有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折的療效及安全性研究

趙輝 馬龍斌 黃永棟

寧波市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，浙江寧波315800

有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折的療效及安全性研究

趙輝 馬龍斌 黃永棟

寧波市開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，浙江寧波315800

目的探討有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折的臨床療效及安全性。方法選取2013年2月～2014年2月我院收治的復(fù)雜性脛骨Pilon骨折患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組采用有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療，對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評分和Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)評價兩組治療效果。結(jié)果觀察組解剖復(fù)位55.0%，復(fù)位可30.0%，復(fù)位差15.0%；對照組解剖復(fù)位47.5%，復(fù)位可40.0%，復(fù)位差12.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組臨床治療優(yōu)良率為95.0%，對照組優(yōu)良率為75.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，對照組為5.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定均能有效復(fù)位復(fù)雜性Pilon骨折關(guān)節(jié)面，但前者臨床效果更為確切。

切開復(fù)位內(nèi)固定；有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定；Pilon骨折

Pilon骨折是指脛骨在高速縱向壓力的作用下出現(xiàn)骨折，部位主要在脛骨下端，同時累及關(guān)節(jié)面。復(fù)雜性Pilon骨折是指在這一基礎(chǔ)上，患者合并有嚴(yán)重的軟組織損傷和關(guān)節(jié)面不平整[1]。復(fù)雜性Pilon骨折屬于骨科中較難處理的一種類型，若手術(shù)方法不當(dāng)，可能遺留有嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者殘疾[2]。為探討適于復(fù)雜性Pilon骨折的手術(shù)方案，本研究采用切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折，比較兩種術(shù)式的優(yōu)缺點及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年2月～2014年2月我院收治的復(fù)雜性脛骨Pilon骨折患者80例作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確，有明確影像學(xué)證據(jù)符合脛骨Pilon骨折標(biāo)準(zhǔn)[3]；為閉合性骨折；無合并有嚴(yán)重的其他慢性系統(tǒng)疾??；既往踝關(guān)節(jié)無損傷，活動正常。隨機將入選患者分為觀察組和對照組，每組各40例。其中觀察組男22例，女18例；年齡18～45歲，平均（35.1±10.5）歲；致傷原因包括高空墜落25例，交通事故10例，重物砸傷5例；骨折臨床分型包括B3型3例，C1型20例，C2型12例，C3型5例。對照組男24例，女16例；年齡18～46歲，平均（36.5±10.3）歲；致傷原因包括高空墜落23例，交通事故14例，重物砸傷3例；骨折臨床分型B3型4例，C1型18例，C2型14例，C3型4例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折臨床分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均行跟骨牽引，抬高患肢，行X線檢查、CT三維重建等明確檢查骨折情況。術(shù)前行常規(guī)抗炎消腫等對癥處理，待腫脹消退后進行手術(shù)。所有患者均在硬膜外麻醉下進行手術(shù)。

1.2.1 有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)觀察組患者術(shù)式為有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定術(shù)。若患者合并有腓骨骨折，則首先在外踝后外側(cè)做一切口，逐層切開暴露腓骨骨折端，并對其進行解剖復(fù)位，糾正因骨折導(dǎo)致的脛骨縮短[4]。采用解剖型鋼板與螺釘聯(lián)合固定腓骨遠端，若復(fù)位后腓骨存在明顯缺損則采用自體髂骨移植。選取小腿前內(nèi)側(cè)作一切口，逐層切開皮膚、筋膜、肌肉組織，復(fù)位關(guān)節(jié)面，若關(guān)節(jié)面存在明顯缺損則采用自體髂骨移植。隨后行C臂形機透視，根據(jù)透視結(jié)果調(diào)整外固定支架，再用螺釘固定于腓骨近端，最后固定支架于跟骨爵跡距骨上。術(shù)后常規(guī)行消腫抗炎等對癥處理，抬高患肢，定期換藥。術(shù)后早期行功能鍛煉，囑患者術(shù)后2 d行足趾、髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周可拄拐行走，術(shù)后6周去除外固定支架，術(shù)后3個月復(fù)查X線，根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸負重行走。

