腹膜透析置管持續(xù)方案優(yōu)化35例手術(shù)臨床體會

謝圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韋玲 王碩朋 張敏 蓋豐豐江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210028

腹膜透析置管持續(xù)方案優(yōu)化35例手術(shù)臨床體會

謝圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韋玲 王碩朋 張敏 蓋豐豐
江蘇省中醫(yī)藥研究院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京210028

目的觀察運用持續(xù)質(zhì)量改進方法對腹腔置管方法進行優(yōu)化在新開展腹透技術(shù)醫(yī)院中應(yīng)用的效果。方法引入PDCA四步法[設(shè)計（plan）-實施（do）-檢驗（cheek）-應(yīng)用（act）]基礎(chǔ)上進行腹腔置管技術(shù)方案的持續(xù)優(yōu)化。結(jié)果35例新開展的患者總掉隊率為16.67%，TOT為13.4個月。結(jié)論運用CQI進行持續(xù)優(yōu)化的方案對新開展及剛起步腹膜透析醫(yī)院是一個較為理想的方法，能夠減少并發(fā)癥及掉隊率，值得推廣運用。

腹膜透析；持續(xù)質(zhì)量改進；方案優(yōu)化

腹膜透析是終末期腎臟病較為理想的主要治療方法之一，對新開展腹膜透析的醫(yī)院，如何順利開展、并提高手術(shù)置管成功率尤為重要。持續(xù)置管方案優(yōu)化是在運用持續(xù)質(zhì)量改進（continous quality improvement，CQI）的PDCA四步法，即設(shè)計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應(yīng)用（act）基礎(chǔ)上進行的方案優(yōu)化。CQI是 1950年代美國Deming創(chuàng)建和發(fā)展的企業(yè)管理理念和系統(tǒng)管理方法。強調(diào)團隊合作作用，針對具體過程問題的資料收集、質(zhì)量評估方法進行質(zhì)量改進，從而提高腹膜透析質(zhì)量。由腹透醫(yī)生、腹透管理者、腹透護士、患者及其家屬乃至社會均應(yīng)共同參與質(zhì)量控制活動[1，2]。我科（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科）腹膜透析開展較晚，于2009年6月開始開展第1例腹膜透析置管，2012年2月才開始開展系統(tǒng)置管手術(shù)，并采用腹膜透析置管持續(xù)方案優(yōu)化開展腹膜透析取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014年8月我科住院行腹膜透析患者共35例，腹透管均為Tenchoff PD直管，均采用外科開放式手術(shù)置管。男18例，女17例，年齡31～82歲，糖尿病腎病8例，多囊腎4例，慢性腎炎15例，狼瘡腎炎1例，乙肝相關(guān)腎炎1例，梗阻性腎病1例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎衰患者，肌酐清除率＜10 mL/（min·1.73 m2）；②糖尿病腎病患者，肌酐清除率＜15 mL/（min·1.73 m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰患者；②不在我院行腹膜透析置管術(shù)的患者；③無行為能力或精神異常不能配合手術(shù)者；④2周內(nèi)有腹部手術(shù)患者；⑤少尿及無尿患者；⑥合并心腦血管急性并發(fā)癥及重癥感染，生命體征不穩(wěn)定者。

1.2 研究方法

1.2.1 CQI團隊建立由腹透管理責(zé)任醫(yī)生及專職腹透護士為中心，聯(lián)合病房主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及護士長、患者家屬共同組成CQI團隊，確定各自職責(zé)及任務(wù)。

1.2.2 CQI過程依據(jù)PDCA四步法：設(shè)計（plan）、實施（do）、檢驗（check）、應(yīng)用（act），對腹透術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理各個環(huán)節(jié)進行改進。

1.2.3 設(shè)計CQI是質(zhì)量控制手段，方案優(yōu)化是目標(biāo)，明確責(zé)任醫(yī)生及護士職責(zé)，患者家屬協(xié)作內(nèi)容，最終達到腹膜透析成功運行，提高透析患者腹透質(zhì)量及依從性。提高醫(yī)生高質(zhì)量開展腹透技術(shù)及患者較高質(zhì)量進行腹膜透析及自我管理的信心。

