高血壓社區(qū)管理的現(xiàn)狀及進(jìn)展

姜 峰 張 虹

高血壓是由多種因素共同作用的、復(fù)雜的、進(jìn)展性的心血管綜合征，是誘發(fā)冠心病、心功能不全、腦卒中及慢性腎臟疾病的主要危險(xiǎn)因素，并伴隨著高血壓的病程而逐漸加重。我國(guó)高血壓患者存在高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率低、治療率低、控制率低的現(xiàn)象［1］。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，高血壓的治療率在大醫(yī)院高于基層社區(qū)，但是患者從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得的慢性疾病相關(guān)知識(shí)量高于大醫(yī)院，且社區(qū)高血壓控制率高于大醫(yī)院［2］。目前我國(guó)采取的高血壓患者－住院或門診－?？漆t(yī)生的管理模式存在許多問題，如監(jiān)測(cè)頻率低、白大衣效應(yīng)、服藥依從性差等，已不能滿足高血壓患者的需求，迫切需要探尋更為有效的高血壓管理模式。高血壓防治工作重點(diǎn)應(yīng)由綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院以及少數(shù)心血管?？漆t(yī)生向基層社區(qū)醫(yī)療保健中心以及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)移［3－4］。

1 我國(guó)高血壓的流行、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

高血壓不但是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且與心腦血管事件的發(fā)生呈線性關(guān)系［1］。我國(guó)心血管疾病患者約有2.3億，高血壓至少占86.9%，腦卒中占30%以上，心肌梗死約占0.8%，心力衰竭約占1.8%［5］。每年我國(guó)約有350萬人死于心血管疾病，其中超過50%的患者與高血壓有關(guān)［4］。我國(guó)高血壓流行病學(xué)的主要特點(diǎn)［5－7］：（1）年齡與高血壓密切相關(guān)，年齡＞50歲的女性高血壓患病率上升明顯，甚至超過男性的患病率；（2）城市高血壓患病率約為19.3%，偏遠(yuǎn)農(nóng)村高血壓患病率約為18.6%，城市與農(nóng)村差距不明顯；（3）不同地域和民族高血壓患病率有差異。由此可見，高血壓的管理模式應(yīng)該因地制宜。與高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲食、超重、過量飲酒、緊張、家族遺傳因素、吸煙、糖尿病、高膽固醇血癥等。研究表明，我國(guó)社區(qū)高血壓人群對(duì)于病情認(rèn)知情況已經(jīng)有了大幅度提高，但對(duì)于高血壓及心血管的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其聯(lián)系仍然認(rèn)知不夠；血壓未達(dá)標(biāo)者有更多的心血管危險(xiǎn)因素。

2 社區(qū)高血壓管理及防治狀況

高血壓雖然不可治愈，但可以預(yù)防及有效控制［4］。社區(qū)高血壓防治管理人群不僅包括已診斷的和正在接受降壓治療的患者，而且還包括社區(qū)的高危或易感人群。社區(qū)醫(yī)生對(duì)本社區(qū)高血壓患者，根據(jù)級(jí)別、合并相關(guān)危險(xiǎn)因素情況、有無靶器官損害以及伴隨的疾病進(jìn)行不同級(jí)別的管理，并定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案。社區(qū)高血壓管理的根本目的是以高血壓干預(yù)與治療為重點(diǎn)的全面防治措施，降低高危人群血壓，提高患者管理率、治療率、血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素控制率［4］。

2.1 高血壓三級(jí)管理在社區(qū)的實(shí)際運(yùn)用

社區(qū)高血壓的管理分三級(jí)，均需要建立個(gè)人健康檔案。一級(jí)管理主要針對(duì)低?；颊?，立即開始非藥物治療。對(duì)于血壓未達(dá)標(biāo)者，每3周隨訪測(cè)血壓1次，血壓達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪測(cè)血壓1次，每2年測(cè)腰圍、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）各1次，每4年行實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)、腎功能、血糖、血脂）、心電圖各1次。二級(jí)管理主要針對(duì)中?；颊?，立即開始非藥物干預(yù)，如隨訪1個(gè)月血壓仍≥140／90 mm Hg，則開始降壓藥物治療。血壓未達(dá)標(biāo)者每2周測(cè)血壓1次，血壓穩(wěn)定者每2周隨訪測(cè)血壓1次，每年測(cè)腰圍、BMI各1次，每2年行化驗(yàn)、心電圖各1次。三級(jí)高血壓管理主要針對(duì)高?；驑O高危患者，應(yīng)立即進(jìn)行藥物治療。血壓未達(dá)標(biāo)者每周隨訪測(cè)血壓1次，血壓達(dá)標(biāo)者每月隨訪測(cè)血壓1次，每6個(gè)月測(cè)腰圍、BMI各1次，每年行化驗(yàn)、心電圖各1次。如有必要及時(shí)轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。社區(qū)高血壓三級(jí)管理符合我國(guó)人群的防治策略，可提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率，從而減少了主要并發(fā)癥的發(fā)生［6］。

2.2 社區(qū)高血壓管理模式探究

2.2.1 “自我管理”模式 在社區(qū)全科醫(yī)師的協(xié)調(diào)幫助下，患者積極主動(dòng)進(jìn)行力所能及的預(yù)防及治療高血壓的活動(dòng)。依靠成立社團(tuán)和“會(huì)員制”，充分利用基層社區(qū)的各種媒介開展高血壓知識(shí)的宣傳教育，會(huì)員間監(jiān)督是否規(guī)律服藥、是否進(jìn)行體育鍛煉等。社團(tuán)為會(huì)員提供高血壓健康知識(shí)普及，并對(duì)健康活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)［8］。研究表明，積極開展“自我管理”模式是社區(qū)高血壓行之有效的管理模式之一［9］，但對(duì)防治及解決復(fù)雜高血壓治療問題可能存在局限性。

