小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究

白亮 劉寶華

1.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江象山315700；2.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床研究

白亮1劉寶華2

1.浙江省象山縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江象山315700；2.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325000

目的探討小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血的療效。方法選取2012年6月～2014年 6月在我院治療的80例高血壓腦出血患者作為觀察對象，均行頭顱CT確診，排除單側或雙側瞳孔散大、中線移位非常明顯者。全部患者根據(jù)手術方法不同隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），兩組患者圍手術期均予降低顱壓、控制血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。對照組行大骨瓣開顱術，觀察組行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術，比較兩組患者的平均手術時間、術中出血量、術后住院時間、兩組患者術后并發(fā)癥情況，同時對兩組患者的日常生活能力進行評定。結果觀察組患者的平均手術時間、住院時間均顯著短于對照組，觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組無一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組日常生活能力評定顯示Ⅰ級完全恢復日常生活占50.0%，對照組為30.0%。觀察組患者日常生活能力預后顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血療效確切，且手術時間短，出血少、并發(fā)癥少，能夠顯著改善患者的日常生活能力，值得推廣和應用。

高血壓腦出血；小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術；日常生活能力；并發(fā)癥

高血壓腦出血是臨床上常見的危重癥，發(fā)病急、病情兇險，具有較高的病殘率、死亡率。目前高血壓腦出血臨床治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦疝發(fā)生及減輕或者避免腦出血后腦組織的繼發(fā)性病理損害[1]。大骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、微創(chuàng)穿刺吸除血腫以及神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫等手術方法為目前治療高血壓腦出血的主要手術方法[2]。小骨窗開顱手術為常用外科手術治療方法，近年來已經(jīng)廣泛應用于高血壓腦出血的治療。本研究旨在進一步探討小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年6月～2014年6月在我院治療的80例高血壓腦出血患者作為觀察對象，均行頭顱CT確診，排除單側或雙側瞳孔散大、中線移位非常明顯者。發(fā)病均在3 d內(nèi)；出血或血腫均未累及腦干；病例均征得患者及其家屬的知情同意。入選的80例高血壓腦出血患者中，男50例，女30例，年齡39～72歲，平均（61.8±11.2）歲。術前格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分4～13分，平均（8.1±1.3）分。全部患者根據(jù)手術方法不同隨機分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），兩組患者的性別、年齡、病灶部位、出血量、GCS評分等臨床資料組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

1.2 手術方法

兩組患者圍手術期均予降低顱壓、控制血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。

1.2.1 觀察組行小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術。行局麻，顯微鏡下在頭皮處采用直線切口，行“十”字型將硬腦膜切開，骨窗直徑＜3 cm，皮質(zhì)切口長度＜2 cm；采用腦針穿刺探查血腫部位，清除血腫，后縫合硬腦膜，留置引流管。待所有患者血腫排空后拔除導管。

1.2.2 對照組行大骨瓣開顱術，根據(jù)患者的血腫部位、血腫量及與大腦皮層最近處為中心確定手術切口方式及位置。以額顳瓣及馬蹄形切口為主，在全麻下行開顱術，骨瓣大小約9 cm×10 cm，剪開硬腦膜后選擇血腫離皮質(zhì)層最近處的非功能區(qū)為入路。經(jīng)腦穿針穿刺確認血腫后，切開皮質(zhì)3～4 cm，沿穿刺通道進入血腫腔，可視范圍內(nèi)盡可能清除血腫，出血點止血后，在已經(jīng)電凝了的出血點位置覆蓋止血紗塊、留置血腫腔引流管，予人工腦膜減張縫合硬腦膜，再根據(jù)腦組織是否腫脹及程度確定要不要去骨瓣減壓[3]。

1.3 日常生活能力評定

生存者預后按日常生活能力（ADL）進行評定。Ⅰ級：完全恢復日常生活：Ⅱ級：部分恢復日常生活或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可行；Ⅳ級：臥床但保持意識；Ⅴ級：植物狀態(tài)[4]。

1.4 觀察指標

對兩組手術各項觀察指標進行比較，包括兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后住院時間；兩組術后并發(fā)癥情況，包括胃出血、肺部感染、再出血、尿路感染、水電解質(zhì)紊亂。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后住院時間比較

觀察組患者的平均手術時間、住院時間均顯著短于對照組，觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后住院時間比較

表2 兩組患者平均手術時間、術中出血量、術后住院時間比較

組別n平均手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）觀察組對照組40 40 t值P 45.8±10.3 116.5±27.9 53.127＜0.01 50.4±9.3 132.7±12.6 13.893＜0.01 15.2±2.3 26.4±3.7 6.126＜0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

觀察組無一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者日常生活能力評定

見表4。觀察組日常生活能力評定顯示Ⅰ級完全恢復日常生活占50.0%，Ⅱ級占30.0%，Ⅲ級占15.0%，Ⅳ級占5.0%，Ⅴ級為0。對照組則分別為30.0%、20.0%、25.0%、20.0%和5.0%。觀察組患者日常生活能力預后顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

表4 兩組患者日常生活能力評定[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是屬于神經(jīng)外科的常見病、多發(fā)病，病情兇險、死亡率高，患者多以中老年人為主，其發(fā)病率逐年增高。手術為目前治療高血壓腦出血的常用方法。消除血腫、最大程度地降低顱內(nèi)壓是手術治療的目標[5-8]。近年來，臨床上常采用小骨窗開顱術和大骨瓣開顱術治療腦出血。傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術雖能夠起到充分減壓效果，但創(chuàng)傷較大，手術時間長，易發(fā)生再出血，且術后肺部感染、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率也較高。

