經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路個(gè)體化解剖重建前交叉韌帶的臨床分析①

張理選，李映姍，張華勝，郭漢明，王新光，康明

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州 516001）

由于膝關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)和其在人體中功能的特殊性，致使膝關(guān)節(jié)損傷成為人體發(fā)生損傷最多的關(guān)節(jié)之一，其中最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷通常出現(xiàn)在交叉韌帶，特別是在前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），對(duì)ACL 進(jìn)行重建可有效改善膝關(guān)節(jié)的功能，準(zhǔn)確建立股骨隧道是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一［1～3］。自2012 年1 月～2013 年7 月，我 科 共 有52例患者在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路建立股骨骨道進(jìn)行ACL個(gè)體化解剖重建，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年7月，我院共有52例患者膝關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)鏡下使用半腱、股薄肌腱進(jìn)行ACL重建術(shù)。男性32例，女性20例，年齡18～54歲，平均32.26歲。左膝21例，右膝31例。病程從1周到4.5年，平均1.62年。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷35例，車禍外傷6例，日常生活扭傷8例，其它外傷3例。合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷18例（其中完全斷裂4例），外側(cè)副韌帶完全斷裂2例，半月板Ⅲ度損傷19例，骨性關(guān)節(jié)炎4例。

1.2 手術(shù)方法 做膝前內(nèi)側(cè)（距離髕腱內(nèi)側(cè)緣約2 cm 處）標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路，根據(jù)順序檢查膝關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況進(jìn)行探查，明確ACL 的損傷情況。患者如果出現(xiàn)半月板損傷則先進(jìn)行處理，保留少量韌帶殘端以利解剖辨認(rèn)，顯露ACL 的骨附著部。對(duì)髁間窩情況查探，髁間窩出現(xiàn)狹窄時(shí)進(jìn)行擴(kuò)大成形。取腱：患肢取90°屈膝，在位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1.5cm 處斜行切開(kāi)長(zhǎng)度約3cm 的切口，運(yùn)用鈍性分離顯露出“鵝足”，找出半腱和股薄肌腱，采用取腱器把半腱以及股薄肌腱取出，將兩腱肌肉組織刮除，2號(hào)滌綸編織線編織肌腱兩端2cm，反折成四股，長(zhǎng)度＞9cm，保持15～20N 力下預(yù)張10min后測(cè)量周徑可通過(guò)相應(yīng)大小骨道（其中7 mm 35例，8 mm 17例），鹽水紗布包裹備用。骨道準(zhǔn)備：等離子刀頭對(duì)股骨及脛骨殘跡進(jìn)行標(biāo)記，屈膝120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入4.5mm 鉆頭鉆出股骨隧道，保留后壁至少2mm，定位于外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束的股骨止點(diǎn)中央，鉆透股骨外側(cè)皮質(zhì)，測(cè)量骨道深度后使用相應(yīng)直徑的鉆頭沿導(dǎo)針鉆取粗骨道，粗骨道長(zhǎng)度根據(jù)Endo-Button袢鋼板的袢大小進(jìn)行調(diào)整，至少需21 mm；選擇前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束的中央位置為脛骨骨道出口，脛骨導(dǎo)向器定位該點(diǎn)，導(dǎo)向器角度調(diào)整為55°，選用相應(yīng)大小的空心鉆頭經(jīng)導(dǎo)針打通脛骨側(cè)骨道。在對(duì)折之后將肌腱套于Endo-Button上面，沿著脛骨以及股骨方向經(jīng)順導(dǎo)引針植入移植肌腱，股骨骨道出現(xiàn)Endo-Button之后翻轉(zhuǎn)固定，由隧道外口拉緊重建韌帶脛骨端的引線，屈伸膝關(guān)節(jié)20 次，使肌腱完全順應(yīng)骨道的走向，屈膝呈30°，把移植物拉緊，在骨道內(nèi)插入導(dǎo)針，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)于脛骨骨道處擰入1枚直徑為骨道直徑＋1mm 的可吸收羥基磷灰石螺釘，固定韌帶使其與骨隧道壁貼合，保持跟脛骨的緊密接觸，輔助鏡下觀察重建韌帶的位置以及張力良好，患肢在伸直時(shí)前方和側(cè)方?jīng)]有出現(xiàn)撞擊。且前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性。對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，放置1條引流管，將皮膚切口縫合，進(jìn)行加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，主要選擇“頭孢呋辛鈉”，部分對(duì)頭孢類抗生素過(guò)敏者，則選擇“克林霉素”。上止血帶前半小時(shí)開(kāi)始靜脈給予首劑抗生素，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h者，則追加一個(gè)劑量抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24h。術(shù)后返回病房后即開(kāi)始對(duì)患膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，持續(xù)24h左右。適當(dāng)使用非甾體類止痛藥物減輕傷口疼痛。術(shù)后第2～3d根據(jù)引流情況拔除引流管。術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)戴支具進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)下地活動(dòng)支具鎖定在0°伸直位。術(shù)后7d讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后第2～3周進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉，膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)（0～20°）。術(shù)后第4～6周逐步增加患肢的負(fù)重力量，主動(dòng)屈伸活動(dòng)度：0～105°。術(shù)后第7～12周，患者可脫離拐杖，被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0～140°，主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0～120°。術(shù)后第4～6個(gè)月進(jìn)行協(xié)調(diào)性及靈活性鍛煉，膝繞環(huán)練習(xí)，側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練，恢復(fù)本體感覺(jué)。術(shù)后1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪 所有52例患者均在術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間不少于12個(gè)月，平均15個(gè)月，隨訪項(xiàng)目包括常規(guī)查L(zhǎng)achman試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，軸移試驗(yàn)，并用Lysholm 對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，記錄術(shù)后第12個(gè)月Lysholm 評(píng)分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，Lachman試驗(yàn)以及軸移試驗(yàn)結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 所有病例均未出現(xiàn)周圍血管、神經(jīng)、半月板等醫(yī)源性損傷，無(wú)一例出現(xiàn)感染情況；有1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍疼痛；1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)輕度屈曲受限，經(jīng)過(guò)功能鍛煉后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估

