徐又新 田鋒
湖北省英山縣婦幼保健院普外科,湖北英山438700
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療>2 cm復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察
徐又新 田鋒
湖北省英山縣婦幼保健院普外科,湖北英山438700
目的分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療>2 cm復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性及安全性。方法選擇我院2011年6月~2013年9月微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療>2 cm腎結(jié)石患者85例,其中42例單純性腎結(jié)石患者作為對照組,43例復(fù)雜性腎結(jié)石患者作為觀察組。術(shù)后進(jìn)行隨訪,比較兩組患者臨床療效。結(jié)果對照組和觀察組結(jié)石清除率分別為76.19%(32/42)vs 58.13%(25/43),兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而對照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.19%(11/42)vs 30.23%(13/43),手術(shù)時(shí)間分別為(96.5±24.5)min vs(101.6±26.9)min及住院時(shí)間分別為(9.8± 2.1)d vs(11.2±2.7)d,三組數(shù)據(jù)比較對照組均低于觀察組,但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療>2 cm復(fù)雜性腎結(jié)石雖結(jié)石清除率降低,但并不影響并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)同樣安全有效,值得臨床應(yīng)用。
微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡;復(fù)雜性腎結(jié)石;清除率;并發(fā)癥發(fā)生率
復(fù)雜性腎結(jié)石在臨床上較為常見,術(shù)后殘石率及并發(fā)癥高也是臨床醫(yī)生面臨的難題之一。既往的治療方法主要為開放手術(shù),但由于其對身體及腎臟的創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,現(xiàn)已少用。體外沖擊波碎石(ESWL)由于其結(jié)石殘留率高、容易引起石街,目前極少用于治療復(fù)雜腎結(jié)石。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對于治療復(fù)雜性腎結(jié)石有了新的進(jìn)步。我院在2011年6月~2013年9月微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療>2 cm復(fù)雜性腎結(jié)石43例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
選取我院2011年6月~2013年9月微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療>2 cm腎結(jié)石患者85例。所有患者均行泌尿系B超、腹部平片、泌尿系統(tǒng)16排螺旋CT、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)及藥敏等檢查。其中13例患者為重度腎積水,37例為中度腎積水,19例輕度腎積水,16例無明顯腎積水。3例因感染嚴(yán)重致高熱行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流膿液1周后手術(shù)?;颊咄ㄟ^B超、CT或泌尿系造影檢查確診為>2 cm腎結(jié)石。將42例單純性腎結(jié)石(孤立的腎盂或腎盞結(jié)石)患者作為對照組,43例復(fù)雜性腎結(jié)石(鹿角性結(jié)石或腎盂伴有腎盞結(jié)石)患者作為觀察組?;颊咝詣e、年齡、結(jié)石位置比較見表1。兩組患者在性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較見表2。
1.2 治療方法
泌尿系感染患者術(shù)前給予廣譜抗生素治療。所有患者麻醉滿意后先取截石位,結(jié)石位放置F5或F6輸尿管導(dǎo)管并固定,留置導(dǎo)尿管。患者改變體位為俯臥位。在B超定位下取患側(cè)第12肋下、11肋間隙或第10肋間隙與腋后線至肩胛下角線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn),穿刺針穿刺,放置導(dǎo)絲,沿金屬導(dǎo)絲用擴(kuò)張器進(jìn)行系列擴(kuò)張,至F14~F18。留下外鞘,置入輸尿管鏡進(jìn)行觀察或治療常規(guī)留置6 F雙J管,術(shù)畢留置腎造瘺管,術(shù)后常規(guī)臥床休息,予抗感染、止血治療。術(shù)后5 d復(fù)查腹平片,術(shù)后3~4周拔除雙J管;3個(gè)月后復(fù)查泌尿系彩超及血尿常規(guī)、血生化。
表1 兩組患者一般資料比較(n)
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者一期結(jié)石清除率分別為76.19%(32/42)和58.13%(25/43),兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029<0.05)。對照組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥11例,包括發(fā)熱7例,出血4例,其中2例患者輸血;觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13例,包括發(fā)熱9例,出血4例,其中2例患者輸血,1例行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞,1例患者觀察治療,術(shù)中均未發(fā)生損傷胸膜、腸管、腹腔臟器病例,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例未發(fā)生腎臟切除病例,無死亡病例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.19%和30.23%。對照組和觀察組手術(shù)時(shí)間分別為(96.5±24.5)min、(101.6±26.9)min,住院時(shí)間分別為(9.8±2.1)d、(11.2± 2.7)d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。上述結(jié)果表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石術(shù)后清除率要比單純腎結(jié)石低,但術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與其無明顯差異,說明其一樣安全有效。
