連續(xù)性血液濾過(guò)對(duì)重癥胰腺炎患者的影響

羅育紅等

[摘要] 目的 探討連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥胰腺炎以及降鈣素原的影響情況，為臨床治療重癥胰腺炎的方法提供依據(jù)。方法 選取2010～2013年就診于秦皇島市第二醫(yī)院的重癥胰腺炎患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為連續(xù)性血液凈化組及常規(guī)治療組，每組各54例。比較兩組的治療效果，比較分析兩組患者的臨床癥狀緩解、住院負(fù)擔(dān)情況以及治療前后APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血清酶水平。 結(jié)果 連續(xù)性血液凈化組的治愈率為88.89%，明顯高于常規(guī)治療組（66.67%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。連續(xù)性血液凈化組住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面明顯少于常規(guī)治療組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；連續(xù)性血液凈化組腹脹以及腹痛緩解所需時(shí)間明顯少于常規(guī)治療組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。經(jīng)過(guò)多因素多水平的重復(fù)資料的方差分析，連續(xù)性血液凈化組不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療后兩組降鈣素原、血清淀粉酶均明顯降低，且連續(xù)性血液凈化組下降情況明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性血液凈化對(duì)治療重癥胰腺炎，降低降鈣素原、血清淀粉酶方面較常規(guī)治療更加經(jīng)濟(jì)高效，可提高治愈率，為重癥胰腺炎的治療方法提供一定的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎；連續(xù)性血液濾過(guò)；降鈣素原；療效

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（c）-0019-04

Effect of continuous hemofiltration on patients with severe acute pancreatitis

LUO Yuhong1 ZHANG Hui1 ZHANG Xueyan2 TIAN Min2

1.Intensive Medicine， the Second Hospital of Qinhuangdao， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China； 2.Endocrinology， People's Hospital of Changli County， Hebei Province， Qinhuangdao 066600， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of continuous blood purification on patients with severe acute pancreatitis and procalcitonin， and provide the basis for clinical treatment of severe acute pancreatitis. Methods 108 patients with severe acute pancreatitis from 2010 to 2013 in the Second Hospital of Qinhuangdao were selected， and according to the random number method， they were divided into continuous blood purification group and conventional treatment group， with 54 cases in each group. The treatment effect of two groups were compared， and clinical symptoms， hospital burden condition and APACHE Ⅱ score， calcitonin， serum enzyme before and after treatment of two groups were analyzed and compared. Results The curative effect the cure rate of the continuous blood purification group was 88.89%， which was significantly higher than that of the conventional treatment group （66.67%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）； hospitalization expenses and hospitalization time of the continuous blood purification group were obviously less than those of the conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.01）； relief time of abdominal distension， abdominal pain of patients in the continuous blood purification group were less than those of the conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After variance analysis of repeated data at multiple factors level， APACHE Ⅱ score of the continuous blood purification group at different time was statistically significant （P < 0.01）. Calcitonin original， serum amylase of two groups after treatment were declined， and the continuous blood purification group was obviously better than conventional treatment group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Continuous blood purification in the treatment of severe acute pancreatitis， reduce the procalcitonin， serum amylase is more economical and efficient than conventional treatment， can improve the cure rate， to provide a basis for the treatment of severe acute pancreatitis.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous blood purification； Procalcitonin； Curative effect

重癥胰腺炎即出血壞死性胰腺炎，是一種病死率高、病情險(xiǎn)惡急腹癥，其特點(diǎn)是并發(fā)癥多、危害大、全身炎癥、多變復(fù)雜。一般認(rèn)為病死率達(dá)20%～30%。既往采用手術(shù)治療重癥胰腺炎，近年多采用綜合治療方法治療[1]。而目前部分學(xué)者認(rèn)為降鈣素原（PCT），作為針對(duì)炎性反應(yīng)有放大效應(yīng)作用的繼發(fā)介質(zhì)，對(duì)全身性炎癥有一定的診斷價(jià)值，因此可以考慮將降鈣素原作為新型重癥感染的一種檢測(cè)指標(biāo)[2]。由于連續(xù)性血液濾過(guò)在器官功能支持以及水電解質(zhì)平衡紊亂、免疫調(diào)節(jié)和酸堿代謝紊亂的治療多個(gè)方面效果顯著，成為內(nèi)科治療常規(guī)輔助方法。我國(guó)1998年將其引入治療重癥胰腺炎[3-4]。本次研究探討連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥胰腺炎以及降鈣素原的影響情況，為臨床治療重癥胰腺炎的方法提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2010～2013年就診于秦皇島市第二醫(yī)院的重癥胰腺炎患者108例，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為連續(xù)性血液凈化組及常規(guī)治療組，每組各54例。入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究需要獲得病患或家屬的知情同意，無(wú)性別年齡限制。排除精神障礙無(wú)法溝通者。兩組患者年齡、性別、誘因、病情分級(jí)方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