2.2.1 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 所有患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度都在正常范圍以內(nèi)，沒(méi)有出現(xiàn)韌帶撞擊的現(xiàn)象。

2.2.2 術(shù)后Lachman試驗(yàn) Ⅰ度陽(yáng)性出現(xiàn)2例，軸移試驗(yàn)均陰性。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分 重建手術(shù)后Lysholm評(píng)分（95.33±3.216）較術(shù)前（53.17±3.803）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝61.038，P ＜0.001）。

2.3 術(shù)后復(fù)查韌帶愈合情況 術(shù)后第12 個(gè)月復(fù)查MRI了解韌帶愈合情況（見(jiàn)圖1～2）。顯示術(shù)后重建韌帶愈合良好。

圖1 矢狀面重建的韌帶

圖2 冠狀面重建的韌帶

3 討論

3.1 ACL的解剖特點(diǎn) 目前對(duì)ACL 的解剖結(jié)構(gòu)研究已經(jīng)很清楚，根據(jù)ACL 在脛骨止點(diǎn)的位置將ACL分為前內(nèi)束（AM）和后外束（PL），屈膝位時(shí)AM 束緊張，在伸膝位時(shí)則PL 束緊張［1］。膝關(guān)節(jié)前后的穩(wěn)定性主要是通過(guò)AM 束進(jìn)行控制，而膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性則是由PL束進(jìn)行控制［2］。ACL的股骨止點(diǎn)中有住院醫(yī)師嵴（resident ridge）以及髁間窩外側(cè)分叉嵴（1ateral bifurcate fidge）這2 個(gè) 重 要 的 骨 性 標(biāo) 志［3］。伸膝位時(shí)，住院醫(yī)師嵴位于ACL 前方，屈膝90°時(shí)，住院醫(yī)師嵴位于ACL 上方。外側(cè)分叉嵴垂直于外側(cè)髁間嵴，在其下方通過(guò)ACL，屈膝90°時(shí)，PL 在前，AM在后。該兩處骨性標(biāo)志是ACL 解剖重建中非常重要的參考點(diǎn)。傳統(tǒng)非解剖重建采用表盤定位法選取股骨骨道位置于過(guò)頂位，隨著對(duì)髁間窩結(jié)構(gòu)和ACL 止點(diǎn)的研究，股骨骨道定位上述骨性標(biāo)志——外側(cè)髁間嵴和外側(cè)分叉嵴進(jìn)行定位，通過(guò)對(duì)髁間窩寬度的測(cè)量以及ACL殘端直徑選擇單雙束重建方式以及骨隧道直徑。使得重建的ACL 更加接近原始解剖結(jié)構(gòu)和功能。本組病例中，關(guān)節(jié)鏡探查如果為ACL 上止點(diǎn)斷裂，刨除滑膜組織后股骨止點(diǎn)骨性標(biāo)志大部分都能清晰可見(jiàn)，在住院醫(yī)師嵴以下，以外側(cè)分叉嵴為骨道中心進(jìn)行定位；如果股骨止點(diǎn)殘留韌帶組織，則以前內(nèi)側(cè)束與后外側(cè)束的股骨止點(diǎn)中央進(jìn)行定位，該中心一般位于髁間窩外側(cè)壁下1／3。

