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    UpToDate數(shù)據(jù)庫在心臟內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

    2021-04-16 12:48:47熊恬園李怡堅廖延標(biāo)
    理論與創(chuàng)新 2021年1期
    關(guān)鍵詞:臨床思維臨床見習(xí)

    熊恬園 李怡堅 廖延標(biāo)

    【摘? 要】隨著互聯(lián)網(wǎng)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)教育面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)教育因為學(xué)科發(fā)展迅速,往往具有內(nèi)容遲滯性。近年來網(wǎng)絡(luò)資源和移動智能手機的發(fā)展,利用智能手機獲得醫(yī)學(xué)資源據(jù)具有便捷的特點。UpToDate數(shù)據(jù)庫是基于循證醫(yī)學(xué)原則,可通過智能手機查詢,具有高效性和實效性。本文以心臟內(nèi)科臨床見習(xí)帶教為例,探索如何利用UpToDate數(shù)據(jù)庫提高見習(xí)生臨床思維能力,培訓(xùn)思考問題以及解決問題的能力。

    【關(guān)鍵詞】UpToDate數(shù)據(jù)庫;臨床見習(xí);臨床思維

    引言

    臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床實踐的必需過程,往往是在學(xué)生上完臨床基礎(chǔ)理論課后進(jìn)行。臨床見習(xí)的主要目的是幫助醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)一步強化理論知識,同時也是幫助醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)臨床思維、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的能力。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速,往往課本內(nèi)容具有一定的遲滯性。雖然臨床理論課教師也會講授前沿知識,但是如何在臨床見習(xí)中進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)意識,并提高臨床思維和解決問題的能力,對于醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)生涯的發(fā)展顯得較為重要。我們團(tuán)隊嘗試將UpToDate數(shù)據(jù)庫引入臨床見習(xí)過程中,期望能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)意識的構(gòu)建,提高解決問題的能力,進(jìn)一步提升臨床見習(xí)質(zhì)量。

    1.UpToDate數(shù)據(jù)庫簡要介紹

    UpToDate數(shù)據(jù)庫從1992年建立至今,包含了眾多臨床專題,提供即時的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時因更新及時、操作簡單和檢索效率快,在美國被廣泛使用。既往研究也顯示通過對UpToDate數(shù)據(jù)庫進(jìn)行專業(yè)知識學(xué)習(xí)并應(yīng)用于臨床,可以降低死亡率,提高醫(yī)療質(zhì)量。

    2.UpToDate數(shù)據(jù)庫在心臟內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用探索

    本文通過結(jié)合臨床見習(xí)實際病例探索UpToDate數(shù)據(jù)庫在心臟內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用。

    (1)病例介紹。老年女性65歲,因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1月”入院。既往有膽囊切除術(shù)史,高血壓家族史不詳。1月前因頭暈測量血壓為160/100mmHg,自行服用中藥,血壓波動在140-170/90-110mmHg。入院時左上肢血壓158/98mmHg,右上肢血壓163/96mmHg,左下肢179/99mmHg,右下肢175/106mmHg,心率86次/分,身高154cm,體重58kg,BMI 24.5kg/m2。門診檢查:腎小球濾過率95.59ml/min/1.73m2,鉀3.58mmol/L,尿酸245umol/L,膽固醇5.16mmol/L,甘油三酯1.80mmol/L。心電圖:竇性心律。

    (2)初步診斷與檢索。醫(yī)學(xué)見習(xí)本科生看患者后結(jié)合臨床資料,初步診斷:高血壓:原因待查。在臨床見習(xí)帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)入UpToDate數(shù)據(jù)庫,在搜索欄中輸入高血壓,第一條為成人高血壓概述,點擊進(jìn)入。