常規(guī)治療組采用傳統(tǒng)的治療方案，主要開(kāi)展禁食、吸氧、胃腸減壓、補(bǔ)液維持水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染等對(duì)癥治療。連續(xù)血液濾過(guò)組除采用上述常規(guī)的綜合治療外，同時(shí)開(kāi)展連續(xù)血液濾過(guò)治療。連續(xù)血液濾過(guò)治療方法：使用金寶公司的Prismaflex連續(xù)血液凈化系統(tǒng)，股靜脈置管作為血管通路，管路均為一次性，不重復(fù)使用，使用低分子肝素抗凝。出血傾向嚴(yán)重者不用抗凝劑，定時(shí)用生理鹽水沖洗濾器及管路觀察有否凝血。置換液流量2000～4000 mL/h。采用羅氏601全自動(dòng)發(fā)光儀測(cè)定血清PCT濃度，PCT≥0.5 ng/mL為陽(yáng)性。同時(shí)根據(jù)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、水腫情況等指標(biāo)，評(píng)估患者容量狀態(tài)以調(diào)整超濾率，管路堵塞及時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者腹脹緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間，以及住院治愈時(shí)間、住院費(fèi)用和治愈及病死情況。觀察并比較兩組治療前及治療3 d、治療5 d、治療7 d、治療停止時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血清淀粉酶等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后的臨床療效比較

連續(xù)性血液濾過(guò)組治療時(shí)間為8～10 d，常規(guī)治療組治療時(shí)間為9～15 d，連續(xù)性血液凈化組的治愈率明顯高于常規(guī)治療組，病例率明顯低于常規(guī)治療組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組住院和癥狀緩解情況比較

連續(xù)性血液凈化組在住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面比常規(guī)治療組明顯低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），在腹脹以及腹痛的緩解時(shí)間方面，也是連續(xù)性血液凈化組明顯好于常規(guī)治療組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.22，P > 0.05）。治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)兩組APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)多因素多水平的重復(fù)資料的方差分析顯示，連續(xù)性血液濾過(guò)干預(yù)引起的APACHEⅡ評(píng)分變化差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 28.21，P < 0.01），不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 55.21，P < 0.01），連續(xù)性血液凈化組APACHEⅡ評(píng)分變化明顯大于常規(guī)治療組（F = 9.83，P < 0.01）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組治療前后降鈣素原和血清淀粉酶的比較

治療前連續(xù)性血液濾過(guò)組降鈣素原及血清淀粉酶與常規(guī)治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 0.07、0.56，均P > 0.05）。經(jīng)過(guò)多因素多水平的重復(fù)資料的方差分析，連續(xù)性血液濾過(guò)干預(yù)引起的降鈣素原變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 18.77，P < 0.01），不同時(shí)間的降鈣素原差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 106.59，P < 0.01），經(jīng)過(guò)濾過(guò)治療后的連續(xù)性血液凈化組患者的降鈣素原變化優(yōu)于常規(guī)治療組（F = 5.78，P < 0.05）。連續(xù)性血液濾過(guò)干預(yù)引起的血清淀粉酶變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 29.01，P < 0.05），不同時(shí)間的血清淀粉酶差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 79.14，P < 0.01），經(jīng)過(guò)濾過(guò)治療的血清淀粉酶變化大于常規(guī)治療的血清淀粉酶變化（F = 18.54，P < 0.01）。表5、6。

3 討論

重癥胰腺炎作為一種胰腺組織自身消化導(dǎo)致的急性的化學(xué)性炎癥，繼而引發(fā)多器官功能障礙綜合征，其治療方法的探索是治療此病所面臨的困境[9-10]。因其病死率高和發(fā)病是多因素參與的復(fù)雜的多炎癥因子過(guò)程，使胰腺血管通透性增高和微循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺炎癥、壞死，發(fā)生腸道屏障功能失調(diào)[4，8-10]。

