早期足月產(chǎn)新生兒結(jié)局的探討

田 杰 丁志偉

北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京101100

早期足月產(chǎn)新生兒結(jié)局的探討

田 杰 丁志偉

北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京101100

目的探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局。方法收集2014年1～12月在北京市通州區(qū)婦幼保健院分娩的足月產(chǎn)婦9572例的資料。按孕齡分為早期足月產(chǎn)組（G1組）2700例（孕齡為37～38+6周），其中催引產(chǎn)病例占45%。完全足月產(chǎn)和晚期足月產(chǎn)組（G2組）6872例（孕齡為39～孕41+6周），其中催引產(chǎn)病例占32%。采用病例對照研究分析兩組孕婦新生兒的結(jié)局，包括新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科方面進(jìn)行評估對比分析。結(jié)果G1組和G2組新生兒窒息率分別為6.7%、1.1%，新生兒黃疸患病率率分別為10.2%、2.9%，新生兒肺炎患病率分別為1.1%、0.3%，新生兒低血糖患病率分別為1.2%、0.2%，新生兒轉(zhuǎn)兒科率分別為10.5%、2.8%。G1組新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒低血糖患病率、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均明顯高于G2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期足月產(chǎn)增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致不良結(jié)局。

分娩；早期足月妊娠；完全足月妊娠；晚期足月妊娠

一直以來，我們都認(rèn)為37～42周出生的新生兒屬于正常的足月兒，擁有相對更佳的健康狀況，但這一術(shù)語在近年被美國圍生學(xué)界重新定義，認(rèn)為39～41周出生的新生兒才屬于真正意義上的足月兒，2013年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布的第579號專家共識文件重新定義并細(xì)分了既往的“足月妊娠”如下：①早期足月妊娠：妊娠37～38+6周的妊娠；②完全足月妊娠：妊娠39～40+6周的妊娠；③晚期足月妊娠：妊娠41～41+6的妊娠；④過期妊娠：仍然指妊娠≥42周的妊娠［1］。新定義旨在阻止醫(yī)生與患者過早（＜39周）進(jìn)行不必要的引產(chǎn)與剖宮產(chǎn)。近年來開展的一些研究發(fā)現(xiàn)，足月妊娠的5個(gè)孕齡跨度（37～41+6周）中，妊娠結(jié)局存在異質(zhì)性［2］。本研究通過分析2014年1～12月北京市通州區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）分娩足月單胎孕婦9572例患者，探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院分娩足月產(chǎn)（孕齡為孕37～41+6周）孕婦的臨床資料，排除孕期合并重度子癇前期，胎兒生長受限、糖尿病合并妊娠以及資料不完整者，共9572例。

1.2 分組

已有文獻(xiàn)提示晚期足月產(chǎn)與完全足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局基本一致［3］，本研究主要探討早期足月產(chǎn)的新生兒結(jié)局，故將研究對象按孕齡分為早期足月產(chǎn)組（G1組）2700例（孕齡為37～38+6周），其中催引產(chǎn)病例占45%。完全足月產(chǎn)和晚期足月產(chǎn)組（G2組）6872例（孕齡為39～41+6周），其中催引產(chǎn)病例占32%。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧性分析兩組新生兒窒息、新生兒黃疸、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科等新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料的比較

兩組在年齡、孕產(chǎn)次、催引產(chǎn)、孕期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本資料的比較（±s）

表1 兩組基本資料的比較（±s）

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2.2 兩組新生兒結(jié)局的比較

G1組新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎患病率、新生兒低血糖患病率、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于G2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

