機(jī)械通氣患者聲門下分泌物吸引研究進(jìn)展①

黃靜，張燕燕

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022 E－mail：huangjing216＠126.com）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指行氣管插管或氣管切開的患者在接受機(jī)械通氣48h后所發(fā)生的肺炎［1］。具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療花費(fèi)的特點(diǎn)［2］。國外文獻(xiàn)報(bào)道，在ICU 內(nèi)，接受呼吸機(jī)給氧的患者VAP的發(fā)生率為5%～68%［3］，氣管插管氣囊上滯留物的誤吸是VAP發(fā)生的重要原因之一［4］，研究顯示采用聲門下吸痰管，連續(xù)吸出聲門下分泌物，可使VAP的發(fā)生率降低50%［2］。因此，如何有效進(jìn)行聲門下吸引，將聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間滯留物引流出來，降低VAP 的發(fā)生率，廣大重癥醫(yī)學(xué)科工作者做了大量的研究?，F(xiàn)對(duì)聲門下吸引的臨床研究綜述如下，旨在提高臨床使用正確性，為護(hù)士進(jìn)行聲門下吸引提供依據(jù)。

1 聲門下吸引的概念及原理

1.1 概念 聲門下吸引（subglottic secretion drainage，SSD）指對(duì)聲門下、氣囊上之滯留物進(jìn)行持續(xù)或者間斷吸引的一種護(hù)理操作技術(shù)［5］。

1.2 原理 機(jī)械通氣患者，由于人工氣道的建立，呼吸道正常的防御功能受到破壞，減弱了患者的咳嗽反射和吞咽功能；特別是經(jīng)口氣管插管的患者，護(hù)士很難有效清除口咽部的分泌物，這些分泌物積聚于氣管插管氣囊的上方，當(dāng)氣囊充氣壓力不足時(shí)，分泌物沿著氣囊旁邊的縫隙經(jīng)氣管、支氣管流到肺部，誘發(fā)VAP。有學(xué)者報(bào)道，X 線下在聲門與氣囊之間約56%的氣管插管患者有積液存在［6］。而常規(guī)吸痰法難以到達(dá)氣囊上方，吸出滯留的分泌物。臨床中通過使用高容低壓型可沖洗式氣管導(dǎo)管，這種導(dǎo)管的內(nèi)側(cè)壁有一條的單腔管，我們稱之為聲門下吸引管，直通氣囊的上緣，進(jìn)行聲門下吸引時(shí)，通過在聲門下吸引管末端，連接注射器進(jìn)行沖洗和抽吸，或者其將連接一次性吸引連接管、收集瓶，連接中心負(fù)壓裝置進(jìn)行持續(xù)或間斷聲門下負(fù)壓吸引［7］。通過持續(xù)或間斷吸引，清除氣管導(dǎo)管球囊上方、聲門下區(qū)域的分泌物，阻止局部細(xì)菌繁殖、誤吸，導(dǎo)致VAP。

2 聲門下吸引的意義

大量文獻(xiàn)［8］已經(jīng)證實(shí)，國內(nèi)廣大臨床工作者的研究證實(shí)聲門下吸引可減少VAP的發(fā)生率。在《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）》中也已將建立人工氣道病人行聲門下分泌物引流作為1B 級(jí)的推薦級(jí)別。王瑩等［9］采用持續(xù)聲門下吸引結(jié)合每8h進(jìn)行聲門下間斷灌洗的方法，研究發(fā)現(xiàn)，未行氣囊上滯留物引流組VAP 的發(fā)生率高達(dá)73.7%，4d內(nèi)VAP 的發(fā)生率為47.7%，采用持續(xù)聲門下吸引組VAP 的發(fā)生率為38.9%，4d內(nèi)VAP的發(fā)生率為16.7%。賴志珍等［10］對(duì)ICU 160例氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的患者的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)聲門下吸引能降低重型顱腦外外傷患者早發(fā)和晚發(fā)VAP的發(fā)生率，縮短重型顱腦外傷患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 停留時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。羅小紅等報(bào)告［11］，應(yīng)用可吸引氣管導(dǎo)管持續(xù)恒定負(fù)壓吸引氣囊上分泌物可克服間歇吸引所致的分泌物暫時(shí)滯留問題，減少或避免分泌物下行發(fā)生的感染，使VAP 發(fā)生率顯著降低，明顯延遲VAP 的發(fā)生時(shí)間；另外，由于分泌物中的致病菌濃度降低，減輕了感染的嚴(yán)重程度，有利于控制感染。Muscedere等［12］對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，通過可沖洗的氣管插管實(shí)施囊上滯留物引流可降低VAP的發(fā)生率，提高治療效果。

