螺旋CT在小腸梗阻臨床診斷中的應(yīng)用

袁燁 王秀英

中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院放射科，北京100074

螺旋CT在小腸梗阻臨床診斷中的應(yīng)用

袁燁 王秀英

中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院放射科，北京100074

目的探討小腸梗阻螺旋CT影像表現(xiàn)，提高對(duì)該病診斷的準(zhǔn)確性。方法回顧性分析本院2012年5月～2014年12月收治的52例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸梗阻患者的臨床資料，均接受螺旋CT檢查，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果經(jīng)螺旋CT診斷機(jī)械性腸梗阻38例，血運(yùn)性腸梗阻8例，動(dòng)力性腸梗阻6例，本組病例定位準(zhǔn)確率為84．6%。螺旋CT能夠顯示腸管擴(kuò)張、腸壁增厚、梗阻部位移行帶以及血供異常，針對(duì)梗阻的部位判斷、明確病因以及有無絞窄等方面更具有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論螺旋CT用于小腸梗阻的定位診斷、定性診斷以及梗阻程度診斷方面可以獲得良好的效果。

急性小腸梗阻；螺旋CT；臨床診治;急腹癥

小腸梗阻（small intestinal obstruction）是常見的外科急腹癥之一。其特點(diǎn)是因腸管本身解剖和功能上的改變，引起小腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，并導(dǎo)致全身性的病理生理變化和相關(guān)的臨床癥狀。美國每年有300 000例小腸梗阻患者需住院治療[1]。嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸穿孔、休克等并發(fā)癥，甚至死亡[2]。引起腸梗阻的原因諸多，但臨床表現(xiàn)常常無特異性，早期病因診斷對(duì)該病的治療具有重要意義。

在臨床中，腹部X線平片是小腸梗阻診斷的首選方法[3]，但約有20%～52%的腹部X線平片不能明確診斷[4]；而CT由于其成像特點(diǎn)，在小腸梗阻診斷中有著顯著優(yōu)勢(shì)，在明確梗阻部位的同時(shí)能快速顯示梗阻病因。Maglinte等[5]報(bào)道CT在腸梗阻病例的診斷率為73%～95%。但目前CT在該疾病診斷中仍存在很多問題，需要進(jìn)一步探討與研究。鑒于目前國內(nèi)關(guān)于CT用于腸梗阻診斷的文獻(xiàn)較少，因此本研究分析了我院52例小腸梗阻病例的CT征象，初步探討小腸梗阻的CT診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年5月～2014年12月經(jīng)手術(shù)病理及臨床隨訪證實(shí)的52例腸梗阻患者，男36例，女16例，年齡30～73歲，平均53歲。27例有腹腔手術(shù)史，1例有外傷史。所有患者均由臨床和（或）X線平片診斷為腸梗阻，并由手術(shù)病理確診。

52例患者均有不同程度的腸梗阻癥狀，如嘔吐、腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣等。患者均無高血壓、冠心病、糖尿病史，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神一般，自動(dòng)體位，神志清楚。本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)本院審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷方法[6，7]

1．2．1腸梗阻判斷小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞2．5 cm，結(jié)腸擴(kuò)張內(nèi)徑＞6．0 cm；見到近側(cè)腸管與塌陷或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間的“移行帶”；

1．2．2梗阻部位判斷從遠(yuǎn)側(cè)腸管開始，逆行向近側(cè)腸管追蹤，直至遇見擴(kuò)張的腸管即可確定該處為梗阻部位，依照比較擴(kuò)張腸管與塌陷或正常腸管的分布數(shù)量判斷梗阻平面的高低。

1．2．3腸梗阻病因診斷標(biāo)準(zhǔn)“移行帶”發(fā)現(xiàn)明確病變并能初步判斷為腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤等，“移行帶”未發(fā)現(xiàn)明確病變則考慮粘連可能為腸梗阻原因。

1.3 檢查方法

所有患者均采用SIEMENS 16排螺旋CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍自肝臟的膈頂開始至恥骨聯(lián)合平面，層厚5 mm，層距5 mm。平掃后行雙期增強(qiáng)掃描，高壓注射器以3 mL/s流速將100 mL碘海醇從肘靜脈注入，注射后25 s及60 s分別行動(dòng)脈期及門脈期掃描，部分病例行MPR薄層圖像重建。