目前認(rèn)為，連續(xù)性血液濾過(guò)技術(shù)可有效清除大量細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，尤其是治療失控炎性反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮出一定效用，幫助機(jī)體重建免疫平衡，作為搶救危重胰腺炎的一種新的治療方法[11]。黃漢紅等[12]運(yùn)用連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥胰腺炎，連續(xù)性血液濾過(guò)療效較對(duì)照組更好，病死率較常規(guī)組有所降低，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。楊麗敏等[13]與章雄軍等[14]應(yīng)用連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥急性胰腺炎均取得較滿意之臨床療效，與本次研究的結(jié)果相同。臨床應(yīng)用仍然需要大樣本的進(jìn)一步研究。國(guó)外有研究者的研究提示[15-16]，連續(xù)性血液濾過(guò)的開(kāi)展時(shí)間與胰腺壞死嚴(yán)重程度和范圍有關(guān)，持續(xù)性血液濾過(guò)的時(shí)間應(yīng)考慮病患的個(gè)體因素，需要前瞻性研究。雖然本次研究的樣本量有限，探索性研究顯示了血液濾過(guò)持續(xù)治療重癥胰腺炎具有一定良好的效果，而且在醫(yī)療負(fù)擔(dān)上也是優(yōu)于常規(guī)治療組，同既往研究結(jié)果[1，12]。

本研究進(jìn)一步觀察到連續(xù)性血液濾過(guò)能顯著降低重癥胰腺炎病例的APACHEⅡ評(píng)分、血清淀粉酶、以及降鈣素原的水平?？紤]可能的原因是降鈣素原能靈敏反映機(jī)體的內(nèi)毒素的高低，但是已有的研究對(duì)連續(xù)性血液濾過(guò)如何調(diào)控降鈣素原的具體病理生理機(jī)制尚不清晰[17-18]，本研究考慮可能與連續(xù)性血液濾過(guò)能夠高效清除體內(nèi)的大、中分子毒素、IL-8和IL-6等致炎因子以及內(nèi)毒素水平，平衡了機(jī)體的免疫狀態(tài)，降低了全身的炎性反應(yīng)瀑布式的增長(zhǎng)情況。另外，推測(cè)可能此法能更好地為傳統(tǒng)治療創(chuàng)造有利條件，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境以及營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈補(bǔ)藥等，能改善患者的預(yù)后效果。

本次研究加入了對(duì)降鈣素原在治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)，APACHEⅡ評(píng)分連續(xù)性血液凈化組和常規(guī)治療組間經(jīng)過(guò)多因素多水平重復(fù)資料的方差分析，連續(xù)性血液濾過(guò)干預(yù)引起的APACHEⅡ評(píng)分變化差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 28.21，P < 0.01），不同時(shí)間APACHEⅡ評(píng)分差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 55.21，P < 0.01），經(jīng)過(guò)濾過(guò)治療的APACHEⅡ評(píng)分變化大于常規(guī)治療組（F = 9.83，P < 0.01）。治療前后的兩組降鈣素原、血清淀粉酶比較，連續(xù)性血液凈化組下降明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。重癥胰腺炎感染的病因主要有腸源性內(nèi)毒素或者細(xì)菌易位[6]。有學(xué)者認(rèn)為降鈣素原與腸屏障損害相關(guān)，比與全身炎癥程度的關(guān)系更加良好[19-20]。當(dāng)胰腺壞死并且感染狀態(tài)下降，鈣素原升高較無(wú)菌壞死時(shí)明顯升高，經(jīng)抗感染治療后水平顯著下降，因此降鈣素原的檢測(cè)對(duì)重癥胰腺炎病情發(fā)生、進(jìn)展、壞死感染、預(yù)后效果等非常有意義[21-25]。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化對(duì)治療重癥胰腺炎以及降低降鈣素原方面比常規(guī)治療效果更好，更能降低住院負(fù)擔(dān)，可能是治療重癥胰腺炎的方法提供一定的輔助和前景。

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（收稿日期：2015-03-16 本文編輯：任 念）