神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

李欣蓉 劉娟

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院第二手術(shù)室，江蘇連云港222000

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

李欣蓉 劉娟

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院第二手術(shù)室，江蘇連云港222000

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶實行垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗，以提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量。方法對2013年1月～2015年1月我院28例垂體瘤患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路行垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)特點及配合要求，從患者心理護(hù)理、儀器設(shè)備及器械的準(zhǔn)備、手術(shù)過程的配合、器械的清洗和滅菌及保養(yǎng)等方面進(jìn)行密切護(hù)理配合。結(jié)果28例手術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，低鈉血癥1例。術(shù)后2～3個月行MRI復(fù)查，腫瘤全切除23例，次全切除5例，隨訪至今患者恢復(fù)良好。結(jié)論內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)野暴露直接、恢復(fù)快等優(yōu)勢，是垂體瘤行之有效的治療方法。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合是確保手術(shù)成功、減少并發(fā)癥、控制感染的必要保障。隨著高科技醫(yī)療設(shè)備的臨床應(yīng)用及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，需要我們不斷學(xué)習(xí)、不斷總結(jié)，更好地服務(wù)于患者，服務(wù)于臨床。

神經(jīng)內(nèi)鏡下；經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)；護(hù)理配合；器械清洗

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在經(jīng)鼻蝶外科術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，進(jìn)一步提高了對垂體瘤的療效[1]。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)由于其微創(chuàng)性而成為垂體瘤手術(shù)治療的方向[2－4]，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除術(shù)治療垂體瘤具有創(chuàng)傷小、暴露清楚、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[5]，同時有效的護(hù)理配合對提高療效也具有重要作用。本文通過總結(jié)分析神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶實行垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗，旨在為提高該手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量提供進(jìn)一步指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2015年1月在我院經(jīng)鼻蝶實行垂體瘤切除術(shù)的28例垂體瘤患者的臨床資料，入選患者均行MRI、CT檢查，結(jié)果示蝶鞍區(qū)占位性病變，腫瘤直徑6～38 mm，均經(jīng)術(shù)后病理證實。其中男12例，女16例，年齡16～52歲，平均（47．2±3．2）歲。主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛22例，視力下降、視力模糊11例，月經(jīng)減少9例，性欲減退5例，肢端肥大2例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國STROZE內(nèi)鏡系統(tǒng)。手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，麻醉成功后，頭后仰15°，雙側(cè)鼻腔以碘伏消毒，先準(zhǔn)備好100 mL生理鹽水加鹽酸腎上腺素10 mg浸潤棉片，30°內(nèi)鏡置入右側(cè)鼻腔，先辨認(rèn)下、中、上鼻甲，內(nèi)鏡沿中鼻甲向根部伸入，如有阻礙，可將浸潤棉片置入擴張通道，同時收縮鼻黏膜。一般蝶竇開口位于中鼻甲根部，后鼻道上方1．5 cm，電凝周圍黏膜后沿鼻中隔切開黏膜，分開黏膜及骨性鼻中隔，將對側(cè)黏膜向?qū)?cè)推移，充分暴露蝶竇前壁后，磨開蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，將蝶竇黏膜清除后此時可顯露鞍底，換金剛砂鉆頭磨開鞍底，兩側(cè)至頸內(nèi)動脈隆起旁，前方至視神經(jīng)隆起。直徑約1 cm，細(xì)針穿刺鞍底未見出血后切開鞍底硬膜，可見腫瘤。采用刮圈、取瘤鉗、側(cè)孔吸引器等手術(shù)器械切除腫瘤，腫瘤切除后可見鞍膈塌陷，部分患者可顯露垂體。30°內(nèi)鏡置入瘤腔，多角度觀察有無殘留。腫瘤切完后，瘤腔內(nèi)填塞明膠海綿，鞍底以人工腦膜修補，耳腦膠加固，納西棉填入蝶竇窩內(nèi)。將后鼻道內(nèi)積血清除，沖洗鼻腔至創(chuàng)面清潔無滲血，小指伸入左側(cè)鼻腔將鼻中隔復(fù)位。