3 聲門下吸引的方式

近年來11項(xiàng)RCT 研究的薈萃分析結(jié)果顯示，持續(xù)和間斷聲門下吸引均可降低VAP的發(fā)病率［13］。

3.1 持續(xù)聲門下吸引 將一次性痰液收集器的一端連接于可沖洗氣管導(dǎo)管的附加吸引管，另一端與墻式負(fù)壓吸引裝置連接，用2.66～5.19kPa的恒定負(fù)壓持續(xù)吸引聲門下分泌物并引流于痰液收集器中，保持引流通暢，如出現(xiàn)引流不暢的情況，可用無菌生理鹽水沖洗，記錄分泌物的每日引流量［14］，為保證氣囊充盈，無漏氣，每4h測(cè)氣囊壓力1次。在持續(xù)負(fù)壓吸引的同時(shí)，用20ml注射器抽吸無菌生理鹽水3～5 ml自聲門下引流管緩慢低壓注入聲門下、氣囊上，3～5 min恢復(fù)負(fù)壓吸引系統(tǒng)［15］。每隔4～6h通過氣管導(dǎo)管背側(cè)用滅菌注射用水對(duì)氣囊上方的滯留物進(jìn)行沖洗至洗出液清澈為止［16］。優(yōu)勢(shì)：聲門下一旦滯留口鼻腔分泌物下，可立即通過負(fù)壓吸出分泌物，阻止聲門下分泌物在氣囊上滯留。不足：局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。

3.2 間歇聲門下吸引 與持續(xù)聲門下吸引主要區(qū)別在間歇聲門下吸引每2h吸引1次，每次2h，有嘔吐時(shí)立即吸引［17］，然后再低壓注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml進(jìn)行沖洗，以稀釋殘留的分泌物，根據(jù)洗出物的情況反復(fù)沖洗，將沖洗液負(fù)壓吸引干凈，直至沖洗液干凈清亮為止［18］。測(cè)定氣囊壓力1次／4小時(shí)，使氣囊內(nèi)壓力保持在（0.25±0.01）kPa，保證氣囊充盈［19］。優(yōu)勢(shì)：在聲門下吸引的負(fù)壓間歇期，氣囊上方的氣道黏膜處于充分休息的狀態(tài)，負(fù)壓對(duì)黏膜的損傷可得到緩解；不足在于當(dāng)患者分泌物較多時(shí)不能保證及時(shí)有效引流，可能增加VAP發(fā)生的概率。

4 持續(xù)聲門下吸引的護(hù)理措施

4.1 保持聲門下吸引的通暢 保持吸引通暢、保證吸引量是行聲門下吸引行之有效的護(hù)理措施［20］。有VAP研究在最初在臨床試驗(yàn)中，患者通過影像學(xué)檢查顯示氣管插管聲門上的分泌物量為0～18 ml，Charlotte等［21］報(bào)告聲門下吸引量100～150ml／d。曾定芬等［22］在對(duì)104例ICU 氣管切開術(shù)后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較的研究中得出，采用持續(xù)吸引的方式每日聲門下吸引量為（51.6±7.6）ml，采用間歇吸引每日吸引量為（53.2±6.2）ml。范曉燕［23］則在其研究中得出了持續(xù)吸引量為（13.07±15.01）ml／h和間歇吸引量（14.08±14.37）ml／h的結(jié)果。兩者的研究吸引量有差異，因此吸引過程中，要注意觀察吸出聲門下滯留液的顏色、性狀及量，鄧春萍［24］建議，當(dāng)引流量多（每天＞50ml）且較稀薄時(shí)選擇持續(xù)吸引，引流量較少時(shí)改為間歇吸引。如患者出現(xiàn)聲門下吸引管堵塞，低壓注入0.9%氯化鈉溶液5～10ml進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)推注速度不宜過快，以免引起患者嗆咳等不適［25］。

