大醫(yī)院托管縣域醫(yī)院的實(shí)踐探索*

□葉飄YE Piao 陳軍輝CHEN Jun-hui* 謝雪飛XIE Xue-fei 沃榮彬WO Rong-bin

有效提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，提高醫(yī)療服務(wù)效率，是當(dāng)前衛(wèi)生改革與發(fā)展面臨的重大課題。2009年，北侖區(qū)人民醫(yī)院由政府委托浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（后簡稱浙大一院）進(jìn)行管理，經(jīng)過近6年的實(shí)踐與探索，取得了快速、可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、群眾、政府等多方共贏的合作目標(biāo)。

201 3年，浙江省深入調(diào)研了公立醫(yī)院托管“北侖模式”，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)了關(guān)于促進(jìn)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的指導(dǎo)意見，全面啟動(dòng)省級(jí)醫(yī)院資源下沉工作，在三級(jí)甲等醫(yī)院中應(yīng)用、推廣托管模式。

“北侖模式”合作的背景

北侖區(qū)人民醫(yī)院位于華東地區(qū)的現(xiàn)代化港口城市寧波市北侖區(qū)，2005年被評(píng)為浙江省二級(jí)甲等醫(yī)院，但仍存在人才緊缺、學(xué)科發(fā)展遲緩、綜合水平薄弱，與當(dāng)?shù)匕l(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力相比，其醫(yī)療條件遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病患醫(yī)療需求，外出赴大醫(yī)院就診，是北侖區(qū)當(dāng)?shù)乩习傩盏氖走x。

200 8年，為滿足北侖患者的就醫(yī)需求，有效提升北侖區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系整體能力，北侖區(qū)人民醫(yī)院于2009年1月起掛牌“浙大一院北侖分院”，由浙大一院全權(quán)托管經(jīng)營，期望能在短期內(nèi)依托城市三級(jí)醫(yī)院的高端人才、優(yōu)質(zhì)資源的下沉來快速提升北侖區(qū)域的醫(yī)療技術(shù)水平。

托管目標(biāo)與合作方式

1.合作目標(biāo)。托管雙方圍繞“群眾對(duì)醫(yī)院滿意度提升、醫(yī)院等級(jí)水平提升、醫(yī)院學(xué)科建設(shè)成效、衛(wèi)生人員整體素質(zhì)提升、北侖本地就醫(yī)人口外流比例降低”五個(gè)方面開展緊密合作，由合作管理委員會(huì)對(duì)總目標(biāo)及每年的具體目標(biāo)進(jìn)行考核。

2.托管合作方式。北侖區(qū)人民醫(yī)院在原行政隸屬關(guān)系、醫(yī)院所有權(quán)、獨(dú)立法人地位、公益性質(zhì)、公共職能等均保持不變的基礎(chǔ)上，實(shí)行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的管理模式，即浙大一院擁有北侖區(qū)人民醫(yī)院的行政、人事、分配和經(jīng)營決策權(quán)，同時(shí)接受北侖區(qū)衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督管理，托管合作期限為15年。

3.明確發(fā)展方向。明確“立足北侖，輻射周邊”的戰(zhàn)略定位，在3-5年內(nèi)將醫(yī)院發(fā)展成三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，在5-15年內(nèi)逐步發(fā)展為服務(wù)滿意、具有多個(gè)特色學(xué)科群，在浙東地區(qū)具有影響力的醫(yī)療中心，滿足北侖與周邊地區(qū)老百姓的醫(yī)療需求。

托管模式

1.人才培養(yǎng)“輸血”帶“造血”。托管后，北侖區(qū)人民醫(yī)院實(shí)行人事、分配制度改革，形成“全員聘用、管理干部能上能下”的靈活用人機(jī)制，收入向臨床一線傾斜的績效分配制度，為“引進(jìn)人才、留住人才、用好人才”提供有利環(huán)境。浙大一院按北侖區(qū)人民醫(yī)院在編在崗人員數(shù)3%-5%比例向北侖區(qū)人民醫(yī)院“打包輸入”管理團(tuán)隊(duì)（含院長、副院長）與醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)（95%副高級(jí)職稱以上），周一至周五在北侖開展工作，學(xué)科涵蓋內(nèi)、外、婦、中醫(yī)共23個(gè)臨床學(xué)科。醫(yī)院完善了人員派駐的約束機(jī)制和考核機(jī)制，以制度的形式明確派駐期間的權(quán)力、責(zé)任、義務(wù)，并制定一套相應(yīng)的考核指標(biāo)體系對(duì)其進(jìn)行績效考核。在“造血”方面，依托浙大一院品牌，積極引進(jìn)優(yōu)秀人才，每年輸送醫(yī)護(hù)人員赴浙大一院進(jìn)行為期3個(gè)月培訓(xùn)，組織管理干部赴浙大一院短期輪訓(xùn)，新招錄的臨床畢業(yè)生在浙大一院臨床各科免費(fèi)接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等。