1.4 圖像分析

所有患者圖像均由兩名主治醫(yī)師以上影像診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見不同時(shí)協(xié)商解決；分析內(nèi)容為梗阻部位及原因。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)并與手術(shù)證實(shí)結(jié)果進(jìn)行比較，螺旋CT檢查在急性腸梗阻定位診斷、定性診斷以及梗阻程度診斷方面能夠獲得一定的效果，見表1。其中，在高位腸梗阻和低位腸梗阻定位診斷、動(dòng)力性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻定性判斷以及有無絞窄性腸梗阻診斷方面，螺旋CT可以獲得一定的判定準(zhǔn)確率，典型病例情況見封三圖4～7。

2.1 梗阻部位

自遠(yuǎn)側(cè)腸管開始向上追蹤，通常近側(cè)擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)側(cè)塌陷或正常腸管交接區(qū)即為梗阻部位。而梗阻部位的高低可根據(jù)擴(kuò)張腸管的黏膜表現(xiàn)、梗阻遠(yuǎn)端小腸、結(jié)腸內(nèi)有無氣體判斷梗阻。本組病例定位準(zhǔn)確率84．6%（44/52）。

2.2 梗阻原因及影像表現(xiàn)

機(jī)械性腸梗阻38例，其中粘連性24例，表現(xiàn)為“粘連束帶征”（封三圖4）；粘連伴腸扭轉(zhuǎn)1例合并腸缺血壞死，表現(xiàn)束帶征及漩渦征（封三圖5）；糞石性腸梗阻5例，表現(xiàn)為圓柱形病灶位于移行區(qū)的腸腔內(nèi)，腔內(nèi)密度影較低（封三圖6）；腫瘤引起的4例腸腔內(nèi)不規(guī)則增厚或軟組織腫塊（封三圖7）；腸套疊3例，表現(xiàn)為靶征或同心圓征，脂肪征；閉孔疝1例合并腸缺血壞死，表現(xiàn)為閉孔肌與恥骨肌之間腸管影和腹部相連，腸管擴(kuò)張，腸壁水腫增厚、腸系膜模糊水腫、增強(qiáng)掃描腸壁強(qiáng)化延遲。血運(yùn)性腸梗阻8例，主要影像表現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈內(nèi)可見充盈缺損。動(dòng)力性腸梗阻6例，小腸及結(jié)腸積氣擴(kuò)張。其中，上述病例中7例粘連性腸梗阻影像表現(xiàn)不典型未明確病因，CT病因診斷與外科手術(shù)及治療對(duì)照；1例閉孔疝合并腸缺血壞死，術(shù)后診斷合并小腸憩室，CT未提示存在憩室。

2.3 腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)

直接征象腸管擴(kuò)張積液、積氣，小腸腸管擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)為直徑＞2．5 cm；如果部分腸管擴(kuò)張未大于本值，腸腔明顯廣泛積液也說明存在梗阻。

表1CT診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

3 討論

腸梗阻是指腸道內(nèi)容物在腸道中“通過”受阻。起病初，梗阻腸段呈現(xiàn)“解剖及功能性”改變；繼則發(fā)生體液、電解質(zhì)丟失，腸壁循環(huán)障礙、壞死及繼發(fā)感染；最終導(dǎo)致毒血癥、休克，甚至死亡[8]，既往診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，多采用立位腹平片、B超，往往由于不能及時(shí)明確病因而延誤治療時(shí)機(jī)。腹部平片一直被臨床認(rèn)為是可疑性腸梗阻患者首選檢查方法[9]，腹部平片提供的信息較為有限，1/3的大腸機(jī)械性腸梗阻患者檢查結(jié)果為陰性，而腹部平片對(duì)于梗阻部位、梗阻原因、腸管血運(yùn)的診斷更為困難[10，11]。B超檢查的優(yōu)勢(shì)是費(fèi)用較低，但由于腸道氣體對(duì)于回聲的阻擋作用，腸腔回聲雜亂，超聲對(duì)腸梗阻的診斷較為困難，而且B超對(duì)操作者有較強(qiáng)的依賴性[12]。