1.2.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對照組采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)患者的骨折情況、骨皮質(zhì)連續(xù)性以及軟組織情況靈活選取內(nèi)固定材料以及手術(shù)切入點。內(nèi)固定材料包括可變鎖定鋼板、固定鎖定鋼板以及非鎖定鋼板等，切入點包括外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路等，直視下復(fù)位后進行內(nèi)固定。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 關(guān)節(jié)面復(fù)位情況評價標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后3個月采用Burwell-Charnley骨折復(fù)位放射學(xué)評分評價關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差三個等級。術(shù)后X線檢查提示無內(nèi)、外踝移位、成角移位，無距骨移位，內(nèi)外踝縱向移位＜1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位＜2 mm為解剖復(fù)位。無內(nèi)、外踝移位、成角移位，無距骨移位，踝向后移位2～5 mm；大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm為復(fù)位可。有內(nèi)、外踝移位，有距骨移位，外踝向后移位＞5 mm或后踝移位＞5 mm為復(fù)位差。

1.3.2 臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床治療結(jié)果采用Tornetta等Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)活動范圍和成角畸形三個方面。優(yōu)：無疼痛；背屈5°以上，跖屈＞40°以上，成角畸形3°以內(nèi)。良：疼痛為間隙性，服用非類固醇藥可緩解，背屈角度0°～5°，跖屈角度30°～40°，外翻成角畸形3°～5°，內(nèi)翻角度3°以內(nèi)?？桑禾弁摧^為劇烈，已影響正常生活，需用麻醉藥疼痛才能緩解；背屈-5°～0°，跖屈25°～30°，外翻5°～8°，內(nèi)翻3°～5°。差：疼痛為頑固性，背屈在-5°以內(nèi)，跖屈角度在25°以內(nèi)，外翻＞8°，內(nèi)翻＞5°。優(yōu)良率為優(yōu)和良例數(shù)所占的百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料有序變量采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)面復(fù)位情況比較

觀察組解剖復(fù)位55.0%，復(fù)位可30.0%，復(fù)位差15.0%；對照組解剖復(fù)位47.5%，復(fù)位可40.0%，復(fù)位差12.5%。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)面復(fù)位情況比較[n（%）]

2.2 兩組臨床治療結(jié)果比較

觀察組優(yōu)良率95.0%，對照組優(yōu)良率75.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折移位、螺釘松動或斷裂各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%；對照組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率5.0%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較（n）

3 討論

Pilon首先由法國放射學(xué)家Destotti在1911年提出，因脛骨遠端與杵棒類似，后來將脛骨遠端的骨折統(tǒng)稱為Pilon骨折。目前醫(yī)學(xué)界對于Pilon骨折尚未統(tǒng)一，一般認為脛骨下端1/3骨折并累及脛距關(guān)節(jié)面即為Pilon骨折[7]。Pilon骨折一般較為復(fù)雜，表現(xiàn)為脛骨下端干骺端壓縮性粉碎性骨折合并腓骨骨折、嚴(yán)重軟組織挫傷等。也因其累及范圍較廣，治療難度大，Pilon骨折患者往往具有較高的病殘率及較多的并發(fā)癥[8-10]。隨著社會的進步，醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，各種新型內(nèi)固定材料的出現(xiàn)為臨床治療提供了更多選擇[11-14]，為提高治療效果創(chuàng)造了必要的條件。