1.2.4 實施a.術(shù)前宣教。腹膜透析的成功與否不僅僅在于手術(shù)成功與否，患者的接受度很大程度上會影響后期腹膜透析的成功實施及維持。因此，術(shù)前充分溝通及宣教尤其重要，讓患者充分接受非常重要。內(nèi)容包括以下幾方面：①腹膜透析的房間條件；②腹膜透析的物品準(zhǔn)備；③腹膜透析及血液透析的優(yōu)缺點、各自的優(yōu)缺點、具體實施方法、家庭的支持等；④醫(yī)生的傾向性建議；⑤術(shù)前注意事項：如有無排空大小便等。這五方面同時進行。一般前兩方面主要由護士來完成；后三方面主要由醫(yī)生來完成，同時注意醫(yī)患、醫(yī)護之間信息的及時反饋、修正。b.術(shù)前評估及設(shè)計。包括患者家庭情況、教育水平、眼睛視力、雙手有無殘疾、灰指甲、全身身體狀況、手術(shù)史、必要的相關(guān)科室（普外科、泌尿外科、婦科）會診等方面。c.置管方法。2%鹽酸利多卡因15 mL，生理鹽水35 mL，配制成0.75%濃度局部浸潤麻醉（皮下即可），左側(cè)旁正中，恥骨聯(lián)合上8~9 cm為置入點，縱向切開皮膚5 cm左右（肥胖者切口略延長1 cm左右），分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，第二次腹直肌前鞘下麻醉（上下直線方向），止血鉗對提腹直肌前鞘，4號手術(shù)尖刀縱切小口，止血鉗上下?lián)伍_后縱向剪開，暴露腹直肌，大號止血鉗夾閉狀態(tài)下伸入腹直肌至腹直肌后鞘后撐開，拉鉤兩側(cè)拉開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，第三次腹直肌后鞘及腹膜麻醉后（注意避開血管），止血鉗對提腹直肌后鞘及腹膜，4號手術(shù)尖刀縱切小口約0.5 cm，沿切口四周均勻夾上4把止血鉗（注意不要夾到大網(wǎng)膜），確認(rèn)到腹腔后（如初次手術(shù)不能確認(rèn)者可以腹透管插入嘗試，一般無阻力，見有液體進入管腔等可確認(rèn)，部分患者腸蠕動不明顯，注意不要誤傷腸管或鉗夾腸管），然后以1號絲線對折雙線縫合（尾端游離端可以止血鉗夾住固定防滑脫），縫合時一般繞著4把止血鉗縫合4針即可，然后將腹透軟管體外比對，一般長度為恥骨聯(lián)合下2～3 cm，如過長或身材矮小者可將軟管末端切1～3 cm。然后將引導(dǎo)鋼絲涂上無菌石蠟油，軟管末端長出鋼絲約1 cm左右防鋼絲損傷腹膜及腸道。尾端以止血鉗鉗夾鋼絲防軟管滑動，然后將引導(dǎo)鋼絲沿腹前壁置入恥骨聯(lián)合方向，患者感覺便意后，后退1～2 cm，再向后下置入，這時有落空感，順勢拔出引導(dǎo)鋼絲，注入腹透液約300～500 mL左右行通水試驗，沿腹透液呈線樣流出即可。如果出水不暢或置入有阻力可稍微改變方向，行二次通水試驗時，可再次少量注入腹透液，腹透液會因為虹吸現(xiàn)象而自然流出，注意千萬不可用注射器來回抽吸防止網(wǎng)膜吸入包裹。然后兩邊收緊荷包打結(jié)，觀察無明顯滲漏后，縫合腹直肌前鞘，將深卡夫埋于腹直肌內(nèi)，然后比對出口位置，局部麻醉后，以隧道針將腹透管于對側(cè)引出（右側(cè)），淺卡夫離出口約2～3 cm左右，逐層縫合皮下及皮膚，無菌紗布外敷，術(shù)畢以腹帶包扎固定即可。d.術(shù)后總結(jié)、改進。對手術(shù)中出現(xiàn)的問題及時總結(jié)，找出問題原因，及時改進?？蓮囊韵聨追矫嬷郑孩傩g(shù)后術(shù)者及全科討論分析，集思廣益；②個體化身體狀況分析；③文獻查閱；④兄弟醫(yī)院交流等。找出問題癥結(jié)所在，杜絕放任不管，個體化對待并分析每一位患者。

1.2.5 檢驗每月將腹透患者出現(xiàn)的問題總結(jié)、分析、判斷，并進行數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計及記錄。