表2 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較
Tefekli等[1]將腎結(jié)石分為單純性腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石,鹿角形結(jié)石及位于腎盂和腎盞的多發(fā)結(jié)石定義為復(fù)雜性腎結(jié)石。目前經(jīng)皮腎鏡作為治療>2 cm腎結(jié)石主要選擇之一,雖安全有效,但對術(shù)者或患者要求較高[2]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡由于建立F28~F34的通道,易出現(xiàn)難以控制的大出血,尤其是對于復(fù)雜腎結(jié)石的治療,由于成角等原因,有些部位的結(jié)石難以到達(dá),手術(shù)更為困難,其并發(fā)癥和殘石率較高[3]。Jackman等[4]最早提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡,將筋膜擴(kuò)張僅至F14或F16,對腎臟創(chuàng)傷更小,克服傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的缺點(diǎn)。穿刺定位、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)過程主要3個(gè)步驟,而建立理想的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。
在臨床工作中我們選擇通道的原則是:盡量與腎臟距離最短;容易達(dá)到各組有結(jié)石的腎盞;盡量避開血供豐富的區(qū)域。所以穿刺點(diǎn)的選擇對手術(shù)的成功與否非常重要。為了充分了解患者的局部解剖情況,本組患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT掃描和三維重建圖像,了解腎盂腎盞是否變形。術(shù)中我們用彩超進(jìn)行穿刺定位,全面觀察腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石大小、所在位置等情況,同時(shí)觀察腎實(shí)質(zhì)厚度、穿刺路徑結(jié)構(gòu)、穿刺通道血流分布情況和周圍臟器情況,選擇理論上的最佳穿刺路徑術(shù)中多首選腎臟中盞后組腎盞,盡量從腎盞的穹窿部進(jìn)入[5-6]。湯喜臣等[7]用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療18例復(fù)雜腎結(jié)石得出微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡具有損傷小、療效確切、適應(yīng)證廣的特點(diǎn)。盡管微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對于治療>2 cm復(fù)雜腎結(jié)石療效得到認(rèn)可但仍有爭議。Michel等[8]認(rèn)為,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡由于較小的通道和較短的距離使腎盂內(nèi)灌注壓降低,視野清晰度降低,內(nèi)窺鏡抓鉗處理結(jié)石困難增加,最后導(dǎo)致結(jié)石清除率降低。在清除部分結(jié)石后,由于成角等原因,有些部位的結(jié)石輸尿管鏡難以到達(dá),手術(shù)更為困難。而Scoffone等[9]在用逆行輸尿管鏡結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療127例2.38厘米單純與復(fù)雜性腎結(jié)石患者,結(jié)果復(fù)雜性腎結(jié)石患者一期清除率81.9%雖然低于單純腎結(jié)石清除率87.4%,但兩者比較并無差異。本研究中兩組結(jié)石一期清除率為76.19%和58.13,兩者間差異明顯,可能與結(jié)石的大小,位置等有關(guān)。李健[10]在用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石療效觀察中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡通道擴(kuò)張傳統(tǒng)型號20F與擴(kuò)張至14F或16F比較,術(shù)中術(shù)后出血兩者無明顯差異,但微創(chuàng)通道手術(shù)視野更清晰,腎內(nèi)灌注滿意,碎石取石的效率更高。
在本研究的85例患者中,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.19%和30.23%,其并發(fā)癥主要是發(fā)熱。兩組需要輸血的患者分別有2例,這與Desai等[11]報(bào)道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療單純腎結(jié)石與復(fù)雜腎結(jié)石輸血率分別為4.5%和9%大體一致。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡低輸血率原因可能是小口徑擴(kuò)張器引起小實(shí)質(zhì)損傷和降低更大的節(jié)段性腎血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。雖然失血與結(jié)石的大小和結(jié)石的復(fù)雜性有關(guān),但在本研究中單純和復(fù)雜結(jié)石沒有顯著差異。微經(jīng)皮腎鏡小通道治療較大結(jié)石是否導(dǎo)致更長的手術(shù)時(shí)間[13-15]。Cheng等[16]比較180例接受微創(chuàng)治療鹿角性結(jié)石與單純結(jié)石手術(shù)時(shí)間分別為134.3 min與118.9 min,多發(fā)結(jié)石與單純腎石分別為113.9 min和101.2 min,對于復(fù)雜腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)延長了手術(shù)時(shí)間,但比較無明顯差異。這與本研究手術(shù)時(shí)間(96.5±24.5)min和(101.6±26.9)min相一致。住院時(shí)間長短可能與對腎臟損傷大小有關(guān)。
綜上所述,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對復(fù)雜性腎結(jié)石具有手術(shù)操作相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、有效的內(nèi)鏡治療方法。
[1]Tefekli A,Ali Karadag M,Tepeler K,et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system:Looking for a standard[J]. Eur Urol,2008,53(1):184-190.