隨著螺旋CT對(duì)腹部急診檢查的推廣，大部分梗阻病因能得到正確診斷，使患者得到及時(shí)有效治療，降低了誤診率的發(fā)生。螺旋CT具有諸多成像優(yōu)點(diǎn)，如信息量大、密度分辨率高、后重建圖像提高了病變部位的立體定位，可避免體內(nèi)組織重疊對(duì)成像影響，患者體征清晰呈現(xiàn)，運(yùn)用增強(qiáng)掃描可評(píng)估病變部位的血運(yùn)。因此與腹部平片、B超相比，螺旋CT對(duì)于小腸梗阻的診斷敏感性和準(zhǔn)確性更高[13，14]。

腸梗阻分為機(jī)械性、動(dòng)力性、血運(yùn)性，機(jī)械性腸梗阻多見。小腸腸管管徑＞2．5 cm時(shí)診斷梗阻，影像表現(xiàn)梗阻以上的腸管擴(kuò)張積氣、積液，立位腹平片見多發(fā)拱門狀腸袢，其內(nèi)可見高低不等的氣液平面，梗阻遠(yuǎn)端腸管無氣體或僅見少量氣體，由于無法判斷梗阻具體部位及原因而行螺旋CT掃描。

梗阻部位判斷最直接征象是在腸管擴(kuò)張與塌陷之間可見“移行帶”，文獻(xiàn)報(bào)道“移行帶”越明顯診斷正確率越高，僅依靠腸管擴(kuò)張?jiān)诟骨粌?nèi)的位置，診斷正確率低，而移行帶的顯示又與病因有關(guān)，對(duì)極度擴(kuò)張小腸或腹腔脂肪較少者，正常排列順序發(fā)生改變，空回腸黏膜皺襞解剖特點(diǎn)顯示不清，當(dāng)定位有困難時(shí)可以借助三維重建技術(shù)幫助診斷[15]。病因判斷：小腸梗阻病因可以是腸管本身或周圍器官累及所致，如果在“移行帶”發(fā)現(xiàn)病變初步診斷為腫瘤、炎癥、套疊、扭轉(zhuǎn)、疝等，未發(fā)現(xiàn)病變，根據(jù)其他征象判斷梗阻病因。腹部手術(shù)引起腸粘連是小腸梗阻最常見病因，CT表現(xiàn)在梗阻部位移行帶光滑，腸壁未見明顯增厚，局部后期強(qiáng)化更明顯，近端腸管擴(kuò)張，并可見粘連束帶，看不到明確器質(zhì)病變[16]，本組24例可見此征象，結(jié)合臨床手術(shù)病史多能提示診斷，而本組病例7例因腹腔脂肪少、腸管廣泛粘連、未見粘連帶而未能明確病因。1例腸扭轉(zhuǎn)見“漩渦征”形成絞窄性腸梗阻，CT軸位見腸管及系膜沿一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)呈“漩渦征”或廣泛腸系膜血管集中?！颁鰷u征”雖然高度提示腸扭轉(zhuǎn)，但并非特異性，小腸粘連嚴(yán)重或有腹內(nèi)疝時(shí)均可出現(xiàn)“漩渦征”。腸扭轉(zhuǎn)的診斷不僅要有腸管走行改變的征象，還要有其伴行血管走行異常，腸系膜過長、腸管功能紊亂以及腸內(nèi)容物增加均易造成小腸扭轉(zhuǎn)。

腫瘤性腸梗阻部位及性質(zhì)診斷正確率較高，CT通常表現(xiàn)為梗阻部位腸壁不均勻增厚及腔內(nèi)軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，漿膜面模糊，腸腔縮窄，局部可見淋巴結(jié)腫大，本組1例小腸腺癌符合本征象。成人腸套疊多繼發(fā)于腸道占位病變，約70%～90%為繼發(fā)性，其中腫瘤占首位。腸套疊腸壁出現(xiàn)腸系膜血管套入時(shí)容易引起供血障礙，當(dāng)腸套疊返回段套頭間出現(xiàn)液體，特別是氣體及氣液面時(shí)提示腸穿孔[17]。