3.1 早期足月產(chǎn)分娩的指征

美國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，近20年來，妊娠≥39周分娩的孕婦比例下降，而早期足月產(chǎn)的分娩比例逐漸增加［3］。由于早期足月產(chǎn)帶來了一些不良妊娠結(jié)局，越來越多的學(xué)者呼吁，應(yīng)大力減少妊娠39周以內(nèi)的擇期分娩，嚴(yán)格掌控實(shí)施早期足月產(chǎn)分娩的指征，避免不必要的提前分娩。2011年2月由美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）和母胎醫(yī)學(xué)會（Societyfor Maternal-Fetal Medicine，SMFM）共同舉辦的研討會，探討了晚期早產(chǎn)及早期足月產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征［4］在此基礎(chǔ)上，2013年4月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布了專家共識文件，就有醫(yī)學(xué)指征的晚期足月產(chǎn)和早期足月產(chǎn)問題給出處理建議［5］。晚期足月產(chǎn)和早期足月產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征涵蓋4個(gè)方面，即胎盤子宮因素、胎兒因素、母體因素以及產(chǎn)科因素（包括前置胎盤、胎盤植入、胎兒生長受限、多胎妊娠、子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及胎膜早破等），均有推薦的分娩時(shí)機(jī)。目前推薦晚期早產(chǎn)和早期足月產(chǎn)的證據(jù)均為B和C級，許多病理妊娠是否應(yīng)該提前分娩尚存在較大爭議，多個(gè)“軟指標(biāo)”的疊加是否構(gòu)成終止妊娠的指征也未能形成推薦意見，因此選擇終止妊娠的時(shí)機(jī)要重視個(gè)體化原則［6］。有超過1/3的妊娠在孕37～38+6周選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，并不具備醫(yī)學(xué)指征，這些新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于39周后終止妊娠者［7-9］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期足月產(chǎn)的病例中45%均為人為催引產(chǎn)，新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于完全足月產(chǎn)及晚期足月產(chǎn)，因此建議嚴(yán)格掌握催引產(chǎn)指征以及剖宮產(chǎn)指征。關(guān)于引產(chǎn)的適應(yīng)證，2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組已頒布了妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南中已明確指出，引產(chǎn)的主要適應(yīng)證如下：①延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍生兒死亡率以及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率。②妊娠期高血壓疾病：妊娠期高血壓、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。③母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。④胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。⑤胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。同年制訂了我國剖宮產(chǎn)術(shù)的專家共識：①胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。②頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。③瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透宮腔者。④胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量＞3500 g）及足先露。⑤前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。⑥雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑦臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。⑧胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。⑨孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。⑩妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量＞4250 g者。臨床工作中遵循以上指南進(jìn)行催引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)術(shù)，避免過度干預(yù)造成的早期足月產(chǎn)的增加，從而出現(xiàn)新生兒的不良結(jié)局增加。

3.2 早期足月產(chǎn)增加對新生兒的不良結(jié)局

國外許多研究發(fā)現(xiàn)，與孕39周分娩的新生兒相比，晚期早產(chǎn)和早期足月產(chǎn)分娩的新生兒有較高的呼吸道發(fā)病率［10］，有更高的呼吸衰竭和呼吸機(jī)使用率及NRDS、肺炎等發(fā)生率［11］。美國27家醫(yī)院參與的計(jì)劃性分娩隊(duì)列研究提到孕37、38周及39周之后NICU住院率分別為17.8%，8%和4.6%（P＜0.01）［12］。有研究證實(shí)，預(yù)防無醫(yī)療指征的早期足月分娩可以改善新生兒結(jié)局［8，13-14］。Rose等［15］的研究中納入孕37～42周陰道分娩的體重大于等于3.0 kg健康新生兒，出生后12個(gè)月的心理發(fā)展指數(shù)增加0.8（95%CI 0.2～1.4），精神運(yùn)動發(fā)育指數(shù)增加1.4（95%CI：0.6～2.1）。同時(shí)這些研究［15］表明，39周之前出生的嬰兒在發(fā)育程度上略微落后，主要體現(xiàn)在呼吸、聽力與未來的學(xué)習(xí)能力上，其原因在于新生兒約1/3的腦部發(fā)育在35～39周完成。妊娠第37～39周為胎兒腦部發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，孕37周就出生的嬰兒，發(fā)生輕度和重度閱讀障礙比例，較41周足月分娩的嬰兒多出14%和33%，相同情況下，基礎(chǔ)運(yùn)算能力出現(xiàn)困難者則多出16%，從以上研究發(fā)現(xiàn)孕39周開始此時(shí)相對理想的分娩孕齡。本研究結(jié)果顯示早期足月產(chǎn)和足月產(chǎn)比較新生兒不良結(jié)局增加，新生兒的新生兒窒息率、新生兒黃疸患病率、新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒轉(zhuǎn)兒科率均高于完全足月產(chǎn)及晚期足月產(chǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期足月分娩的新生兒比孕39周分娩的新生兒發(fā)生不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，可以推斷39周以后分娩對胎兒更有利。

