。

北京朝陽醫(yī)院楊晉才教授在《關(guān)節(jié)突成形技術(shù)在椎間孔鏡應(yīng)用中的價(jià)值》這一課題中指出，關(guān)節(jié)突成形的原因是：椎間孔——手術(shù)入路；Kambin 三角——神經(jīng)間隙：出口神經(jīng)根、下椎體后上緣與硬膜囊外側(cè)緣之間的解剖區(qū)域，骨性結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；盤黃間隙，椎間盤與黃韌帶之間和安全入路。

談及這次學(xué)習(xí)班的詳細(xì)情況，蔣毅教授進(jìn)一步介紹說：我在多年的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)中了解到，青年醫(yī)生特別渴望“微創(chuàng)教育”，也正是這種契機(jī)我們決定舉辦脊柱微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)班。 第一屆的成功舉辦，不僅證實(shí)了我的認(rèn)識，也更堅(jiān)定了我們舉辦第二屆的決心，因此我們邀請到了更多知名專家現(xiàn)場授課并答疑。來自全國各地的骨科專家和學(xué)者歡聚一堂，演講和研討骨科的新進(jìn)展和新技術(shù)，推動(dòng)椎間孔鏡及通道微創(chuàng)技術(shù)交流，增進(jìn)臨床骨科各專業(yè)醫(yī)師之間的互相了解。

此外，在會議期間，與會專家和蔣毅教授一起為“脊柱微創(chuàng)青年沙龍（北京）內(nèi)鏡基地”揭牌，“這一基地的成立，更為廣大微創(chuàng)同道們提供了很好的學(xué)習(xí)交流平臺。 ”蔣毅教授說。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡有望成為另一“金標(biāo)準(zhǔn)”

蔣毅教授還在采訪中介紹了他本人在該領(lǐng)域所主要從事的相關(guān)研究：“脊柱微創(chuàng)治療是我2005年開始為自己定下的目標(biāo)。先后開展了頸腰椎間盤突出癥經(jīng)皮穿刺激光及射頻治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)，內(nèi)鏡及通道下治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥，吸引了全國40 余家醫(yī)院前來學(xué)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并發(fā)表了相關(guān)論文，目前主要在研究脊柱單元重要結(jié)構(gòu)（后縱韌帶及纖維環(huán)）保留與否在微創(chuàng)治療中的意義?，F(xiàn)在我有兩項(xiàng)內(nèi)鏡相關(guān)的專利正在申報(bào)之中，希望能在日后的臨床應(yīng)用上為脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及變革，貢獻(xiàn)一份微弱的力量。 ”

話題延伸到具體的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，蔣毅教授坦陳：“脊柱內(nèi)鏡技術(shù)引入國內(nèi)以來，在老一輩微創(chuàng)專家的引領(lǐng)下，已經(jīng)發(fā)生了天翻地覆的變化，尤其是在以周躍教授為首的第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的努力下， 以Joimax 椎間孔鏡技術(shù)作為突破點(diǎn)，大力拓展了脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，并使該技術(shù)在全國得到了迅猛而有序的發(fā)展。 ”

蔣毅教授認(rèn)為：“要成功地完成手術(shù)，以下幾點(diǎn)缺一不可：精良的手術(shù)設(shè)備、適應(yīng)癥的良好選擇和階梯式的技術(shù)訓(xùn)練。目前內(nèi)鏡技術(shù)集中在椎管狹窄的治療上，鏡下的動(dòng)力磨鉆系統(tǒng)尤其重要，可視下對骨性狹窄結(jié)構(gòu)的減壓是動(dòng)力磨鉆系統(tǒng)的主要功用，也是保證安全的主要措施。從當(dāng)前應(yīng)用西山科技的可變角度的動(dòng)力磨鉆的體會來說，不僅對椎管狹窄椎間孔區(qū)域骨性結(jié)構(gòu)的減壓取得了良好的效果，而且在應(yīng)用經(jīng)椎弓根的入路治療重度移位的腰椎間盤突出癥中，也是不可缺少的必備工具。 ”

