三種手術方法治療高能量脛骨平臺骨折的效果分析

趙志明 董桂賢 于桂泳 張 寧 劉 鵬 劉玉民

河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院骨一科，河北衡水 053000

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的一種關節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1.2%[1]，在老年人或高能量撞擊創(chuàng)傷后的青中年人中較為多見，高能量創(chuàng)傷是脛骨平臺骨折預后不良的重要因素，骨折粉碎程度高，往往需要手術治療[2-3]。 治療不當會引起各種并發(fā)癥，如關節(jié)不穩(wěn)、疼痛、僵硬等[4]。 骨折往往造成小腿近端軟組織條件較差， 常用手術方法有采用環(huán)形外固定架、混合式外固定架、切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定。 三種手術方法各有優(yōu)缺點。本研究對河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的高能量脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，比較治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010 年8 月～2014 年8 月我院住院行手術的脛骨平臺骨折患者110 例的臨床資料，其中男69例，女41 例；年齡23～62，平均（41.5±2.8）歲；致傷原因：車禍傷61 例， 高處跌落傷29 例， 重物砸傷20 例。 按Schatzker 分型：Ⅳ型40 例，V 型47 例，Ⅵ型23 例。按固定方法分為：環(huán)形外固定組60 例，男33 例，女27例；混合式外固定組25 例，男19 例，女6 例；鋼板螺釘組25 例，男17 例，女8 例。 所有患者骨折為閉合性骨折，屬于脛骨平臺骨折SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型，未合并膝關節(jié)韌帶及半月板損傷；均無糖尿病、無精神障礙能夠配合術后管理；且臨床資料完整、便于觀察隨訪。 手術均由同一團隊完成。 術后隨訪9～18 個月，平均（14.6±0.8）個月。 三組性別、年齡、骨折分型等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

患側術前均行X 線片、三維重建CT 和膝關節(jié)MRI檢查。A 組采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位，患肢大腿上端安置氣囊止血帶，嚴格消毒、鋪無菌巾單。常規(guī)驅(qū)血，上氣囊止血帶，備C 型臂機，根據(jù)術前脛骨平臺平掃及三維重建CT 分析， 以內(nèi)側平臺骨折為例：閉合外翻位牽引，應用斯氏針撬撥復位后點式復位鉗維持位置，復位困難者，采用內(nèi)側或內(nèi)后側小切口，暴露骨折復位后克氏針臨時固定，如合并塌陷，則在C 型臂透視下將斯氏針穿過皮膚， 向后上方進針，穿入塌陷骨折塊中，行撬撥復位，塌陷嚴重行皮質(zhì)開窗，并自體髂骨或人工骨植骨支撐，同時在平臺兩側向中部應用點式復位鉗做擠壓，整復平臺周圍劈裂骨折。經(jīng)C 型臂透視證實無殘留內(nèi)翻畸形及關節(jié)面平整后行直徑2.0 mm 橄欖針固定， 應用橄欖針的拉張力維持其位置，術中根據(jù)骨折塊穩(wěn)定程度決定是否選擇空心釘或松質(zhì)骨螺釘固定骨塊，然后用環(huán)形外固定架固定，脛骨外側平臺劈裂塌陷骨折的撬撥與之方向相反。 B 組采用硬膜外麻醉或全麻，顯露骨折端用撬撥法復位，尤其注意恢復關節(jié)面的平整，若骨質(zhì)壓縮嚴重有缺損時行自體髂骨植骨填充。 在骨折近端用交叉全針及2/3 環(huán)穩(wěn)定骨折近斷端并保證關節(jié)面平整，若骨折近端縱形劈裂較長可用松質(zhì)骨螺釘垂直骨折線固定。 整復骨折達到或接近解剖對位后,在小腿前內(nèi)側骨折遠端選定2 個進針點，擰入螺紋半針，安裝3 根連接桿并擰緊各個固定夾。 C 組本組擇期手術患者，早期均行跟骨牽引治療，待腫脹消退后行手術治療。 采用硬膜外麻醉或全麻，切口根據(jù)骨折塊易復位和固定選擇手術入路，移位＞3 mm 的塌陷平臺，直視下撬拔復位塌陷骨折塊， 原平臺塌陷下方植入自體髂骨或同種異體骨。 術中C 型臂透視恢復平臺高度，克氏針臨時固定， 安放單側或雙側鎖定鋼板及螺釘固定。

1.3 觀察指標

術后隨訪，攝X 線片觀察骨折復位及愈合情況。并根據(jù)Hohl 標準[5]評價膝關節(jié)功能，80～100 分為優(yōu)，70～79 分為良，60～69 分為可，≤59 分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件對本次所獲的相關數(shù)據(jù)資料進行分析與處理，計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSDt 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組均獲得隨訪，術后隨訪9～18 個月，平均（14.6±0.8）個月。 A 組發(fā)生切口感染2 例，膝關節(jié)不穩(wěn)定2例，膝關節(jié)退變2 例，B 組發(fā)生切口感染1 例， 固定失效1例， 骨延遲愈合或不愈合1 例，C 組發(fā)生切口感染2例，固定失效1 例。 A 組在術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。A組在手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。3 組在術后Hohl 評分及并發(fā)癥方面， 組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表1、2。

表1 三組患者手術情況比較（s）

表1 三組患者手術情況比較（s）

注：與A 組比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（mL）術后開始負重時間（d）骨折愈合時間（d）A 組B 組C 組P 值60 25 25 104.8±7.3 105.6±6.2 109.5±6.7#＜0.05 94.2±3.7 97.1±3.5 98.0±3.9#＜0.05 66.3±2.2 76.2±1.8#69.6±2.2#＜0.05 121.3±12.1 129.2±13.7#127.4±11.3#＜0.05