3.2 等長(zhǎng)重建與解剖重建 ACL 重建的目的是為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，包括屈伸、旋轉(zhuǎn)功能，要實(shí)現(xiàn)這些功能的前提即盡可能地重現(xiàn)ACL 的解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵是骨隧道的精確定位，目前對(duì)于骨隧道的理想位置進(jìn)行了廣泛的研究。過(guò)去通常認(rèn)為ACL 重建術(shù)的核心在于恢復(fù)韌帶的等距特性，也就是在膝關(guān)節(jié)屈伸的范圍以內(nèi)保持韌帶的脛骨與股骨止點(diǎn)間的距離。Colombet等［4］的研究表明，過(guò)頂點(diǎn)位置附近重建的韌帶等長(zhǎng)性最好，在此點(diǎn)旁進(jìn)行骨道定位，將后壁2mm 骨質(zhì)進(jìn)行保留。過(guò)頂點(diǎn)的位置易于確定，而且符合最佳等長(zhǎng)點(diǎn)，傳統(tǒng)過(guò)頂位等長(zhǎng)重建一度作為單束重建中股骨定位點(diǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于等長(zhǎng)固定的位置限制了膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)移植物長(zhǎng)度和張力的變化，且每束韌帶的張力和拉伸的長(zhǎng)度隨著屈伸角度的變化而有所不同，因此我們認(rèn)為絕對(duì)的等距點(diǎn)是不存在的。等長(zhǎng)重建可以把重建標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單化，對(duì)早期的手術(shù)開(kāi)展有所幫助，不過(guò)由此而忽視了解剖結(jié)果的個(gè)體存在差異性，沒(méi)有根據(jù)ACL的解剖位置進(jìn)行重建，是導(dǎo)致ACL 重建失效的主要因素之一［5］。Izawa等［6］研究認(rèn)為，過(guò)頂位等長(zhǎng)重建對(duì)膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性的控制有著一定的作用，但不利于旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的控制。近年來(lái)，交叉韌帶的解剖位重建越來(lái)越受到關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師的推薦，提出ACL股骨隧道定位于接近原解剖印跡中心，重建后的ACL更接 近 正 常 的 膝 關(guān) 節(jié) 運(yùn) 動(dòng) 軌 跡［7］。Fu FH 等［8］、Schreiber等［7］和Van Eck等［9］研究后認(rèn)為：與解剖重建相比，非解剖重建的韌帶會(huì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)容易更早、更快地發(fā)生軟骨退變，這是因?yàn)檫^(guò)頂位ACL 等長(zhǎng)重建后，ACL在非解剖位置活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)范圍局限在一個(gè)同心圓內(nèi)，雖然臨床體格檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是好的，但膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)并非是生理性的，股骨髁的運(yùn)動(dòng)軸會(huì)向前移動(dòng)，往往導(dǎo)致股骨或脛骨前緣軟骨或半月板前角負(fù)荷過(guò)重而繼發(fā)軟骨退變或半月板損傷。

ACL解剖重建的一個(gè)重要的因素是骨隧道的定位，周敬濱等［10］認(rèn)為ACL 解剖重建應(yīng)該視個(gè)體差異的具體情況采取個(gè)性化的解剖重建，所以要明確并依據(jù)ACL 股骨殘端位置和鄰近的骨性標(biāo)志、PCL、半月板等重要解剖結(jié)構(gòu)來(lái)進(jìn)行定位。ACL 重建術(shù)后韌帶松動(dòng)可能的原因主要為骨道定位的偏移，普遍的技術(shù)錯(cuò)誤就是股骨端和脛骨端隧道定位偏前，從而影響到移植物的長(zhǎng)度和生物力學(xué)功能，造成重建手術(shù)的失敗［5］。

ACL解剖重建的要求是尊重個(gè)體解剖差異，復(fù)制ACL止點(diǎn)位置。由于ACL 的直徑、走向及止點(diǎn)形態(tài)存在個(gè)體差異，僅僅采用固定的表盤法進(jìn)行骨道定位并不符合個(gè)性化解剖重建，因此，關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)測(cè)量ACL股骨和脛骨足跡，個(gè)體化地進(jìn)行骨道定位，讓每例患者ACL都能重建在其原來(lái)的解剖位置上?，F(xiàn)在通常采用的ACL 股骨側(cè)止點(diǎn)定位方法有：①如果可以對(duì)ACL殘端進(jìn)行辨認(rèn)，則以殘端中心作為定位點(diǎn)采取單束重建。②如果無(wú)法對(duì)殘端進(jìn)行辨認(rèn)，則根據(jù)周邊骨性標(biāo)志定位，單束重建：住院醫(yī)師嵴以下，由髁間窩外側(cè)分叉短骨嵴中心為定位點(diǎn)。③如果骨性標(biāo)志不清，則是以髁間窩外側(cè)壁的下30%～35%進(jìn)行定位［9］。本組病例根據(jù)每個(gè)前叉韌帶損傷的特點(diǎn)進(jìn)行解剖重建，術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)滿意，進(jìn)一步證實(shí)了個(gè)性化解剖重建的可行性及良好的手術(shù)效果。