他還認(rèn)為：“微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)過近年來的不斷發(fā)展，在腰椎間盤突出癥的治療上已經(jīng)取得了令人鼓舞的效果，逐漸在初次手術(shù)選擇中占據(jù)了重要的地位，并可能成為腰椎間盤突出癥治療的另一個(gè)‘金標(biāo)準(zhǔn)’。目前椎間孔及椎板間隙是主要的入路途徑，但在特殊類型腰椎間盤突出癥的治療中也顯現(xiàn)出一些問題，重度脫出移位及椎管內(nèi)占位嚴(yán)重的病例因減壓不徹底的可能性較大， 導(dǎo)致療效不滿意。同時(shí)，對于青年醫(yī)生而言，內(nèi)鏡手術(shù)也有一定的學(xué)習(xí)曲線，合理的技術(shù)訓(xùn)練是保證安全的重中之重，不僅要注重理論的學(xué)習(xí)，更要有實(shí)際操作的訓(xùn)練，這方面新橋醫(yī)院的內(nèi)鏡培訓(xùn)基地，可以提供非常好的技術(shù)學(xué)習(xí)平臺。 ”

據(jù)記者了解，北京市海淀醫(yī)院骨科成立于1998 年， 由楊明連主任開創(chuàng)， 經(jīng)過17 年的努力， 在脊柱、關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷等專業(yè)上逐漸發(fā)展成熟； 現(xiàn)在在王東主任的帶領(lǐng)下，主要關(guān)注常見病及多發(fā)病，致力于退變性疾病的診治，為老齡化的社會提供更有效的服務(wù)；此外還承擔(dān)著北京市海淀區(qū)科委科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目課題、 院內(nèi)青年基金等，發(fā)表多篇國外SCI 論文及國內(nèi)核心期刊論文。 骨科重視人才的培養(yǎng)，期間多次選送優(yōu)秀醫(yī)生出國深造，為后期專業(yè)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)，專業(yè)細(xì)化激發(fā)了醫(yī)生的工作積極性，高年資醫(yī)生的傳、幫、帶理念和青年醫(yī)生的熱情，是團(tuán)隊(duì)建設(shè)的核心根本。基于這樣一個(gè)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)，蔣毅教授接著介紹說：“我們應(yīng)用微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，在腰椎間盤突出癥的治療上已經(jīng)取得了令人鼓舞的效果——在經(jīng)椎間孔/椎板間/椎弓根三種不同入路技術(shù)方面， 治療了68 例重度脫出移位的腰椎間盤突出癥患者，并取得了良好的效果。 ”

蔣毅教授進(jìn)一步介紹說，經(jīng)過觀察與分析，我們認(rèn)為，椎間孔較大、 椎管空間大的病例可以采用椎間孔入路并通過加大置入角度將工作管道置入到椎管內(nèi)，先切除部分纖維環(huán)， 必要時(shí)切除部分下位椎體后上緣骨質(zhì)， 充分顯露突出物， 通過彈性探鉤和彈性髓核鉗可以摘除移位髓核。 對于椎間孔較小、高髂嵴，尤其是L5S1節(jié)段椎板間隙較大者， 可以采用經(jīng)椎板間隙入路完成， 術(shù)中可以先尋找神經(jīng)根肩部或腋部進(jìn)入，部分減壓后再旋轉(zhuǎn)管道推開神經(jīng)根進(jìn)一步減壓摘除髓核。 對于椎板間隙及椎間孔間隙均狹小的病例，可以嘗試經(jīng)椎弓根入路，擴(kuò)大骨性工作空間后直接減壓， 但摘除移位髓核后， 處理椎間隙難度較大， 應(yīng)用動(dòng)力磨鉆系統(tǒng)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。 通過術(shù)后CT 測量，經(jīng)椎弓根上切跡磨除的高度在3 至5mm，最大寬度8mm 左右。雖然術(shù)中及隨訪中沒有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，但遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)需長期觀察。

采訪中，蔣毅教授坦陳：“經(jīng)過十多年的發(fā)展，脊柱微創(chuàng)技術(shù)在滿足臨床需要的同時(shí)，也帶了一些爭議和熱評。我們在兩屆學(xué)習(xí)班上也對此作了深入探討，同時(shí)我還主編了一期《脊柱微創(chuàng)聚焦孔鏡技術(shù)與動(dòng)力裝置》特刊，薈萃了國內(nèi)頂級專家的學(xué)術(shù)研究成果和臨床體會，希望能為這一領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展帶來一些益處。 ”

蔣毅教授最后表示：“雖然微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但并不代表手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更小，相反外科醫(yī)生承擔(dān)了更大的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，需要微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生熟悉脊柱周圍的三維解剖，嚴(yán)格掌握微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥， 在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，新的器械、新的生物制劑和先進(jìn)影像設(shè)備、高精尖機(jī)器人系統(tǒng)的不斷發(fā)展，有望推動(dòng)一場微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的、新的革命！ ”