1.3 護(hù)理配合

1．3．1術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備垂體瘤患者由于生長、發(fā)育等功能受嚴(yán)重影響，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性心理，術(shù)前1 d與患者進(jìn)行溝通和交流，了解患者的心理狀況及要求，向患者介紹神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)的過程、優(yōu)點及介紹手術(shù)室環(huán)境及設(shè)施，同時介紹麻醉方法及注意事項等，給予患者更多的關(guān)心與尊重，從而減輕或消除患者的緊張、恐懼心理，使其以積極的心態(tài)迎接手術(shù)。術(shù)前告知患者沖洗鼻腔，練習(xí)用口呼吸，保持大便通暢，盡可能避免顱內(nèi)壓增高[6]。②手術(shù)器械、特殊物品準(zhǔn)備經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤器械1套，高速磨鉆，雙極電凝器，經(jīng)蝶顯微手術(shù)器械，槍狀取瘤鑷、刮圈、人工硬腦膜、明膠海綿、止血紗布、醫(yī)用生物膠、膨脹海綿、7號長針頭、鹽酸腎上腺素鹽水棉片，30°神經(jīng)內(nèi)鏡（德國），附有可拆卸沖洗保護(hù)套管，光導(dǎo)系統(tǒng)包括觀察鏡、操作鏡、冷光源、導(dǎo)光纖維、攝儀圖像轉(zhuǎn)換器。

1．3．2術(shù)中配合①巡回護(hù)士配合患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，選擇下肢粗直血管，用18號套管針直接三通管，保證靜脈通路通暢，方便術(shù)中給藥。手術(shù)開始前半小時，預(yù)防性使用抗生素加無菌生理鹽水100 mL，靜脈滴注，防止術(shù)后感染，妥善安置好體位，患者仰臥位，頭向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°[7]，并固定好肢體，使用紅霉素眼藥膏及無菌貼膜保護(hù)好患者眼睛，耳朵塞棉球，防止消毒時消毒液損傷角膜、耳道。擺放好雙極電凝器、冷光源、監(jiān)視錄像系統(tǒng)和磨鉆的位置，將監(jiān)視器擺放手術(shù)床前面。無菌小器械車放在監(jiān)視器的前面；手術(shù)托盤放置高度應(yīng)低一些，手術(shù)開始后與洗手護(hù)士共同配合正確連接導(dǎo)光光纜、攝像頭、沖洗液及吸引器、磨鉆、雙極電凝器并妥善固定，調(diào)節(jié)好內(nèi)鏡亮度、方向。與洗手護(hù)士共同核對棉片、器械、敷料和縫針。密切觀察生命體征的變化情況，計算輸入液體與排出尿量。及時提供術(shù)中需要物品，避免影響手術(shù)進(jìn)程。②洗手護(hù)士配合要求護(hù)理人員提前20 min洗手，整理器械，常規(guī)消毒鋪巾后，與巡回護(hù)士一起連接攝像頭、光源線和磨鉆、電凝系統(tǒng)，并妥善固定于手術(shù)臺，調(diào)節(jié)好監(jiān)視器分辨率和清晰度。對于較深的手術(shù)部位，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備長的棉片線頭；取醫(yī)用粘合膠時，針和針頭一定要干燥[8]；術(shù)中取出的腫瘤組織妥善保留，及時送檢病理科。

1．3．3術(shù)后護(hù)理術(shù)后巡回護(hù)士先打開攝像系統(tǒng)保護(hù)開關(guān)，再關(guān)閉成像系統(tǒng)電源開關(guān)，將冷光源調(diào)至0，再關(guān)電源開關(guān)。先關(guān)閉雙極電凝及磨鉆系統(tǒng)電源開關(guān)，再拔出連接線。各種儀器登記后放置在固定的位置，定期檢查維修并保養(yǎng)。與麻醉師共同將患者送護(hù)到ICU，交代術(shù)中麻醉情況、術(shù)后注意事項等[9]。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)順利完成，無一例手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間（85．8±11．5）min，術(shù)中出血量（53．8±6．8）mL，住院時間7～10 d。術(shù)中并發(fā)腦脊液漏1例，低鈉血癥1例，術(shù)后2～3個月行MRI復(fù)查，腫瘤全切除23例。次全切除5例，術(shù)后患者視力均有較大提高，隨訪患者恢復(fù)良好。