表2 術后膝關節(jié)功能Hohl 評分及并發(fā)癥比較（例）

3 討論

高能量脛骨平臺骨折常見于Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，常伴有嚴重軟組織損傷及關節(jié)不穩(wěn)，甚至并發(fā)多部位骨折及多器官損傷，臨床處理棘手，早期內(nèi)固定治療，軟組織壞死及感染發(fā)生率高達50%～80%[6]。 近年來，高能量的損傷所致脛骨平臺骨折有增加趨勢[7]，不當?shù)氖中g方式可導致患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。 因?qū)儆陉P節(jié)內(nèi)骨折，故大多骨折需手術治療[9]。 因此，對手術治療操作者的業(yè)務素質(zhì)要求更高，用于固定關節(jié)的材料選擇更加嚴格[10]。 對于腫脹嚴重者，多建議7～10 d 后再行手術治療，在皮膚出現(xiàn)皺褶后手術相對更加安全，減少了手術的并發(fā)癥， 也不建議太晚進行手術 （3～4 周后），因為那時骨痂形成可使復位較為困難[11-12]。 目前常見的手術治療主要有傳統(tǒng)鋼板螺釘固定，混合式外固定架固定及環(huán)行外固定架固定。 鋼板螺釘固定可靠，且可減少切口術后的感染率，護理較為方便，也不影響外觀，因此對患者的生活影響較小，但對于軟組織條件較差的患者，治療存在很大的風險，如皮膚壞死、切口感染、鋼板外露等[13-14]。 隨著外固定技術的不斷發(fā)展，BO 理念越來越被骨科醫(yī)師所接受及歡迎，應用混合式外固定架不影響患肢血液供應，最大限度保護骨折處的骨膜和軟組織血液供應，有利于骨折端血運的建立，無內(nèi)置物干擾，有利于骨折愈合，但其穩(wěn)定性較環(huán)形外固定架差， 不利于早期負重功能練習，而環(huán)形外固定架為籠式固定，可行多向性、多平面加壓，骨折斷端受力均勻，具有剛度可調(diào)性，可隨骨折愈合需要調(diào)整剛度，早期高剛度固定，以利血管與新骨生成；中后期調(diào)整為彈性固定，加速骨的改建[15]。 所以環(huán)形外固定架可以很好的克服內(nèi)固定及混合式外固定的缺點，具有微創(chuàng)、彈性固定、效果可靠等優(yōu)點，真正體現(xiàn)了保護骨折斷端周圍的血運[16]。

本研究通過環(huán)形外固定架、 混合式外固定架、鋼板螺釘內(nèi)固定3 種手術方法治療高能量脛骨平臺骨折的療效比較，結果發(fā)現(xiàn)：環(huán)形外固定架（A）組在術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于混合式外固定架（B）組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 環(huán)形外固定架（A）組在手術時間、術中出血量、術后開始負重時間、骨折愈合時間優(yōu)于鋼板螺釘內(nèi)固定（C）組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。三組在術后Hohl 評分及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。但對于軟組織條件差的病例，近年來許多臨床報道均證實環(huán)形外固定架治療高能量脛骨平臺骨折可取得良好療效，如Weigel 等[17]對環(huán)形外固定架治療的24 例高能量脛骨平臺骨折進行了8 年以上隨訪，結果顯示膝關節(jié)功能滿意，無明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

環(huán)形外固定架雖然操作簡單，但必須注意以下問題：①斯氏針應在C 型臂透視下操作，避免來回進退，特別是骨質(zhì)疏松患者，避免發(fā)生骨質(zhì)切割導致固定失效。 ②粉碎骨折用斯氏針撬撥復位困難時，不要過于強求，對復位不滿意者及時輔助小切口復位，以免骨折粉碎加重。③穿針位置應避免穿過活動的肌肉、肌腱部位，選擇骨骼兩端肌肉起止點部位或者筋膜間隙部位進針，以免造成術后疼痛，影響功能鍛煉。④選擇合適的切口不僅能減少軟組織剝離與損傷，降低切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且為術中解剖復位和牢固內(nèi)固定操作創(chuàng)造了足夠的空間[18]；切口及入路的選擇不當會造成骨折顯露困難，影響復位的準確性和固定的穩(wěn)定性，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎、活動障礙等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。⑤熟悉神經(jīng)血管的解剖位置，避免穿針時損傷。⑥術前行三維CT 重建，了解骨折塊移位方向利于術中復位。⑦定位好環(huán)的內(nèi)緣與肢體皮膚之間的距離，一般保持在1.5～2.0 cm，以免皮膚壓傷形成潰瘍，且保證兩端的環(huán)與兩側骨段的縱軸垂直。⑧術后進行針道護理，保持敷料清潔，避免發(fā)生針道感染。

脛骨平臺骨折是高能量的關節(jié)內(nèi)骨折， 受傷機制、骨折類型差異較大，選擇何種治療方式仍然存在爭議，但無論何種手術其目的均是恢復平臺關節(jié)面平整、最大限度減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[20]。 綜合上述病例分析筆者認為，如果軟組織條件良好，鋼板內(nèi)固定是可行的選擇，但對于軟組織條件差的患者，環(huán)形外固定架可以最大程度減少切開復位內(nèi)固定引起的并發(fā)癥，為骨折愈合創(chuàng)造條件，療效確切，具有微創(chuàng)、早期負重年齡，是臨床治療高能量脛骨平臺骨折的一種有效方法。

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