胸腔置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入不同劑量的尿激酶治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液的療效探討

歐陽(yáng)武，李浩，吳琪茵

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建漳州 363000

胸腔置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入不同劑量的尿激酶治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液的療效探討

歐陽(yáng)武，李浩，吳琪茵

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建漳州 363000

目的探討不同劑量的尿激酶在治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液中的療效。方法將48復(fù)雜性例肺炎旁胸腔積液患者隨機(jī)分為大劑量尿激酶治療組和小劑量尿激酶對(duì)照組，大劑量治療組26例，小劑量對(duì)照組22例。大劑量治療組首次胸腔抽液后注入含25萬(wàn)u尿激酶的生理鹽水20ML，小劑量對(duì)照組給予含尿激酶10萬(wàn)u的生理鹽水20 mL。比較兩組胸腔積液引流量、住院時(shí)間及治療效果。結(jié)果在規(guī)則抗感染的治療下，大劑量治療組平均胸液引流量（1840±100）ML、平均住院時(shí)間為（20.4±2）d，大劑量治療組總有效率92.3%；小劑量對(duì)照組平均胸液引流量(1420±90)mL，平均住院時(shí)間為（27.2±2）d，總有效率63.6%，比較兩組平均胸液引流量、平均住院時(shí)間及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不良反應(yīng)兩組無(wú)差異。結(jié)論胸腔引流后腔內(nèi)應(yīng)用大劑量尿激酶25萬(wàn)u，能顯著增加胸水引流量，減少住院時(shí)間，療效滿意，且未出現(xiàn)明顯的毒副作用。[

]不同劑量；尿激酶；復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液

該研究選擇2008年2月-2014年5月該院48例復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液患者為研究對(duì)象，探討不同劑量的尿激酶在治療復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液中的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2008年2月—2014年5月該院收治的48例復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液患者隨機(jī)分為兩組。①大劑量治療組：26例，男15例，女11；年齡18~76歲，平均年齡43歲；病程 10~22 d天，平均病程16 d；②小劑量對(duì)照組；22例，男12例，女10例；年齡17~80歲，平均年齡46歲；病程17~30 d，平均病程20 d。兩組患者臨床情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面無(wú)明顯差異。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)畏冷、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、氣急等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸CT及超聲檢查提示肺炎表現(xiàn)并伴胸腔積液，積液有條索分隔或包裹等影像學(xué)表現(xiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞升高或中性粒細(xì)胞升高、CRP增快、胸水檢查示pH<7.0或LDH>500 u/L、葡萄糖<2.24mmol/L，革蘭氏染色陽(yáng)性或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性等實(shí)驗(yàn)室資料，考慮為復(fù)雜性肺炎旁胸腔積液。

病人有下列情況不宜使用尿激酶治療。①血液系統(tǒng)疾病者如：血友病或血小板減少性紫癜等；②有出、凝血功能異?；蛑委熯^(guò)程中出現(xiàn)出、凝血時(shí)間異常，血小板計(jì)數(shù)明顯小于5萬(wàn)者；③對(duì)尿激酶過(guò)敏者。

1.3 治療方法

兩組患者均按社區(qū)獲得性肺炎指南予以抗感染治療及支持對(duì)癥等治療。

①大劑量治療組患者胸腔穿刺前行B超定位，確定穿刺部位并測(cè)量胸水量。根據(jù)B超定位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、局麻，中心靜脈穿刺針穿刺回抽有液胸水，置入中心靜脈導(dǎo)管入胸腔并接引流袋，大量胸腔積液者首次胸水引流量不超過(guò)800 mL。首次引流后從中心靜脈導(dǎo)管向胸腔內(nèi)注入尿激酶25萬(wàn)u+生理鹽水20mL。關(guān)閉胸腔引流管4 h。并囑患者進(jìn)行體位翻轉(zhuǎn)，有利于尿激酶充分接觸纖維分隔及條索狀物。4 h后開(kāi)放胸腔引流管，充分引流胸水。計(jì)量胸水引流量，并復(fù)查胸腔B超檢查，如胸水量仍較多，再次注入尿激酶25萬(wàn)u，直至B超檢查提示胸水吸收消失或不易抽出為止。②小劑量對(duì)照組患者治療基本同上，不同是引流胸水后注入含尿激酶10萬(wàn)u+生理鹽水20 mL。