3 討論

垂體瘤是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，好發(fā)于青壯年，以往采用經(jīng)顱手術(shù)治療，隨著顯微外科手術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，具有損傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點[10]。但神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)對操作技術(shù)要求較高，圍手術(shù)期護(hù)理工作對于確保手術(shù)的成功具有重要作用。因此，在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理過程中應(yīng)注意以下幾方面。

3.1 特殊器械的選擇和準(zhǔn)備

內(nèi)鏡與配套設(shè)備如手術(shù)器械、觀察系統(tǒng)、照明系統(tǒng)是決定手術(shù)成功的重要因素[11]。根據(jù)解剖部位特殊性多選擇纖細(xì)的、特定形態(tài)的、適合深部操作的器械，如槍狀刀柄、直徑2 mm的顯微吸引器、顯微鉤刀、刮圈、槍狀顯微取瘤鉗等。

3.2 熟悉手術(shù)步驟

由于該手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡下操作，切口小、術(shù)腔深、術(shù)野窄、手術(shù)難度大。器械護(hù)士必須熟悉系統(tǒng)解剖，了解手術(shù)方案、配合要點，傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，與手術(shù)醫(yī)生配合密切，才能保證手術(shù)成功。巡回護(hù)士要隨時供應(yīng)手術(shù)所需物品，妥善安置設(shè)備，及時調(diào)整電凝的功率和燈光的位置，并嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，加強術(shù)中無菌監(jiān)督和管理[12]。

3.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及處理

術(shù)中可能損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇，術(shù)中各項操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、快、主動，注意操作輕巧。例如，術(shù)后尿崩癥發(fā)生率相對較高，是由于損傷垂體柄或下丘腦導(dǎo)致術(shù)后多尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿崩癥[13]。因此需觀察記錄術(shù)后每小時尿量及24 h尿量，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時報告醫(yī)生用藥處理，并定期復(fù)查電解質(zhì)，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

3.4 無菌操作的重要性

嚴(yán)格區(qū)分無菌界限，減少逆行感染。所用器械盡量選用高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行消毒，不能高壓蒸汽滅菌的鏡頭和線路選用低溫等離子消毒儀進(jìn)行消毒滅菌。

3.5 掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的清洗、消毒和保養(yǎng)

神經(jīng)內(nèi)鏡器械每次使用后必須仔細(xì)清洗，尤其是器械的關(guān)節(jié)、管腔部位必須全部打開，用特制微小毛刷清洗，再用超聲清洗機清潔20 min后用純凈水或蒸餾水沖洗干凈，用軟布拭干，再在器械表面涂潤滑劑放入消毒。由于神經(jīng)內(nèi)鏡器械非常精細(xì)，且造價昂貴，導(dǎo)光束、窺鏡接頭用環(huán)氧乙烷消毒，導(dǎo)光束使用時不可扭曲打折，顯微手術(shù)器械在專用消毒盒內(nèi)高壓蒸汽消毒。最后分類放回專用柜中保存?zhèn)溆?，儀器擦干凈后用防塵罩遮蓋，并歸位放置，認(rèn)真記錄器械設(shè)備的使用情況，定期保養(yǎng)保修[14，15]。

綜上，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)能更精細(xì)、徹底地切除垂體腫瘤，但該手術(shù)不僅要求術(shù)者具有熟練的操作技術(shù)，還需要護(hù)理人員密切的護(hù)理及配合。術(shù)前做好充分準(zhǔn)備并熟悉手術(shù)的操作步驟以及掌握各種器械的名稱及使用方法，同時加強術(shù)中的護(hù)理與配合，術(shù)中及時準(zhǔn)確地進(jìn)行器械的傳遞，密切配合醫(yī)生的手術(shù)操作，才能確保手術(shù)成功。