[2]Wu W,Zhao Z,Zhu H,et al.Safety and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of calculi in horseshoe kidneys[J].J Endourol,2014,28(8):926-929.
[3]Chipde SS,Agrawal S.Retroperitoneoscopic pyelolithotomy:A minimally invasive alternative for the management of large renal pelvic stone[J].Int Braz J Urol,2014,40(1):123-124.
[4]Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et al.The‘miniperc’technique:A less invasive alternative to percutaneousnephrolithotomy[J].World J Urol,1998,16(2):371-374.
[5]Hu G,Guo Z,Liu H,et al.A novel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy technique:Safety and efficacy report[J].Scand J Urol,2015,49(2):174-180
[6]Agarwal M,Agrawal MS,Jaiswal A,et al.Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J]. BJU Int,2011,108(8):1346-1349.
[7]湯喜臣,劉恩東.共用腎通道的微創(chuàng)經(jīng)皮腎外多通道腎鏡取石治療復(fù)雜腎結(jié)石18例分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(17):42-44.
[8]Michel MS,Trojan L,Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephro-lithotomy[J].Eur Urol,2007,51(4):899-906.
[9]Scoffone CM,Cracco CM,Cossu M,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modifi ed supine Valdiviaposition:Anewstandardforpercutaneous nephrolithotomy?[J].World J Urol,2011,29(6):821-7.
[10]李健,鄭敏莉,黃裕清.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜孤立腎結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(46):68-72.
[11]Desai M,De Lisa A,Turna B,et al.The clinical research officeoftheendourologicalsocietypercutaneous nephrolithotomyglobalstudy:Staghornversusnonstaghorn stones[J].J Endourol,2011,25(8):1263-1268.
[12]Knoll T,Wezel F,Michel MS,et al.Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy?Acomparative prospective study[J].J Endourol,2010, 24(7):1075-1079.
[13]汪濤,汪海燕.經(jīng)皮腎鏡與開放手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中效果的對比[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,21(33):66-67.
[14]朱玉高.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與開放手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效對比觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(6):41-42.
[15]白立剛,張潤芳.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(34):31-33.
[16]Cheng F,Yu W,Zhang X,et al.Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones[J].J Endourol,2010,24(6):1579-1582.
The effect of minimally invasive percutaneousnephrolitholapaxy in the management>2 cm complex renal stone
XU YouxinTIAN Feng
Department of General Surgery,Yingshan Maternal and Child Care Service Centre in Hubei Province,Yingshan
438700,China
ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy(MIP) in the management complex renal calculi.Methods85 patients with renal calculi of>2 cm were treated with percutaneous nephrolitholapaxy surgery,From June 2011 to September 2013 were randomly divided into 2 groups:control group(42 cases)with single renal stone,observational group(43 cases)with complex renal stone,postoperative followup,the effect was compared between two groups.Results In observational group,the stone-free rate was 58.13% (25/43),which significantly decreased compared with the control group 76.19%(32/42)(P<0.01).However,the complication rate,the operation time,and the hospital stay in observational group was higher than the control group (26.19%vs 30.23%);(96.5±24.5)min vs(101.6±26.9)min,(9.8±2.1)d vs(11.2±2.7)d,respectively.There was no difference(P>0.05).Conclusion Although the MIP technique reduce the stone-free rate,it had low complication rate and it was worthy of popularization.
Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy(MIP);Complex renal stone;Stone-free rate;Complication rate
R692.4
B
1673-9701(2015)18-0041-03
2015-03-13)