針對早期足月分娩及完全足月分娩的新生兒的遠(yuǎn)期研究也有報(bào)道。美國科學(xué)家近期在權(quán)威期刊Pediatrics上發(fā)表一篇相關(guān)研究，指出未滿39周出生的孩子在學(xué)習(xí)上會出現(xiàn)不同程度的障礙，以8～10歲的兒童為例，未滿39周出生的孩童在閱讀理解和算術(shù)能力出現(xiàn)障礙者比例高出1/3。美國一項(xiàng)劃時(shí)代的研究發(fā)現(xiàn)，孕37～39周為胎兒腦部發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析顯示，37周出生的嬰兒，孩童時(shí)期發(fā)生輕度和重度的閱讀障礙比例，較41周晚期足月出生孩童分別多出14%和33%；相同情況下，基礎(chǔ)運(yùn)算能力出現(xiàn)困難者則多出16%。主導(dǎo)這項(xiàng)研究的Kimberly Noble博士解釋，現(xiàn)階段孕婦懷孕滿37周后隨即進(jìn)入分娩準(zhǔn)備狀態(tài)，這時(shí)胎兒生理功能已經(jīng)發(fā)展完全，但腦部發(fā)展落在卻尚未完備。研究中發(fā)現(xiàn)，關(guān)鍵的腦部發(fā)展落在37～39周，也就是妊娠期的最后2周；一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，滿41周出生的嬰兒，大腦中灰質(zhì)整整比滿37周嬰兒多出50%，這意味著智商、理解了、認(rèn)知力等表現(xiàn)皆明顯突出［16］。美國紐約哥倫比亞大學(xué)調(diào)出1988～1992年出生在紐約地區(qū)近12.8萬名兒童的資料，再對照現(xiàn)在他們的課業(yè)表現(xiàn)，也得出了“越晚出生功課越好（born later did better）”的結(jié)論，而這個(gè)分娩時(shí)機(jī)的分水嶺就是39周。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示早期足月產(chǎn)增加新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。我國目前對早期足月分娩的研究相對較少，故需結(jié)合我國實(shí)際，盡快更新產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對足月妊娠的認(rèn)識，同時(shí)將提前分娩的利弊充分告知孕婦及家屬，減少不必要的早期足月產(chǎn)，以利提高人口素質(zhì)［6］。由于本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，只對住院期間的新生兒部分并發(fā)癥進(jìn)行研究，缺乏新生兒遠(yuǎn)期并發(fā)癥的隨訪，也未能評價(jià)死產(chǎn)率，存在一定局限性，今后還應(yīng)開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。

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Study of the newborn outcom e of the early term delivery

TIAN Jie DING Zhiwei
Department of Obstetrics,Tongzhou Maternal&Child Health Hospital of Beijing,Beijing 101100,China

Objective To determine the newborn outcome of the early term delivery.M ethods 9572 cases delivering at 37 weeks ormore gestational age(GA)in Tongzhou Maternal&Child Health Hospital of Beijing from January 2014 and December 2014 were selected.The cases were divided into early-term delivery group that between 37 and 38+6weeks of gestation(group G1)and full-term and late-term delivery group thatmore than 39 weeks of gestation(group G2).The newborn outcomes of different groups were compared.Results The neonatal asphyxia rate,neonatal jaundice rate,neonatal pneumoniamorbidity rate,neonatal hypoglycemia rate and neonatal pediatric rate of group G1 were higher than group G2,(6.7%vs 1.1%,10.2%vs 2.9%,1.1%vs 0.3%,1.2%vs 0.2%,10.5%vs 2.8%),the differenceswere statistically significant(P＜0.05).Conclusion The early-term delivery will increase newborns complications,and cause adverse outcomes.

Delivery;Early term delivery;Full term delivery;Late term delivery

R722.6

A[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]1673-7210（2015）06（c）-0071-04

2015-03-09本文編輯：任念）