4.2 選擇并保持恒定的負(fù)壓 注意觀察壓力表的壓力，實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引的壓力，國外在VAP 預(yù)防相關(guān)指南中，持續(xù)聲門下吸引的負(fù)壓推薦值為2.66kPa；對(duì)于間歇聲門下吸引患者，推薦使用13.30～19.95kPa的負(fù)壓［26］。國內(nèi)目前尚無相關(guān)的指南或規(guī)范，多數(shù)學(xué)者采用1.98～10.64kPa負(fù)壓進(jìn)行聲門下吸引的研究，楊麗萍等［27］、楊小輝等［28］研究中未出現(xiàn)黏膜損傷報(bào)道。但溫曉紅等［29］采用持續(xù)聲門下1.98～10.64 kPa的負(fù)壓進(jìn)行吸引時(shí)，吸出物肉眼可見出血的發(fā)生率為7.1%。針對(duì)聲門下吸引導(dǎo)致黏膜出血的發(fā)生，有學(xué)者指出，應(yīng)該根據(jù)分泌物黏稠度選擇聲門下吸引的負(fù)壓值，Ⅰ度（稀痰）分泌物使用5.32～2.79kPa的負(fù)壓，Ⅱ度（中度黏痰）、Ⅲ度（重度黏痰）分泌物選用7.98～5.45kPa的負(fù)壓進(jìn)行聲門下吸引，可保證吸引的有效性，并有效避免黏膜出血的發(fā)生［30］。

4.3 氣道黏膜出血的觀察 負(fù)壓抽吸會(huì)造成氣道黏膜部分區(qū)域的纖毛斷裂、稀疏或參差不齊，還可能出現(xiàn)大片纖毛脫落的現(xiàn)象，氣道黏膜損傷到一定程度時(shí)可引起氣道出血［31］。周丹丹等［17］對(duì)兩種聲門下吸引法對(duì)氣道黏膜損傷的比較研究顯示：持續(xù)吸引組聲門下分泌物隱血試驗(yàn)陽性率為36%，而間歇組聲門下吸引組隱血試驗(yàn)陽性率僅6%，并且無肉眼氣道出血。因此，進(jìn)行聲門下吸引期間，要嚴(yán)密觀察痰液收集器的顏色和形狀，正常的引流液為無色透明黏液。由于氣管插管引起局部黏膜損傷或氣管切口本身的原因可使引流液略帶血性.多數(shù)在1～3日內(nèi)消失。如果血性黏液消失后再次出現(xiàn)，應(yīng)警惕發(fā)生黏膜出血的可能［17］。

4.4 監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力 建議人工氣囊的壓力保持在2.45～2.94kPa，以避免聲門下分泌物流入到下呼吸道［32］。聲門下吸引患者，負(fù)壓對(duì)氣管黏膜的刺激可導(dǎo)致患者嗆咳，氣道壓力增加，可能造成氣囊漏氣、氣囊壓力下降。徐婷婷等［33］研究發(fā)現(xiàn)，氣囊壓在校正后1、2、3、4h逐漸降低，而且負(fù)壓越大，氣囊壓力下降越快。張淑清［34］報(bào)道氣囊壓首次校正后，隨時(shí)間的延長壓力均逐漸減小。因此操作時(shí)應(yīng)用氣囊測(cè)壓表精確測(cè)量并及時(shí)調(diào)整氣囊壓力，若發(fā)現(xiàn)氣囊壓力＜2.45kPa，及時(shí)補(bǔ)充氣量。朱艷萍等［35］建議在吸痰后在30min內(nèi)，及時(shí)調(diào)整氣囊壓力；并至少每隔4h校正1次［34］，使氣囊壓力保持在安全范圍內(nèi)，這樣才能有效防止氣囊漏氣及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于吸痰會(huì)對(duì)氣囊壓力產(chǎn)生影響，間接影響了聲門下吸引的效果，持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力是必要的。

5 小結(jié)

持續(xù)或間歇聲門下吸引均可有效預(yù)防VAP 的發(fā)生。持續(xù)聲門下吸引對(duì)氣道黏膜損傷較大，會(huì)導(dǎo)致氣道黏膜出血的發(fā)生，而間歇聲門下吸引在吸引間歇期間，氣道黏膜的壓力得以釋放，處于充分的休息狀態(tài)，緩解負(fù)壓對(duì)黏膜的損傷作用。當(dāng)患者分泌物較多時(shí)，間斷聲門下吸引難以保證充分引流，增加感染的概率。因此，在選擇聲門下吸引方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況綜合分析，權(quán)衡利弊，使患者的氣道損傷降低到最小程度。另外，聲門下吸引對(duì)于吸引負(fù)壓強(qiáng)度的大小的選擇存在著不同觀點(diǎn)，負(fù)壓恒定在1.96～14.71kPa不等［26－30］，因此需要繼續(xù)尋找最為合適的吸引負(fù)壓壓力，為今后臨床工作提供依據(jù)。

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