隨著微創(chuàng)手術技術逐漸發(fā)展和成熟，小骨窗開顱血腫清除術相對操作簡單，手術切口較小，目前較為廣泛應用于高血壓腦出血的治療中，并取得了較好的療效。小骨窗開顱術可通過頭顱CT準確定位血腫部位，血腫清除率可達90%，術后并發(fā)癥發(fā)生率也較低；且小骨窗開顱血腫清除術具有操作簡單、出血少、創(chuàng)傷小、療效明顯、手術時間短等優(yōu)勢[9]。小骨窗開顱術的方法是在顳部作一直切口長4～5 cm，顯露顱骨，顱骨鉆孔后銑刀形成直徑3～4 cm骨窗，放射狀剪開硬腦膜后，顯微鏡下沿外側裂分離。顯露島葉，切開島葉皮層1 cm，顯露血腫后清除血腫、出血點止血，血腫腔留置引流管，手術操作比較簡單，手術過程耗時亦較短[10]。小骨窗開顱術作為一種微創(chuàng)手術，在局部麻醉下操作，手術視野清晰，手術創(chuàng)傷小，能夠行而有效地進行減壓與止血，從而減輕腦水腫現(xiàn)象，促進神經(jīng)元功能的恢復，能夠減輕對周邊腦組織的傷害，對繼發(fā)性腦損傷與血管損傷進行預防，同時止血效果較為徹底，縮短了手術時間和住院時間[11-12]。本研究結果顯示，觀察組患者的平均手術時間、住院時間均顯著短于對照組，觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05）。楊升吉[13]也證實了上述觀點，考慮可能是由于小骨窗開顱術創(chuàng)口小，因此，手術準備時間相對較短，術中開顱耗時也較短。

小骨窗開顱術是通過腦回的自然縫隙進入血腫腔，能迅速到達出血部位，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除其對周圍腦組織的壓迫，且骨窗小，術后無須再做顱骨修補，避免了常規(guī)開顱術后出現(xiàn)腦軟化、腦膨出、甚至腦穿通畸形等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。且表3也證實，觀察組無一例出現(xiàn)肺部感染、再出血、水電解質(zhì)紊亂，其術后并發(fā)癥的發(fā)生率5.0%，顯著低于對照組的30.0%（P＜0.05）。與付偉奇[15]報道的觀點是相符的，進一步突出了小骨窗開顱術突出了手術的安全性和時效性。吳一平等[16]將100例高血壓腦出血患者分為觀察組（n= 50，小骨窗開顱手術）和對照組（n=50，常規(guī)骨瓣開顱術），術后觀察組的手術時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、療效和預后均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），證實小骨窗開顱術治療高血壓腦出血療效確切，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。胡禮虹[17]選取110例就診的高血壓患者，隨機分為兩組。對照組（n=52）行大骨瓣開顱術治療，觀察組（n=58）行小骨窗開顱術，結果顯示，觀察組的意識恢復時間短于對照組，觀察組的神經(jīng)功能缺損評分改善優(yōu)于對照組，觀察組的總有效率達89.7%，顯著高于對照組的71.2%，觀察組的病死率顯著低于對照組（5.2%vs 15.4%，P＜0.05），觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率較低（13.8%），顯著低于對照組的32.7%，進一步證實小骨窗開顱術治療高血壓腦出血較大骨瓣開顱術的臨床療效更顯著，并發(fā)癥更少，神經(jīng)功能恢復更好。本研究對兩組日常生活能力評定顯示，觀察組Ⅰ級完全恢復日常生活比率達50.0%、Ⅱ級占30.0%、Ⅲ級占15.0%、Ⅳ級占5.0%，觀察組患者日常生活能力預后顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。與陳小鑫等[18]報道的觀點是一致的。

綜上，小骨窗開顱顯微鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血療效確切，且手術時間短，出血少、并發(fā)癥少，能顯著改善患者的日常生活能力，值得臨床推廣和應用。

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Clinical study on the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage by small bone window craniotomy hematoma removal under microscope

BAI Liang1LIU Baohua2

1.Neurosurgery Department,the First People's Hospital of Xiangshan County in Zhejiang Province,Xiangshan315700, China;2.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou325000, China

ObjectiveTo investigate the effect of the small bone window craniotomy hematoma microscope under surgical in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsFrom June 2012 to June 2014 in our hospital,selected 80 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients as the observation object,were diagnosed by head CT,excluding unilateral or bilateral mydriasis,midline shift very obvious.All patients according to the differentMethodsof operation were randomly divided into observation group(n=40)and control group(n=40),two patients with peri operation period to reduce the intracranial pressure,control blood pressure,anti infection,maintain water electrolyte balance and other conventional treatment.The control group underwent craniotomy with large bone flap,the observation group for small bone window craniotomy evacuation of hematoma,average operation time,bleeding volume,postoperative hospitalization time,complications of patients were compared after treatment between two groups,at the same time for two groups of patients assessed the ability of daily life.Results The average operation time,hospitalization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group,the bleeding in the observation group was significantly less than that in the control group,with statistically significant difference(P＜0.05).The observation group without pulmonary infection,bleeding,electrolyte disturbances the incidence of postoperative complications was 5.0%,significantly lower than the control group 30.0%,the difference was statistically significant(P＜0.05).The daily life ability evaluation of the observation group showed that I level completely resumed daily life rate 50.0%,while the control was 30.0%,The ability of daily life prognosis in the observation group was better than the control group,with significant difference(P＜0.05).Conclusion Under the microscope by small bone window craniotomy evacuation of hematoma in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage have exact curative effect,short operation time,less bleeding,fewer complications,and can significantly improve the daily living ability of the patients,is worthy of promotion and application.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Small bone window craniotomy under microscope hematoma;Ability of daily life;Complication

R651.1

B

1673-9701（2015）18-0037-04

2015-03-16）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2013RCA036）