兩組患者均于治療期間監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及血小板情況，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查胸部CT及胸腔B超。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效：臨床癥狀消失、胸水完全吸收、肺完全復(fù)張，血常規(guī)、胸部CT影像學(xué)正常。有效：臨床癥狀消失，胸水基本吸收，肺大部分復(fù)張，血常規(guī)基本正常，胸部CT影像顯示胸膜增厚或局部粘連。無(wú)效：臨床癥狀緩解、胸水未吸收或臨床癥反而惡化、胸水未吸收、血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例仍增高，胸部 CT影像或B超聲檢查可見(jiàn)包裹性胸腔積液及胸膜粘連增厚。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用SPSS 15.0進(jìn)行軟件分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

大劑量尿激酶治療組抽液總量（1840±100）mL；小劑量尿激酶對(duì)照組抽液總量（1420±90）ML兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。大劑量治療組住院天數(shù)（20.4±2.0）d；小劑量對(duì)照組住院天數(shù)（27.2±2.0）d，兩組住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。大劑量治療組26例病人中有20例完全好轉(zhuǎn) （76.9%），4例部分好轉(zhuǎn)有效（15.4%），2例無(wú)效（7.7%），總有效率92.3%；總有效率對(duì)照組22例病人中11例完全好轉(zhuǎn) （50.0%），3例部分好轉(zhuǎn)有效（13.6%），8例無(wú)效（36.4%），總有效率63.6%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1兩組治療療效比較（%）

2.2 不良反應(yīng)

大劑量尿激酶治療組尿激酶遺留胸膜粘連增厚者2例，小劑量尿激酶對(duì)照組4例遺留胸膜粘連增厚4例。大劑量尿激酶治療組胸腔內(nèi)注入出現(xiàn)尿激酶后出現(xiàn)血性胸水者3例，均為少量血性胸水，3例均在密切觀察下繼續(xù)用藥，血性胸腔積液逐漸消失。對(duì)照組出現(xiàn)少量血性胸腔積液2例，也自行吸收好轉(zhuǎn)。兩組患者均未出現(xiàn)全身性出血不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肺炎旁胸腔積液如適當(dāng)抗生素治療及胸腔引流后患者臨床癥狀無(wú)明顯改善，或胸腔積液為多房分隔，推薦使用纖維蛋白溶解劑。單純胸膜腔閉式引流肺炎旁胸腔積液易因積液黏稠、多房小腔分隔等而導(dǎo)致引流失敗，常引起胸膜增厚粘連、胸腔內(nèi)感染難以控制，并且影響肺功能，部分患者需開(kāi)胸手術(shù)行胸膜剝離術(shù)。尿激酶是第一代溶栓劑，能非特異性地激活纖溶酶原，行成纖溶酶，纖溶酶可以降解胸水內(nèi)的纖維蛋白，達(dá)到降低胸腔積液黏稠度作用，清除胸膜腔纖維粘連及纖維分隔形成，保證胸水引流通暢，使肺重新復(fù)張。胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解術(shù)可避免外科手術(shù)治療。胸腔置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注射尿激酶可取得較好臨床療效。胸腔內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑的最適合劑量和療程現(xiàn)尚無(wú)定論。國(guó)外資料用于治療肺炎旁胸腔積液多采用纖維蛋白溶解劑5萬(wàn)~45萬(wàn)u。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)治療指南推薦使用纖維蛋白溶解劑每天鏈激酶25萬(wàn)u或尿激酶10萬(wàn)u，認(rèn)為是較安全的。國(guó)內(nèi)汪春梅及馬萬(wàn)紅等采用20萬(wàn)u鏈激酶，治療包裹性發(fā)積液有效率分另92%及88.3%。我們對(duì)兩組肺炎旁胸腔積病人隨時(shí)采用較大劑量鏈激酶（25萬(wàn)u）及小劑量（10萬(wàn)u）尿激酶經(jīng)胸腔置管注入胸腔內(nèi)。兩組有效率分別為92.3%及63.6%。與國(guó)內(nèi)報(bào)告療效相近，但大劑量組取得良好療效，可顯著增加胸水引流的量，縮短住院治療時(shí)間，降低住院費(fèi)用；偶有胸腔少量出血不良反應(yīng)，自行好轉(zhuǎn)，無(wú)全身其他不良反應(yīng)，安全性好。采用胸腔置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療與開(kāi)胸手術(shù)行胸膜剝離術(shù)相比，病人痛苦少且安全、有效。尿激酶胸腔內(nèi)注射治療肺炎旁胸腔積液方法簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，能縮短住院時(shí)間。胸腔內(nèi)注射尿激酶可顯著增加胸腔積液引流量，這與纖維蛋白溶解劑劑量有關(guān)，對(duì)于復(fù)雜性多房分隔胸腔積液，采用胸腔置管引流局部注射大劑量尿激酶有一定的臨床價(jià)值。