切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的常用手術(shù)方法[15]。本研究采用上述兩種手術(shù)方法治療復(fù)雜性Pilon骨折患者，并將臨床療效進行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定對于復(fù)雜性Pilon骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位情況效果相當(dāng)（χ2=0.882，P=0.643），表明兩種方法都可以較好地實現(xiàn)骨折復(fù)位。而有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在臨床治療效果方面更有優(yōu)勢（Z= 6.275，P=0.012），觀察組治療優(yōu)良率達95.0%，而對照組僅為75.0%，可能是由于有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定在手術(shù)過程中所造成的傷害更小，且給予患者術(shù)后恢復(fù)一定的輔助，雖然兩組骨折復(fù)位情況相當(dāng)，但觀察組損傷較對照組小，因此觀察組患者術(shù)后疼痛輕，關(guān)節(jié)活動好，臨床療效更佳。具體來說，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定治療復(fù)雜性Pilon骨折優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾方面：①有限內(nèi)固定更有利于骨折端對位、對線、穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位[16]，避免內(nèi)置物過多可能導(dǎo)致的感染。本次研究中觀察關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位率達55.0%。②有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定剝離組織范圍小，對于血運保護較好，更有利于患者軟組織及骨折的早期愈合[17]。③支架外固定具有一定的牽開作用，可有效利用肌腱軟組織的復(fù)位作用，有利于關(guān)節(jié)間隙的恢復(fù)[18]，對于后期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要意義。④支架外固定的方式使得患者骨折斷端存在一定的微動和應(yīng)力，而這種應(yīng)力正是骨痂生成的原動力[19]?；颊咝g(shù)后恢復(fù)情況不僅與骨折復(fù)位情況相關(guān)，更與術(shù)后血運恢復(fù)情況、術(shù)后功能鍛煉有關(guān)。支架外固定主要缺點為易出現(xiàn)感染，固定螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥[20]，但上述情況均可人為避免。

本組研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率都處于較低水平，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中我們嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，皮膚切口大小根據(jù)釘?shù)来笮?yán)格控制，避免孔隙過大導(dǎo)致滲出液頻發(fā)，影響傷口愈合，同時也避免過小導(dǎo)致周圍皮膚受到皮膚壓迫，導(dǎo)致滲出液排出受阻，從而引發(fā)感染。我們于術(shù)后早期每日對傷口進行換藥，保持針道周圍干燥，換藥過程中若發(fā)現(xiàn)傷口紅腫出現(xiàn)感染，則及時予以敏感抗生素進行對癥處理。患者術(shù)后早期即指導(dǎo)其進行功能鍛煉，促進患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的同時促進局部血液流動，增加患者免疫力。當(dāng)然，兩組患者并發(fā)癥比較沒有出現(xiàn)顯著差異，也與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)，還有待進一步的研究。此外，在患者出院后，我們積極隨訪患者骨折愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理螺釘松動、斷裂等情況。

綜上所述，有限內(nèi)固定聯(lián)合支架外固定是治療復(fù)雜性Pilon骨折的有效方法，可使損傷關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位，有效恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能。

[1]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等．解剖型鋼板和鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨遠端Pilon骨折[J]．中國組織工程研究，2012，16（17）：3111-3115．

[2]洪建軍，代風(fēng)波，裘超，等．Pilon骨折術(shù)后踝穴形態(tài)改變與踝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性研究[J]．中華骨科雜志，2012，32（5）：471-476．

[3]史智偉，周鳴，劉磊，等．Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折治療手術(shù)時機的選擇[J]．臨床骨科雜志，2012，15（2）：183-184．

[4]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等．有限切開復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：49-52．

[5]Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，et al．Posterior pilon fractures：A retrospective case series and proposed classi fication system[J]．Foot and Ankle International，2013，34（2）：189-199．

[6]Liporace FA，Yoon RS．An adjunct to percutaneous plate insertion to obtain optimal sagittal plane alignment in the treatment of pilon fractures[J]．The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of The American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（2）：275-277．

[7]毛興敏．急診切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合負壓封閉引流治療開放性脛骨Pilon骨折的療效[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（11）：1683-1684．

[8]Ellanti P，Hammad Y，Kosutic D，et al．Irreducible tibial pilon fracture caused by incarceration of the fibula in the tibial medullary canal[J]．The Journal of Foot and AnkleSurgery：Official Publication of The American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（3）：362-364．