3.3 手術(shù)入路的選擇 建立股骨隧道的入路包括兩種，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)脛骨骨道入路（the transtibial portal）建立股骨隧道，由于脛骨骨道的固定性，無(wú)論如何屈伸膝關(guān)節(jié)，經(jīng)該入路建立的股骨骨道通常均為過(guò)頂位，無(wú)法滿足解剖重建的要求，目前主流的方式是經(jīng)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路（the anteromedial portal）進(jìn)行股骨骨道的鉆?。?1-12］。本研究證實(shí)，經(jīng)前內(nèi)側(cè)手術(shù)入路鉆取股骨骨道更靈活、準(zhǔn)確，可以根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整，股骨骨道的定位點(diǎn)不受入路的限制，更有利于進(jìn)行前交叉韌帶的個(gè)性化解剖重建。同時(shí)骨道的直徑不受脛骨骨道直徑大小的影響，可以根據(jù)移植物的直徑進(jìn)行調(diào)整，做到移植物與隧道的充分匹配，降低了“蹦極效應(yīng)”的發(fā)生。

對(duì)于ACL重建術(shù)后的臨床效果評(píng)估，O’Neill BJ研究證實(shí)，傳統(tǒng)的過(guò)頂位單束重建術(shù)后仍有很多患者出現(xiàn)了影像學(xué)上的退變表現(xiàn)及功能改變，遠(yuǎn)期仍有很高的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率［13］。本組病例中，ACL 的重建依據(jù)個(gè)體解剖差異尋找ACL 脛、股骨足跡點(diǎn)，重建后的ACL不撞擊髁間窩，一般不需進(jìn)行髁間窩成型，不破壞膝關(guān)節(jié)的固有結(jié)構(gòu)，符合膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)。術(shù)后隨訪，所有病例早期的臨床效果確切。所以，ACL個(gè)體化解剖重建能更好地滿足每一位ACL 損傷患者，術(shù)后可最大程度地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)功能。本組研究的不足之處是缺乏中遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。

［1］ 丁清和，葉勇光，向孝兵，等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)前內(nèi)入路建立股骨骨道重建前交叉韌帶的療效觀察［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，19（4）：323-324.

［2］ 韋釗嵐，李富明，徐攀峰，等.經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶單束解剖重建術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（5）：608-610.

［3］ 路世勇，李光磊，王寶鵬.前交叉韌帶股骨止點(diǎn)的解剖學(xué)研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（22）：1892-1895.

［4］ Colombet P，Robinson J，Christel P，et al.Morphology of anterior cruciate ligament attachments for anatomic reconstruction：a cadaveric dissection and radiographic study［J］.Arthroscopy，2006，22（9）：984-992.

［5］ Kopf S，F(xiàn)orsythe B，Wong AK，et al.Nonanatomic tunnel position in traditional single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction evaluated by three-dimensional computed tomography［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（6）：1427-1431.

［6］ Izawa T，Okazaki K，Tashiro Y，et al.Comparison of rotatory stability after anterior cruciate ligament reconstruction between single-bundle and double-bundle techniques［J］.Am J Sports Med，2011，39（7）：1470-1477.

［7］ SchreiberVM，van Eek CF，F(xiàn)u FH.Anatomic Doublebundle ACL Reconstruction［J］.Sports Med Arthwse，2010，18（1）：27-32.

［8］ Fu FH，Karlsson J.A long journey to be anatomic［J］.Knee Surg Spots Traumatol Arthrose，2010，18（9）：1151-1153.

［9］ Van Eck CF，Lesniak BP，Schreiber VM，et a1.Anatomic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart［J］.Arthroseopy，2010，26（2）：258-268.

［10］ 周敬濱，Zachary W，Carola FE，等.前交叉韌帶解剖重建理念與方法［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（6）：511-518.

［11］ Hantes ME，Zachos VC，Liantsis A，et a1.Differences in graft orientation using the transtibial and anteromedial portal technique in anterior crueiate ligament reconstruction：a magnetic resonance imaging study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（22）：880-886.

［12］ Alentorn-Geli E，Samitier G，Alvarez P，et a1.Anteromedial portal versus transtibial drilling techniques in ACL reconstruction：a blinded cross-sectional study at two-to five-year follow-up［J］.Int Orthop，2010，34（4）：747-754.

［13］ O’Neill BJ，Molloy AP，McCarthv T.Osteomyelltis of the tibia following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Int J Surg Case Rep，2013，14（5）：143-145.