鏡面右位心伴急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療1例

吳佳源 蔡 鑫 王裕勤

鏡面右位心臨床上很少見，約占正常人群的1／萬［1］，合并急性心肌梗死（AMI）尤為罕見。近期我院成功為1例鏡面右位心伴下壁、右室A MI的患者進(jìn)行了急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），現(xiàn)報道如下。

1 病例簡介

患者，中年男性，43歲，因“胸痛3 h”入院。既往有高血壓病史10年，血壓控制良好，曾于體檢時發(fā)現(xiàn)“右位心伴內(nèi)臟全轉(zhuǎn)位”?；颊哂?014年8月5日晚20時10分輕度運(yùn)動后出現(xiàn)胸骨中段劇烈持續(xù)性壓榨樣痛，伴全身乏力、肢冷、惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，外院心電圖（胸導(dǎo)聯(lián)、肢導(dǎo)聯(lián)鏡像反接）顯示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4 R～V6 R ST-T段弓背上抬高0．05～0.5 mV，診斷為急性下壁、右室心肌梗死；予拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、低分子肝素抗凝、抗血小板聚集，尿激酶150萬單位溶栓后ST-T段無明顯回落，于當(dāng)日23時急轉(zhuǎn)入我院。入院查體：血壓136／94 mmHg（多巴胺25 mL／h維持），雙肺未及明顯啰音，心尖搏動位于第5肋間右鎖骨中線內(nèi)0.5 cm處，心率89次／min，律齊，未及明顯雜音；腹部無壓痛，肝肋下未及，肝上界位于左第6肋間。實驗室檢查：肌紅蛋白（Myo）355.8 ng／mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25 U／L；肌鈣蛋白I（c TnI）0．03 ng／mL；白細(xì)胞18．08×109／L，中性粒細(xì)胞占88.2%；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶731．0 U／L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶145．0 U／L；血糖16.84 mmol／L；血脂：總膽固醇6.45 mmol／L，三酰甘油7.96 mmol／L；腎功能及電解質(zhì)均正常；心電圖結(jié)果大致同前。結(jié)合病史診斷為急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死。急診行冠狀動脈造影，顯示右冠狀動脈（RCA）中段狹窄99%，可見血栓影，血流TI MI 1級（見圖1 A）；前降支（LAD）、回旋支（LCX）血流灌注均達(dá)TI MI 3級。在RCA中段引入Rebirt h血栓抽吸導(dǎo)管，抽出少量白色血栓，復(fù)查冠狀動脈造影血流無明顯改善，遂引入6F JR4．0指引導(dǎo)管，Pilot50指引導(dǎo)絲通過閉塞病變，于RCA病變處置入Bu ma（4．00 mm×20 mm）支架1枚（見圖1B），復(fù)查造影無殘余狹窄，血管遠(yuǎn)端前向血流恢復(fù)TI MI 3級（見圖1C）。8 h后復(fù)查c TnI為50 ng／mL，Myo 553．0 ng／mL，CK-MB 330 U／L?；颊咴V胸痛完全緩解，復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、a VF、V4R～V6R ST-T段回落＞50%，繼續(xù)給予抗血小板、調(diào)脂等綜合治療，患者于11 d后順利出院。

圖1 急診冠狀動脈造影和PCI

2 討論

鏡面右位心是指心臟位于右側(cè)胸腔，右心房、肝臟位于脊柱左側(cè)，左心房和胃泡位于右側(cè)，左肺三葉、右肺二葉、左右支氣管亦呈反轉(zhuǎn)關(guān)系，猶如正常人的鏡面像［2］。鏡面右位心者平素可無任何癥狀，常于體檢時被發(fā)現(xiàn)。本例患者即是30年前常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)為鏡面右位心伴全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。右位心伴臟器完全轉(zhuǎn)位的預(yù)期壽命與正常人無明顯差異，冠心病發(fā)病率也與普通人群相仿［3］。

右位心者一旦發(fā)生A MI同樣可行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）或PCI。早在1990年，Yamaguchi等［3］即報道了日本首例右位心伴下壁A MI行CABG的病例。Ciszewski等［4］報道了1例45歲男性右位心患者發(fā)生AMI后，行PCI后效果良好。

本例患者為夜間急診轉(zhuǎn)入我院，入院病情危急，有休克征象，需快速判斷病情并予相應(yīng)處理。因患者家屬準(zhǔn)確告知患者為右位心，行心電圖檢查時直接將胸導(dǎo)聯(lián)、肢導(dǎo)聯(lián)鏡像反接。若事先未知右位心而按正常位置行心電圖，可能導(dǎo)致判斷失誤，延誤治療。由于患者胸痛發(fā)作時間至入院僅約3 h，血CK-MB、c TnI正常，但根據(jù)患者劇烈持續(xù)性壓榨樣胸痛病史及特征性心電圖改變，可診斷A MI，并按右位心心電圖變化將病變定位于下壁和右室，與急診冠狀動脈造影的結(jié)果一致。由于患者RCA及主要分支走行均與正常心臟呈鏡像改變，行PCI時導(dǎo)管的走行方向需與正常反向，放置導(dǎo)絲和輸送支架時也應(yīng)格外小心，其他操作方法和注意事項則與普通PCI類似。

［1］ 張錫武，唐楊烽，徐激斌，等．鏡面右位心合并肺動脈閉鎖伴室缺一例［J］．國際心血管病雜志，2010，37（6）：387．

［2］ 趙子粼，施德昆．手術(shù)修補(bǔ)“鏡面人”室間隔缺損1例報告［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（26）：104．

［3］ Yamaguchi T，Kikuchi S，Doi H，et al．Coronary artery bypass in dextrocardia with situs inversus totalis a case report［J］．Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1990，38（9）：1538-1542．

［4］ Ciszewski M，Dabrowski M，Kraszewski K．Primary coronary angioplasty with stent implantation in a patient with dextrocardiaa case report［J］．Kardiol Pol，2003，58（6）：484-486．