2.2.2 “家庭管理”模式 在社區(qū)醫(yī)生及護(hù)工的積極幫助下，患者及家屬共同擔(dān)當(dāng)預(yù)防及治療高血壓的主角的模式?；颊呒覍僭谏鐓^(qū)醫(yī)生的正確指導(dǎo)下為高血壓患者制定合理的、全面的、個(gè)體化的降壓方案，并監(jiān)督其建立起健康的生活及飲食習(xí)慣。

2.2.3 其他管理模式 “群組干預(yù)”是有效、可行的管理方法，此法已在國(guó)內(nèi)及國(guó)外均證明有效［10］。“知己健康”模式目前已經(jīng)在上海、北京等經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)開展［11］。

2.3 我國(guó)社區(qū)高血壓管理不足及改進(jìn)方向

從目前我國(guó)社區(qū)高血壓管理的總體效果看來，仍然存在許多亟待解決的問題：健康教育的發(fā)展還跟不上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展速度，不能滿足群眾的需求；社區(qū)管理方面網(wǎng)絡(luò)信息不健全、權(quán)利與責(zé)任不明確，獎(jiǎng)勵(lì)與處罰機(jī)制不健全，醫(yī)療資源配置不合理等［12］。

研究證實(shí)，通過下列措施可以解決社區(qū)高血壓管理的一些問題［5］：（1）提高醫(yī)療扶助力度，增強(qiáng)醫(yī)?；I資渠道，加大高血壓患者社區(qū)的藥物治療報(bào)銷比例和額度；（2）確保社區(qū)基層醫(yī)院建設(shè)和基層醫(yī)師的培訓(xùn)資金得以落實(shí)；（3）定期對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)相關(guān)知識(shí)的更新，提高診治能力；（4）醫(yī)師開設(shè)高血壓門診進(jìn)行定期隨訪觀察等。研究數(shù)據(jù)表明，通過全面的高血壓預(yù)防及治療后，社區(qū)患者高血壓知曉率、治療率、服藥率及患者滿意度均明顯上升［13］。

3 國(guó)外社區(qū)高血壓管理的研究進(jìn)展

3.1 強(qiáng)調(diào)全科團(tuán)隊(duì)合作和自我管理并重

全科醫(yī)療服務(wù)以全科醫(yī)生為中心，心理醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員及醫(yī)療保險(xiǎn)人員的相互合作，共同為社區(qū)患者提供醫(yī)療保健服務(wù)。隨著全科醫(yī)療的發(fā)展，不再過度強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生個(gè)體的作用，而是更加注重團(tuán)隊(duì)合作。在基礎(chǔ)醫(yī)療和慢性病管理實(shí)踐中，Lukewich等［14］通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士起著潛在的優(yōu)化和規(guī)劃作用。Foster等［15］通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出于個(gè)人義務(wù)和經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)的激勵(lì)下，患者很有可能積極參加自我管理和團(tuán)隊(duì)合作，但可能也受到患者的期望值和偏好的影響。

3.2 新型慢性疾病的健康管理模式

通過充分利用社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者本人所提供的衛(wèi)生資源，為慢性病患者提供較為合理的個(gè)體健康管理服務(wù)。其最重要的目的就是為促進(jìn)社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系改革，使保障機(jī)構(gòu)降低合理的費(fèi)用支出的同時(shí)，又能夠?yàn)槁圆』颊咛峁┖侠砀咝У墓芾矸?wù)，從而降低慢性疾病所帶來的風(fēng)險(xiǎn)［16］。芬蘭的新型慢性病的健康管理模式已在全國(guó)得到推廣，其中關(guān)鍵因素有［17］：（1）人類行為學(xué)及流行病學(xué)的有機(jī)結(jié)合運(yùn)用，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，調(diào)整干預(yù)措施。（2）以社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)，向居民普及健康知識(shí)，提高健康意識(shí)。（3）充分利用媒體（電視、廣播、報(bào)紙）和社區(qū)衛(wèi)生人員的全面長(zhǎng)期干預(yù)策略。

3.3 網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家以社區(qū)為基本單位，積極開展家庭醫(yī)生首診制度；家庭高血壓監(jiān)測(cè)相比門診血壓測(cè)量為家庭醫(yī)生管理提供了更有價(jià)值的信息。網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療不但能為家庭醫(yī)生提供可靠和及時(shí)的血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，而且還能促進(jìn)醫(yī)患之間及時(shí)和有效的溝通，構(gòu)建良好的醫(yī)患環(huán)境。Resnick等［18］通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，隨訪中發(fā)現(xiàn)有部分高血壓患者在網(wǎng)絡(luò)視頻溝通時(shí)由于精神比較緊張導(dǎo)致血壓上升，但是網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式的效果評(píng)價(jià)仍然得到了充分認(rèn)可 。此外，相比傳統(tǒng)的電話、電子郵件等溝通方式，遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)更廉價(jià)、更便捷［19］。

4 結(jié)語

我國(guó)高血壓人口基數(shù)大且增長(zhǎng)速度快。大部分高血壓患者首先在社區(qū)或衛(wèi)生院就診，基層社區(qū)和基層醫(yī)務(wù)工作者在防治高血壓中的地位尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一就是全方位規(guī)范管理高血壓，努力尋求最有效的管理模式，使高血壓患者得到最大的收益。

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