1.2.6 應(yīng)用即下一步手術(shù)方案優(yōu)化。針對上次術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的問題，提出改進方案，并運用于其后的患者，以期提高技術(shù)成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

計算患者掉隊率（DOR）=12個月脫落的患者數(shù)/（12個月前患者總數(shù)+12個月內(nèi)新患者數(shù)）/（2~ 12個月內(nèi)脫落患者數(shù)）/2，退出腹透患者在腹透治療持續(xù)的時間（TOT）=12個月退出腹透患者治療總月數(shù)/ 12個月退出腹透患者數(shù)。

2 結(jié)果

置管35例，腹膜包裹1例，橫隔胸膜瘺1例，縱隔積液1例，斜疝2例，切腹膜7例，二次手術(shù)1例，漂管6例（其中漂出真骨盆3例，末端出口向上但未漂出真骨盆3例），轉(zhuǎn)血透3例，轉(zhuǎn)移植1例，死亡2例，腹腔感染2例，總掉隊率16.67%。其中死亡2例，為糖尿病腎病患者，轉(zhuǎn)血透3例，1例為糖尿病腎病因依從差改為血透，1例因橫膈胸膜瘺不能繼續(xù)血透，1例因腹透認(rèn)識不足，自行要求轉(zhuǎn)血透。漂管6例，除1例因合并橫膈胸膜瘺轉(zhuǎn)血透外，均通過活動、手法復(fù)位等繼續(xù)腹透。計算出TOT 13.4個月，總DOR（掉隊率）約16.67%。見圖1。

圖1 腹膜透析患者的DOR（%）及TOT（個月）

3 討論

本研究結(jié)果提示，TOT與文獻一致，其中DOR為 16.67%，優(yōu)于文獻報道的初始開展2年的DOR（約30%～40%）[3]。采用CQI進行持續(xù)優(yōu)化方案后關(guān)于置管前、中、后遇到的幾個常見難題及處理，總結(jié)如下：（1）網(wǎng)膜活躍。主要是導(dǎo)致大網(wǎng)膜包裹、堵管等導(dǎo)致腹透不能順利進行[7]。對于35例患者中，手術(shù)第二例即出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹，通過CQI方法，綜合文獻[4，7]及外科會診意見，我們總結(jié)出術(shù)前評估有以下特點：年輕男性，消瘦，無手術(shù)史者，容易出現(xiàn)大網(wǎng)膜活躍，具體術(shù)中表現(xiàn)以大網(wǎng)膜從切口涌出為特點。在通過溶栓、尿激酶封管、生理鹽水高壓沖洗、DSA下無菌胃鏡刷復(fù)位等方法均失敗，后患者轉(zhuǎn)為血透，故其后針對腹膜活躍患者，我們采取結(jié)扎并切除部分大網(wǎng)膜的方法，共7例，未再出現(xiàn)一例因大網(wǎng)膜活躍導(dǎo)致腹透管失功而退出腹透。（2）漂管，包括早期及晚期漂管。漂管定義為導(dǎo)管末端漂出真骨盆或末端出口向上，無論引流暢與不暢，均定義為漂管。漂管率17.1%，與文獻一致[5]。第1例發(fā)生漂管后，通過CQI程序總結(jié)發(fā)現(xiàn)置管位置過高（傳統(tǒng)定位為臍下2～3 cm，恥骨聯(lián)合上13 cm左右），容易導(dǎo)致漂管，后將導(dǎo)管位置下移，定位恥骨聯(lián)合上8～9 cm后，患者即使發(fā)生漂管，因為位置較低，通過運動、導(dǎo)瀉、手法復(fù)位等運用后，基本都能回復(fù)到真骨盆，進出液均通暢。但注意置管時根據(jù)患者身高需剪管1～3 cm，防止對患者腸道刺激以及漂管后不易復(fù)位至真骨盆。（3）滲漏，廣義的滲漏包括胸腔滲漏、腹壁滲漏、切口疝、小腸積液及小腸疝氣等[8]。嚴(yán)重的橫膈胸腔滲漏者，因胸腔負(fù)壓，導(dǎo)致腹透液完全進入胸腔者，即使暫停腹透，以血透過度也不能較好解決，患者很少能自行修復(fù)。除非有強有力的心胸外科支持，由于患者全身狀況及性價比、外科干預(yù)積極性有限，不建議手術(shù)補漏，直接轉(zhuǎn)為血透為佳。對于縱隔積液患者，如果積液量不大，且無明顯癥狀者，可將患者改為DAPD（日間腹透），并盡量改為坐位透析，也能繼續(xù)維持。對于輕度小腸疝氣患者，如果外科干預(yù)意愿不強，建議患者運用疝氣袋物理固定方法，可以繼續(xù)維持腹透。（4）腹腔手術(shù)史患者的置管問題。對于剛開始起步的醫(yī)院，腹部手術(shù)史是一個難題，我們從以下幾方面著手評估患者是否適合腹透：①請其他科室如普外科、婦科會診探討腹膜粘連問題及術(shù)中涉及到可能的腹膜損傷問題；②手術(shù)時間盡量避開新近3個月內(nèi)有腹部大手術(shù)史者，如新近有手術(shù)史，適當(dāng)延后腹腔置管手術(shù)；③手術(shù)切口大小問題，我們認(rèn)為基本上手術(shù)的大小不太影響置管手術(shù)。我科有1例經(jīng)前腹部行左腎切除，縱切口約長20 cm的男性體型較瘦患者，及1例腹部橫切口約15 cm行子宮全切手術(shù)女性體型較瘦患者，在充分評估后均順利置管并腹透，至今未見滲透及腹腔容量不足等問題。（5）麻醉藥物的配比尿毒癥患者一般采用局部浸潤麻醉置管，過量麻醉藥會導(dǎo)致呼吸抑制等副作用，如何在手術(shù)時間內(nèi)盡量減少麻醉藥的用量是個問題，我們運用CQI方案反復(fù)優(yōu)化，采用2%利多卡因15 mL加入生理鹽水35 mL配置成0.6%濃度的局麻液，既能有效麻醉，并能減少單位面積內(nèi)麻醉藥的用量，由于尿毒癥多有凝血功能障礙，可于局麻藥中加入腎上腺素1滴（0.1 mL）減少切口滲血，減少麻醉用藥量[9，10]。（6）剪管問題對于采用恥骨聯(lián)合上8～9 cm定位的患者，大部分需要剪管1~3 cm，既防止患者膀胱及直腸刺激過大不能耐受，又可防止漂管或漂管后不易復(fù)位發(fā)生。但存在的問題是切管后出口不再圓鈍，可能對腹膜刺激偏大，有研究者[5]將手術(shù)方法改進為荷包打在深卡夫下2 cm后減少漂管及剪管等問題，也有用腹腔鏡改良，將導(dǎo)管固定于腹前壁防止漂管[6]。我們認(rèn)為由于國人身高問題，建議廠家可將管路縮短3 cm左右可能更合適。