小腸糞石性腸梗阻是小腸腸道內(nèi)未消化的植物糞石或膽囊結(jié)石排入小腸所致，影像表現(xiàn)圓柱形或類圓柱形病灶位于移行區(qū)的腸腔內(nèi)，腔內(nèi)團(tuán)塊狀影密度一般較低，為篩狀結(jié)構(gòu)和氣泡征,其內(nèi)密度可不均或夾有小氣泡影，梗阻段腸壁水腫，局限性增厚。

腹外疝引起腸梗阻CT診斷比較容易，CT可見疝入腹股溝管或閉孔的小腸、腸系膜及疝囊，從而判斷是否是梗阻的原因，本組1例閉孔疝引起腸管缺血壞死診斷絞窄性腸梗阻；閉孔疝合并腸管嚴(yán)重缺血壞死，CT表現(xiàn)恥骨肌與閉孔間見疝囊，與小腸延續(xù)，近端小腸明顯擴(kuò)張，腸壁水腫密度增高、積氣、腸系膜積液密度增高、大量腹水、增強(qiáng)掃描出現(xiàn)腸壁延遲強(qiáng)化。絞窄性腸梗阻的特點(diǎn)是腸系膜血管狹窄，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致小腸壞死，其常見的原因小腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、粘連帶壓迫和疝等，CT有助于判斷腸管缺血程度，若出現(xiàn)腸壁增厚、積氣、系膜出血等征象，多提示腸管已嚴(yán)重壞死。

動(dòng)力性腸梗阻小腸、結(jié)腸可成比例擴(kuò)張，全部腸管幾乎全為氣體，有少量液體、氣液面低，全結(jié)腸積氣為診斷本病的重要依據(jù)，多次復(fù)查后腸管形態(tài)改變不明顯。

血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜動(dòng)靜脈狹窄或閉塞導(dǎo)致腸缺血、腸壁水腫增厚引起小腸梗阻。CT間接征象表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚，系膜水腫、腹水形成。直接征象是血管內(nèi)未見造影劑充盈，診斷并不困難，關(guān)鍵是養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣，腹部增強(qiáng)掃描時(shí)觀察血管內(nèi)造影劑充盈情況。其他引起腸梗阻原因還有潰瘍性結(jié)腸炎、腹內(nèi)疝及外傷等。

國內(nèi)其他一些學(xué)者的研究結(jié)果也顯示，小腸梗阻影像表現(xiàn)有一定特征性，螺旋CT作為常規(guī)檢查病變檢出率較高，能準(zhǔn)確顯示其發(fā)生部位、原因以及是否合并腸缺血壞死，具有較高的臨床價(jià)值。但對(duì)于多次手術(shù)后廣泛粘連、腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂、脂肪少、梗阻點(diǎn)多發(fā)，不易找到梗阻點(diǎn)；移行帶未發(fā)現(xiàn)明確病變則考慮粘連為梗阻原因時(shí)，容易漏診小病灶；所以要綜合各項(xiàng)檢查，防止誤診發(fā)生。

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The value of CT in the diagnosis and management of patients with smallbowel obstruction

YUAN YeWANG Xiuying
Department of Radiology,China Aerospace Science&Industry Corporation 731 Hospital,Beijing100074,China

Objective To explore the effect of spiral CT in the diagnosis of small－bowel obstruction．Methods A retrospective analysis was performed on 52 patients with small bowel obstruction treated in our hospital from May 2012 to December 2014,all the patients were confirmed by operation with small－bowel obstruction,and spiral CT examination were analyzed．Results Spiral CT diagnosis of mechanical obstruction in 38 cases,blood supply of intestinal obstruction in 8 cases,and 6 cases of dynamic intestinal obstruction,the accuracy rate was 84．6%．Among them,Spiral CT could show bowel dilatation,bowel wall thickening,the position of obstruction shift zone display and blood for the exception, to determine the site of obstruction in the judgement of the site of obstruction,ascertain the cause of the obstruction and the presence of strangulation had many advantages．Conclusion Spiral CT can be used in the diagnosis of small bowel obstruction,qualitative diagnosis and the degree of obstruction．

Small－bowel obstruction;Spiral CT;Diagnosis;Acute abdomen

R816.5

B

1673-9701（2015）27-0095-03

2015-07-27）