2.建設(shè)有特色的品牌?？?。根據(jù)群眾就醫(yī)需求發(fā)展學(xué)科，在浙大一院本部及常駐專家指導(dǎo)下，北侖區(qū)人民醫(yī)院新建了腎內(nèi)科（血透中心）、ICU、肛腸外科、血液腫瘤科、感染科、心胸外科等，二級(jí)臨床?？茝耐泄芮暗?2個(gè)增加到20個(gè)。在2008年7個(gè)區(qū)級(jí)重點(diǎn)學(xué)科的基礎(chǔ)上，建設(shè)了2個(gè)浙江省（縣級(jí)）醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科。推進(jìn)亞?？平ㄔO(shè)與跨學(xué)科合作，成立了頸腰痛診治中心、浙大一院泌尿男科寧波分中心等具有特色的寧波東部專病中心。依托浙大一院各學(xué)科的牽手幫扶與常駐專家的“傳幫帶”，各?？品e極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，如脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)在寧波地區(qū)獲得較大反響，泌尿外科的一次性包皮環(huán)切割縫合器的臨床應(yīng)用獲得國際認(rèn)可。

3.實(shí)施“科教興院”戰(zhàn)略。浙大一院每年將20%的管理費(fèi)無償返還給北侖分院作為科教的獎(jiǎng)勵(lì)基金，出臺(tái)《北侖區(qū)人民醫(yī)院科教管理規(guī)定》，制訂有關(guān)重點(diǎn)學(xué)科、科研成果、醫(yī)學(xué)教育等管理制度。不斷加強(qiáng)科教知識(shí)的宣傳、普及，重視科教人才的培養(yǎng)，結(jié)合“學(xué)習(xí)型”醫(yī)院創(chuàng)建工作，鼓勵(lì)開展各層次的自我學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)國內(nèi)知名專家常規(guī)授課，探索構(gòu)建多元化學(xué)習(xí)平臺(tái)，激勵(lì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。

4.向品質(zhì)醫(yī)療轉(zhuǎn)型。托管后，北侖區(qū)財(cái)政投入7.4億元建造新醫(yī)院，占地116畝，規(guī)劃床位800張，百姓就醫(yī)環(huán)境大為改善。為優(yōu)化就醫(yī)流程，醫(yī)院投入8000萬元的數(shù)字化工程，涵蓋從掛號(hào)、就診、付費(fèi)、取藥及入院等所有流程，并引進(jìn)了智能化軌道小車物流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了“人物分流”。在醫(yī)療質(zhì)量管理方面，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，出臺(tái)了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法，實(shí)行事前審批制度，適當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員減壓，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療糾紛原因分析，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。在服務(wù)方面，提倡優(yōu)質(zhì)、舒適、人性化服務(wù)理念，確?；颊咴诰歪t(yī)中得到全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

5.合作中的文化融合。合作初期，托管雙方在文化、理念、習(xí)慣等方面存在一定差異。為了促進(jìn)文化融合，實(shí)現(xiàn)管理模式的平穩(wěn)過渡，北侖區(qū)人民醫(yī)院一方面致力于保持員工隊(duì)伍和員工心態(tài)的穩(wěn)定，積極化解內(nèi)部矛盾。另一方面充分了解雙方的文化差異點(diǎn)，塑造了“群眾滿意的家門口醫(yī)院”這一發(fā)展愿景，加強(qiáng)托管雙方間的文化交流與溝通，尋求“求大同存小異”，并通過各種培訓(xùn)向員工灌輸新思想、新理念。

6.三級(jí)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。近年來，北侖區(qū)人民醫(yī)院通過托管、對(duì)口支援等形式，發(fā)展了3家分院（院區(qū)）和5家支援社區(qū)醫(yī)院。開通了上聯(lián)浙大一院，下聯(lián)區(qū)域社區(qū)醫(yī)院的“省、區(qū)（縣）、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、視頻會(huì)診、教學(xué)，以及影像、心電圖和病理等臨床資料實(shí)時(shí)傳送，初步形成了“大醫(yī)院帶縣院”、“縣院帶社區(qū)”的分級(jí)診療就診模式。

托管成效

托管五年來，在浙大一院的全力幫扶下，北侖區(qū)人民醫(yī)院綜合實(shí)力得到了跨越式發(fā)展，于2013年1月通過了浙江省三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審檢查，跨入三級(jí)醫(yī)院行列，醫(yī)院各方面得到全方位的提升。