表2兩組不良反應(yīng)比較

[1]蔡柏薔.李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2011:2. [2]林明貴,黎曉林,張廣宇,等.超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液并注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液[J].臨床肺科雜志,2009（14）:469-471.

[3]劉智,關(guān)彩艷,葉濤生.胸腔置管向胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2007（12）:715-716.

[4]馬萬(wàn)紅,趙鏡平.尿激酶胸膜腔灌注治療包裹性胸腔積液123例臨床療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2014（10）:91-92.

[5]汪春梅，李俠，馬迎軍.胸腔內(nèi)置管注射尿激酶治療包裹性積液的臨床療效分析[J].臨床肺科雜志,2014（19）：89-91.

[6]黃志泳,龍?jiān)粕?伍靈南,等.中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性胸腔積液臨床觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014（12）:152-153.

[7]Strange C,Baumann MH,Sahn SA,et al.Effects of intrapleural heparin or urokinase on the extent of tetracycline-induced pleural disease[J].AMJRespir Crit CareMed,1995（151）:508-515.

[8]Roberts H SA.BTS guidelines for themanagement of pleural infection[J]. Thorax,2004,59（2）:178.

Effect of Retaining Tube in Thorax for Drainage and Intrap leural Injection of Urokinase in TreatMent of CoMp licated Parapneumonic Effusion

OUYANGWu,LIHao,WUQi-yin
Department of Respiratory Medicine,Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Zhangzhou,Fujian Province, 363000 China

ObjectiveTo investigate the efficacy of different doses of urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusion.Methods48 patientswith complicated parapneumonic effusion were randoMly divided into large dose injection group(the treatment group,n=26)and small dose injection group(the control group,n=22).After first pumping pleural effusion,patients in the treatmentand those in the control group received injection of 20mL saline containing urokinase 250000 U and 20mL saline containing urokinase 100000 U,respectively.We compared the p leural effusion drainage,duration of hospitalization and outcomes in both groups.ResultsUnder the rules of anti-infective treatment,the treatment group could be significantly increased pleural fluid drainage,shorter hospital stays,the difference was significant(P<0.05).the total efficientwas 92.3%in the treatmentgroup,and in the control group the total efficient was 63.6%.The difference was significant (P<0.05).ConclusionInjection of Urokinase 250000 U after retaining tube in thorax for drainage can significantly increase in pleural fluid drainage and shorten hospitalization time.The curative effect is satisfied and without obvious adverse reactions.

Different doses;Urokinase;Complicated parapneumonic effusions

R71

A

1674-0742（2015）06（b）－0029-02

2015-03-19）

歐陽(yáng)武（1969.7-），男,福建漳州人,本科，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病肺部腫瘤和胸膜疾病。