甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅耿畢

廣西宜州市人民醫(yī)院普通外科 546300

甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

羅耿畢

廣西宜州市人民醫(yī)院普通外科 546300

目的：探討甲狀腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：分析97例甲狀腺疾病行全甲狀腺切除術(shù)的臨床資料及病理特點(diǎn)。結(jié)果：97例患者中出現(xiàn)低鈣血癥共52例（53.6%）。術(shù)式次數(shù)、頸部單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除是術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有關(guān)的單危險(xiǎn)因素；甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)清掃和甲狀旁腺切除是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。結(jié)論：手術(shù)誤傷或切除甲狀旁腺是術(shù)后低鈣血癥的主要因素，病理類型是甲狀腺全切術(shù)后引起低鈣血癥的重要因素，頸淋巴結(jié)清除術(shù)是術(shù)后PTH及血鈣降低的危險(xiǎn)因素。

甲狀腺全切除術(shù) 低鈣血癥 危險(xiǎn)因素

低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，低鈣血癥的發(fā)生率為18%～56%[1]；受手術(shù)影響甲狀旁腺功能減退引起甲狀旁腺素（Parath yroid hormone，PTH）分泌異常而發(fā)生低鈣血癥，其臨床表現(xiàn)為輕度患者可發(fā)生在面部、口周和手足等地方針刺樣的麻木，重度患者表現(xiàn)為四肢痙攣或抽搐，并可引起膈肌痙攣，再重者出現(xiàn)窒息性呼吸困難。術(shù)后低鈣血癥嚴(yán)重影響患者的工作生活，是一個(gè)急需解決的問題。我院于2012年1月－2014年3月共行甲狀腺全切除術(shù)97例，發(fā)生低鈣血癥共52例，現(xiàn)對其相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從而探討甲狀腺全切術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2012年1月－2014年3月共行甲狀腺全切除術(shù)97例，男22例，女75例；年齡20～74歲，平均年齡（31±5.7）歲；其中單發(fā)結(jié)節(jié)43例，多發(fā)結(jié)節(jié)54例。伴有頸部淋巴結(jié)腫大者40例，伴隨憋氣或頸部壓迫感者11例，伴腫物疼痛者5例，伴有甲亢癥狀者4例，出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳者8例。診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，接受了甲狀腺全切除術(shù)；甲狀腺癌76例，病理類型：60例乳頭狀癌，8例低分化癌，8例許特萊細(xì)胞癌。術(shù)前行相關(guān)檢查均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均無手術(shù)禁忌證。全部接受甲狀腺全切除術(shù)，其中21例未清掃淋巴結(jié)；34例清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，10例聯(lián)合頸部側(cè)方淋巴結(jié)清掃；42例行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃。

1.2 方法 術(shù)前1d及術(shù)后1、3、5、7d行常規(guī)血鈣檢查，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性別、年齡、術(shù)式次數(shù)、頸部單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除，進(jìn)一步分析引起術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間、不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例患者中出現(xiàn)低鈣血癥共52例（53.6%）。術(shù)式次數(shù)、頸部單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃、病理類型和甲狀旁腺誤除是術(shù)后低鈣血癥發(fā)生有關(guān)的單危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表1；甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)清掃和甲狀旁腺切除是術(shù)后低鈣血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01），見表2。

表1 甲狀腺全切術(shù)后引起低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 甲狀腺全切術(shù)后引起低鈣血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素非條件多因素Logistic回歸分析

3 討論

低鈣血癥是甲狀腺全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而手術(shù)造成甲狀旁腺的創(chuàng)傷或缺血后的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術(shù)后低鈣血癥最主要的原因[2]。本研究甲狀腺全切除患者97例，52例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，發(fā)生率為53.6%。術(shù)后低鈣血癥發(fā)生原因欠明確，目前普通認(rèn)為是手術(shù)操作切除甲狀旁腺或損傷，導(dǎo)致降鈣素釋放，或由于血鈣稀釋及尿鈣排出增加，機(jī)體鈣磷代謝紊亂等因素影響所致[3]。

調(diào)節(jié)血鈣的最主要激素就是甲狀旁腺素。手術(shù)誤傷或切除甲狀旁腺是術(shù)后低鈣血癥的主要因素，解剖上甲狀旁腺在雙側(cè)甲狀腺的背面內(nèi)側(cè)，一般為4個(gè)，大小不等，外形呈片狀、橢圓形、球形、蠶豆形、淺褐黃色。手術(shù)時(shí)若甲狀旁腺異位，或行甲狀腺全切時(shí)沒有保護(hù)旁腺，造成誤切或誤傷，導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退，發(fā)生率為20%～30%[4]。本組中49例有甲狀旁腺切除后其中36例出現(xiàn)低鈣血癥。本組中甲狀腺癌76例出現(xiàn)低鈣血癥46例，占60.5%，表明病理類型是甲狀腺全切術(shù)后引起低鈣血癥的重要因素，甲狀腺癌患者因?yàn)槭中g(shù)范圍大，同時(shí)必要行頸淋巴結(jié)清除術(shù)，因而發(fā)生低鈣血癥及持續(xù)性甲狀旁腺功能低下的概率明顯高于僅行甲狀腺手術(shù)者[5]。黃國平報(bào)道[6]甲狀腺癌手術(shù)患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較高，達(dá)69%，加行淋巴結(jié)清掃者達(dá)76%，而行甲狀腺全切除達(dá)100%。孟憲穎[7]認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后低血鈣的原因主要是行手術(shù)時(shí)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或頸部淋巴結(jié)清掃，極難保留甲狀旁腺，特別是下極的兩對甲狀旁腺，常常清除淋巴及脂肪組織時(shí)，造成甲狀旁腺缺血壞死，或甲狀旁腺功能減退，從而形成低鈣血癥。因此，筆者認(rèn)為重點(diǎn)要保留雙側(cè)上方的甲狀旁腺，在清掃淋巴脂肪組織時(shí)，要盡量保證甲狀旁腺的血供，才能減少永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。本組中首次手術(shù)低鈣血癥發(fā)生率為44.6%（3374），而二次以上手術(shù)發(fā)生率為82.6%（1923），考慮可能是經(jīng)過再次手術(shù)刺激，特別是手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間較長時(shí)，血鈣進(jìn)一步下降，出現(xiàn)明顯癥狀[]。進(jìn)一步表明二次或二次以上手術(shù)患者低鈣血癥的發(fā)生率明顯高于首次行甲狀腺手術(shù)的患者，說明隨著手術(shù)次數(shù)的增加手術(shù)難度亦增加，同時(shí)甲狀腺手術(shù)范圍的擴(kuò)大，術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的可能性就越大。