腹膜透析由于受多方面因素影響，發(fā)展速度及規(guī)模遠(yuǎn)落后于血液透析，目前各地發(fā)展不均衡，甚至有很多三級醫(yī)院并未開展，我院開展腹膜透析較遲，但通過充分采用持續(xù)優(yōu)化方案也取得較好效果。我們認(rèn)為，這種運用CQI進行持續(xù)優(yōu)化的方案對新開展及剛起步腹膜透析醫(yī)院是一個較為理想的方法，能迅速成長起來并順利進行，增加開展者信心，供新開展或即將開展腹膜透析的其他醫(yī)院參考。

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Continuous optimization of peritoneal dialysis catheter inserted and clinical surgery experience of 35 cases

XIE ShengfangYAO YuanzhangFANG LimingHU YongWEI LingWANG ShuopengZHANG Min GAI Fengfeng
Institute of Nephrology，Jiangsu Research Institute of TCM，Jiangsu Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Nanjing210028，China

ObjectiveTo observe effect of continuous quality improvement approach in hospital that newly started peritoneal dialysis（PD）catheter inserted.MethodsA PDCA four-step（plan，do，check and act）method was designed to improve the scheme of PD catheter inserted.Results Incidence of drop out rate（DOR）was 16.67%and TOT were 13.4 months in 35 cases of patients enrolled.Conclusion CQI（continuous qua1ity improvement）is an ideal method to PD catheter inserted in hospital that newly started PD，which could reduce complications and DOR，and is worth extending application.

Peritoneal dialysis；Continuous quality improvement;Scheme optimization

R473.5

B

1673-9701（2015）18-0090-03

2015-02-12）