[9]Rozen WM，Niumsawatt V，Ross R，et al．The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap．Part 1：Vascular anatomy and clinical correlation[J]．Surgical and Radiologic Anatomy，2013，35（7）：585-594．

[10]高展軍，闞世廉，丁爾勤，等．鎖定鋼板與解剖鋼板內(nèi)固定治療pilon骨折的對比分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014， 43（9）：1126-1128．

[11]Rozen WM，Niumsawatt V，Leong JC，et al．The vascular basis of the hemi-hamate osteochondral free flap．Part 2：Surgical anatomy and clinical application[J]．Surgical and Radiologic Anatomy，2013，35（7）：595-608．

[12]Ketz J，Sanders R．Staged posterior tibial plating for the treatment of orthopaedic trauma association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J]．Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（6）：341-346．

[13]黃家基，蒙家輝，施偉業(yè)，等．超關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合切開有限內(nèi)固定治療嚴(yán)重Pilon骨折[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：624-626．

[14]李建軍，張宏斌，吳志新，等．前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入路內(nèi)固定治療C型pilon骨折的療效比較[J]．中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，13（6）：502-505．

[15]吳相橋，鐘志剛，陳樹鑫，等．復(fù)雜脛骨Pilon骨折的手術(shù)策略及療效分析[J]．山東醫(yī)藥，2013，53（1）：67-68．

[16]范斌華，貢保海，郭友福，等．急診治療Ruedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的觀察[J]．河北醫(yī)藥，2012，34（24）：3754-3755．

[17]Liporace FA，Yoon RS．Decisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures：Where have we come from and where are we now?[J]．Journal of Orthopaedic Trauma，2012，26（8）：488-498．

[18]Chen DW，Li B，Yu GR，et al．Two-stage procedure protocol for minimally invasive plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture[J]．International Orthopaedics，2012，36（7）：1533-1534．

[19]沈啟捷，劉亞斌，金碩，等．影響切開復(fù)位內(nèi)固定治療Pilon骨折療效的相關(guān)因素分析[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012， 92（27）：1909-1912．

[20]Tong D，Ji F，Zhang H，et al．Two-stage procedure protocol for minimally invasive plate osteosynthesis technique in the treatment of the complex pilon fracture[J]．International Orthopaedics，2012，36（4）：833-837．

Efficacy and safety of simple internal fixation and external fixation in treatment of complicated Pilon fracture

ZHAO HuiMA LongbinHUANG Yongdong
Department of Bone and Joint Surgery,the Development Zone Central Hospital of Ningbo City in Zhejiang Province, Ningbo315800,China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of complex Pilon fracture treated with simple internal fixation and limited internal fixation combined with external fixation.MethodsA total of 80 patients with complex tibial Pilon fracture from February 2013 to February 2014 in our hospital were selected and randomly divided into observation group and control group,40 cases in each group.The observation group was treated with limited internal fixation combined with external fixation,and control group was treated with internal fixation.The therapeutic effect was evaluated by Burwell-Charnley radiological score and Tornetta clinical treatment outcome of Pilon fracture.Results The anatomical reduction rate of observation group was 55.0%,the rate of reset-can was 30.0%,the reset difference was 15.0%,and that of control group were 47.5%,40.0%and 12.5%respectively,the difference was not statistically significant(P＞0.05);The good clinical treatment rate of observation group was 95.0%,and control group was 75.0%，the difference was statistically significant(P＜0.05);The incidence rate of complication in observation group was 7.5%,and control group was 5.0%,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Conclusion Limited internal fixation combined with external fixation and simple internal fixation are both effective to treat complex Pilon fracture,but the former one’s clinical effect is more exact.

Open reduction and internal fixation;External fixation combined with limited internal fixation;Pilon fracture

R687.3

B

1673-9701（2015）18-0061-04

2015-04-13）