頸淋巴結(jié)清除術(shù)是術(shù)后PTH及血鈣降低的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。甲狀腺全切除術(shù)加中央組或側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)，極難保留全部旁腺，雙側(cè)上極甲狀旁腺的位置一般固定，可解剖出后給予保留，但雙側(cè)下極甲狀旁腺常常切除，不能保留，所以在術(shù)后常規(guī)病理檢查中，常常發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，從而證實(shí)有甲狀旁腺已被誤切。鮑黎陽[10]報(bào)道雙側(cè)腺葉全切術(shù)低鈣血癥發(fā)生率為100%（22），一側(cè)腺葉全切加對側(cè)次全切除術(shù)發(fā)生率為72.41%（2129），一側(cè)腺葉全切加對側(cè)部分切除2.08%（4192），雙側(cè)腺葉次全切除發(fā)生率為5.36%（9168）。兩次及兩次以上手術(shù)發(fā)生率為3.33%（721），表明甲狀腺全切術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的可能性比其他術(shù)式要大得多，而其中又以全切加頸淋巴清掃，甲亢全切及完成性甲狀腺全切風(fēng)險(xiǎn)大。并且認(rèn)為手術(shù)切除范圍越大，手術(shù)次數(shù)越多，手術(shù)時(shí)間越長，甲狀旁腺的損傷機(jī)會就越多，術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率就越高。高祖巨[11]認(rèn)為主要是因?yàn)榧谞钆韵俟┭膭?dòng)脈是下極動(dòng)脈，行甲狀腺全切除需切斷此動(dòng)脈，或行頸淋巴清掃時(shí)使腺體發(fā)生缺血、梗塞或壞死。本組中未行頸部淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為9.52%，單側(cè)清掃頸部淋巴結(jié)時(shí)術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率為52.9%（1834），雙側(cè)清掃時(shí)低鈣血癥發(fā)生率高達(dá)76.2%（3242）。因此術(shù)者必需嚴(yán)格淋巴結(jié)清掃范圍，盡量不切除甲狀旁腺，或保證甲狀旁腺血供豐富，如術(shù)中懷疑誤切甲狀旁腺，需取部分組織送冰凍切片檢查，如病理明確為甲狀旁腺，應(yīng)立即作自體移植于胸鎖乳突肌中。

[1] 楊慧，范寅霞，張穎，等.全甲狀腺切除術(shù)后有效控制低鈣血癥的護(hù)理體會〔J〕.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（2）：169－170.

[2] 王田田，邵姍，彭振興，等.甲狀旁腺素測定預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的價(jià)值〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（6）：475－478.

[3] 常青，陳春悠，胡耀杰.老年甲狀腺癌術(shù)后低鈣血癥與病理因素的相關(guān)性〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008，78（15）：3211－3212.

[4] 劉海斌，董劍達(dá)，蔣正財(cái).全甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥的臨床分析〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2010，24（8）：123－124.

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（編輯羽飛）

Risk Factors Related to Total Thyroidectomy Hypocalcemia Occurred after Analysis

LUO Gengbi.Department of General Surgery，the People’s Hospital of Yizhou City，Guangxi 546300

Objective：To investigate the risk factors discussed after total thyroidectomy hypocalcemia occurred.Methods：The clinical data of 97cases of thyroid disease with total thyroidectomy and pathological features and analyzed.Results：A total of 52cases of hypocalcemia（53.6%）of 97patients.The number of surgical procedures，unilateral or bilateral neck dissection，histological type and parathyroid mistake except a single risk factor for the occurrence of postoperative hypocalcemia；thyroid cancer，cervical lymph node dissection and parathyroid resection is surgery independent risk factors hypocalcemia（P＜0.01）.Conclusion：Accidental injury or removal of the parathyroid surgery is a major factor for postoperative hypocalcemia，histological type is an important factor after total thyroidectomy hypocalcemia due to cervical lymph node dissection is a risk of postoperative PTH and calcium reduced factor.

Total thyroidectomy，Hypocalcemia，Risk factors

R653

A

1001－7585（2015）12－1561－03

2015－01－20