    (3) 通過UpToDate數(shù)據(jù)庫帶教的步驟。①該患者是否為高血壓專題中高血壓定義:2017年ACC/AHA指南1級高血壓收縮壓為130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg,2級高血壓收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg;同時專題中也描述ESC/ESH定義則與ACC/AHA有區(qū)別,定義為診室測量的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg[4]。無論是哪一種定義,結(jié)合該患者既往和入院時血壓均可診斷高血壓。此時,帶教老師可以請本科生進(jìn)一步課外查閱為什么ESC/ESH與ACC/AHA的高血壓定義有如此差別,以及中國高血壓的定義是什么。②通過哪些方式可以診斷高血壓?帶教教師此時提出問題:有哪些方式可以診斷高血壓呢?專題中的高血壓診斷提出有三種方法,診室測量血壓、家庭血壓監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測。其中ACC/AHA和ESC/ESH在家庭或動態(tài)血壓監(jiān)測時也有差異,ACC/AHA白天(清醒狀態(tài))平均血壓≥130/80mmHg,ESC/ESH白天(清醒狀態(tài))平均血壓≥135/85mmHg。家庭或動態(tài)血壓監(jiān)測對于診斷白大衣高血壓(診室測定血壓持續(xù)升高,但診室外血壓值不滿足高血壓診斷標(biāo)注)以及隱匿性高血壓(診室外血壓持續(xù)升高,但診室測定血壓不滿足高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn))有著重要的作用。該患者無論是診室血壓監(jiān)測還是家庭血壓監(jiān)測也均達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③該患者高血壓原因是什么?帶教教師再次提出問題:此患者高血壓原因是什么呢?繼發(fā)性還是原發(fā)性呢?專題中提到了高血壓包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,其中原發(fā)性高血壓多伴隨一些危險因素,如年齡、肥胖、家族史、種族(黑種人)、高鈉飲食、過量飲酒、鍛煉不足;繼發(fā)性高血壓包括:藥物性(避孕藥、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)類固醇等)、原發(fā)性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、其它內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ墚惓?、甲狀旁腺功能亢進(jìn))、主動脈縮窄。每一個繼發(fā)性的因素均有一個單獨的專題,同時也有繼發(fā)性高血壓的評估。臨床見習(xí)本科生根據(jù)搜索的信息再次詢問患者有無繼發(fā)性高血壓的癥狀以及進(jìn)一步查體有無繼發(fā)性高血壓的體征,如有無服用避孕藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)固醇類藥物;有無泡沫尿、夜尿增多、血尿,有無陣發(fā)性心悸、出汗、頭痛,有無乏力、四肢無力,有無體重增加;有無滿月臉、向心性肥胖、紫紋和瘀斑,有無腹部血管雜音、腎區(qū)扣痛、上下肢血壓差異異常。通過進(jìn)一步問診和查體,未發(fā)現(xiàn)明顯的繼發(fā)性高血壓因素存在。進(jìn)一步通過皮質(zhì)醇、腎素-醛固酮(立臥位)、血電解質(zhì)、有無尿蛋白肌酐比、腎動脈彩超、腎臟彩超發(fā)現(xiàn)無明確繼發(fā)性高血壓因素存在。帶教教師根據(jù)現(xiàn)有資料判斷該患者傾向于原發(fā)性高血壓,進(jìn)一步提出該患者目前是否需要啟動降壓藥物治療。④該患者高血壓是否需要服用藥物?專題中提到,應(yīng)該指導(dǎo)所有血壓升高或高血壓的患者調(diào)整生活方式,但并不是所有高血壓患者都需要藥物治療。一般情況下診室外白天血壓≥135/85mmHg或診室平均血壓≥140/90mmHg可以考慮開始服用降壓藥;診室外測量血壓≥130/80mmHg且具有以下至少一項特征:明確的臨床心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、年齡≥65歲、估計10年動脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險≥10%。然而對于無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟疾病的1級高血壓(130-139/80-89mmHg)患者、75歲以上患者和估計10年動脈硬化心血管疾病風(fēng)險≥10%的患者是否需要啟動降壓治療則應(yīng)因人而異。見習(xí)本科生根據(jù)結(jié)合查到的信息和此病人情況(65歲女性,血壓超過150/90mmHg,無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟?。┡袛喑鲈摶颊咝枰獑咏祲褐委煛"菰摶颊哐獕旱哪繕?biāo)值是控制在多少?接下來帶教教師提問該患者適合什么類型的降壓藥物,同時血壓控制目標(biāo)是多少?專題中初始降壓藥物的選擇小節(jié)提到:血壓降低程度而不是藥物選擇是降低患者心血管風(fēng)險的主要決定因素,但是某些患者有特定選擇的藥物(如射血分?jǐn)?shù)降低心衰選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑)。一般來說,首選以下四類降壓藥物,包括ACEI、ARB、長效鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑,必要時選擇聯(lián)合治療。見習(xí)本科生結(jié)合檢索到信息和患者病史,給予患者ARB和鈣通道阻滯劑復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平片 (1片,一天一次)。至于該患者目標(biāo)血壓控制,專題中血壓目標(biāo)小節(jié)中提到:雖然心血管事件通常會隨血壓的進(jìn)一步降低而減少,但是隨著藥物增加,不良反應(yīng)、成本都相應(yīng)增加。一般來說可以控制在診室血壓130/80mmHg以下,對于心血管風(fēng)險較低患者、血壓不穩(wěn)定、體位性低血壓、年齡≥75歲且共存疾病負(fù)荷大或舒張壓<55mmHg可適當(dāng)放寬至診室血壓140/90mmHg;對于嚴(yán)重虛弱、癡呆和/或預(yù)期壽命有限的老年人,血壓目標(biāo)將個體化制定。臨床見習(xí)本科生根據(jù)查的信息以及該患者情況,判斷該患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。

    3.結(jié)語

    臨床見習(xí)本科生雖然是剛接觸臨床知識,但是在臨床見習(xí)帶教時不應(yīng)只重復(fù)課堂上內(nèi)容,而是應(yīng)該幫助臨床見習(xí)本科生掌握基本知識的同時協(xié)助培養(yǎng)其臨床思維以及提高其發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題的能力。臨床帶教教師通過借助數(shù)據(jù)庫資源如UpToDate數(shù)據(jù)庫等能夠?qū)εR床見習(xí)本科生能力的培養(yǎng)起到一定的幫助,值得探索推廣。

    通訊作者:廖延標(biāo)

    參考文獻(xiàn)

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    四川大學(xué)華西醫(yī)院? ? 四川成都? ? 610041

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