[1]Cappabianca P，Divitiis E.Endoscopy and transsphe-noidal surgery[J]．Neurosurgery，2004，54（5）：1043-1050．

[2]Kawamata T，Iseki H，Ishizaki R，et al．Minimally invasive endoscope-as-sisted endonasal trans-sphenoidal microsurgery for pituitary tumors：Experience with 215 cases comparing with sublabial trans-sphenoidal approach[J]．Neurol Res，2002，24（3）：259-265．

[3]Jho HD．Endoscopic transsphenoidal surgery[J]．J Neurooncol，2001，54（2）：187-195．

[4]柯燕燕，馬立平，侯智．經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)前心干預(yù)研究[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（20）：2572-2573.

[5]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：620-621．

[6]黃茂華，陳媛，肖利，等.鼻竇炎內(nèi)窺鏡手術(shù)患者術(shù)前的健康教育[J]．實用護(hù)理雜志，2003，19（4）：39-40．

[7]俞春丹，袁利列．顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除的手術(shù)配合默契[J]．中國實用護(hù)理雜志，2006，22（1）：28-29．

[8]Caemaert J，Abdullah，Calliauw L．A multipurpose cerebral endoscope and reflections on technique and instrumentation in endoscopic neurosurgery[J]．Acta Neurochir（Suppl），1994，61（3）：49-53．

[9]杜宏生，王金環(huán)．內(nèi)窺鏡下經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)[J]．解剖與臨床，2003，（1）：55-56．

[10]李美清，丁松，黃柳芳，等．鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除手術(shù)的配合[J]．全科護(hù)理，2009，7（6B）：1527-1528．

[11]章翔，張劍寧，曹衛(wèi)東，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇摘除大型垂體腺[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（6）：497-500．

[12]楊忠珍，劉俊芳，胡英．神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)后護(hù)理體會[J]．臨床醫(yī)藥實踐，2015，24（2）：136-137．

[13]樓魯萍，陳瓊．神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻竇入路垂體瘤切除的手術(shù)配合[J]．福建醫(yī)藥雜志，2011，33（1）：167-168．

[14]李芳，徐燕嬌．鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腦垂體瘤切除術(shù)的護(hù)理配合[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（10）：1609-1610．

[15]王守權(quán)，王心民，陳曉旭，等．神經(jīng)內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤[J]．華西醫(yī)學(xué)，2009，24（11）：2999-3000．

Nursing cooperation in endoscopic pituitary tumor resection

LI XinrongLIU Juan
Second Operation Room,Lianyungang First People's Hospital in Jiangsu Province,Lianyungang222000,China

Objective To explore the nursing experience in the surgical operation of pituitary tumor resection under endoscope,and to improve the quality of nursing．Methods From January 2013 to January 2015，selected 28 cases of pituitary tumor patients by endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenoma resection,operating room nurses according to the operation characteristics and requirements,prepared from patients psychological nursing, instrument and apparatus,operation process,equipment cleaning,sterilization,maintenance and other aspects were closely nursing．Results In 28 cases,1 case was complicated with cerebrospinal fluid leakage,1 case with hyponatremia．After 2－3 months,MR was performed in 23 cases,subtotal removal in 5 cases,and the follow－up of the patients was good．Conclusion Endoscopic pituitary tumor resection with the advantages of small trauma,surgical field exposure to direct,rapid recovery and so on,is a effective treatment for pituitary tumor．High quality nursing cooperation is to ensure the success of the operation,reduce complications,the need to protect the infection．With the improvement of the clinical application and the level of medical technology,we need to study and sum up,and better serve the patients,and serve the clinic．

Endoscopic sinus surgery;Pituitary tumor resection;Nursing cooperation;Instrument cleaning

R472.3

B

1673-9701（2015）27-0150-03

2015-07-21）