1.醫(yī)療服務(wù)能力顯著提高。北侖區(qū)人民醫(yī)院通過提高醫(yī)療技術(shù)、拓展服務(wù)范圍、改善就醫(yī)環(huán)境、引進(jìn)優(yōu)秀人才、加大先進(jìn)設(shè)備投入與打造服務(wù)品牌等措施，吸引了當(dāng)?shù)丶爸苓叺貐^(qū)患者就醫(yī)，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，年臨床業(yè)務(wù)收入、年門急診人次、年住院人次和手術(shù)人次等指標(biāo)逐年明顯增加，見表1；臨床藥比、抗生素使用率等各項(xiàng)反映醫(yī)療質(zhì)量和安全的指標(biāo)得到明顯好轉(zhuǎn)和改善，見表2；醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營效益呈上升趨勢，見表3。

表1 托管前后臨床業(yè)務(wù)指標(biāo)變化情況

表2 托管前后醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)變化情況

表3 托管前后財(cái)務(wù)指標(biāo)變化情況

2.科教發(fā)展取得顯著成效。在浙大一院科教文化的影響下，醫(yī)院科教發(fā)展取得了新突破，托管五年里共主持廳局級(jí)以上科研項(xiàng)目56項(xiàng)，其中省部級(jí)項(xiàng)目9項(xiàng)，獲廳局級(jí)以上科技獎(jiǎng)勵(lì)2項(xiàng)；承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)教育24項(xiàng)，協(xié)辦省級(jí)、國家級(jí)繼教項(xiàng)目20余次；獲得發(fā)明專利17項(xiàng)，以第一或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文14篇。內(nèi)、外、婦、兒等11個(gè)學(xué)科已成為浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，掛牌7家高等院校的教學(xué)（實(shí)習(xí)）醫(yī)院。

3.群眾、職工滿意度雙提高。在群眾滿意度方面，根據(jù)北侖區(qū)統(tǒng)計(jì)局下屬的經(jīng)濟(jì)調(diào)查局專項(xiàng)調(diào)查結(jié)果：2008年為77.8分，2013年為80.15分，居民對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度日益提升，并處于“滿意”區(qū)間（70-90分）?；颊咄獬鼍驮\率從2008年的51.1%降到了33.53%，從周邊地區(qū)慕名而來的就診病人明顯增加。在員工滿意度方面，第三方醫(yī)院管理咨詢機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院開展了員工滿意度調(diào)查，圍繞員工滿意評(píng)價(jià)和員工期望兩方面，對(duì)醫(yī)院員工滿意度進(jìn)行了調(diào)查和分析，醫(yī)院員工滿意度為65分（與同級(jí)醫(yī)院相比屬于中等偏上水平）。

4.醫(yī)院影響力不斷提升。北侖區(qū)人民醫(yī)院的實(shí)踐與探索得到了國內(nèi)外醫(yī)療聯(lián)合體、政府、社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，陸續(xù)接待了一百余批來自國內(nèi)外的訪問團(tuán)隊(duì)，考察、交流這種“大醫(yī)院（城市中心醫(yī)院）帶縣域醫(yī)院”的醫(yī)療合作模式。

經(jīng)驗(yàn)與啟示

1.政府支持是公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療合作的關(guān)鍵。大醫(yī)院托管縣醫(yī)院，作為一種明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營者責(zé)權(quán)利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營管理模式[1]，是一條值得推廣和借鑒的、深化公立醫(yī)院改革的有效模式和途徑[2]，需要政府大力支持，轉(zhuǎn)變職能并有效放權(quán)?！氨眮瞿Ｊ健痹趯?shí)踐中，得到了國家衛(wèi)計(jì)委、浙江大學(xué)、省衛(wèi)計(jì)委等的大力支持與關(guān)注，北侖區(qū)充分發(fā)揮政府職能，給予了全方位的政策、財(cái)政支持，償還醫(yī)院托管前虧損債務(wù)三千余萬元，并全額投資選址新建醫(yī)院，解決托管方的人才下沉有關(guān)問題，為托管的實(shí)踐與探索奠定了基礎(chǔ)。

2.大醫(yī)院托管縣醫(yī)院應(yīng)建立中長期合作模式。地方政府將縣級(jí)醫(yī)院委托給大醫(yī)院進(jìn)行管理，主要是要借助大醫(yī)院的優(yōu)勢資源，帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，從而帶動(dòng)整個(gè)地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平的提高，使群眾在家門口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)療技術(shù)水平的提升，并不是短期內(nèi)就能見效的，而是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。為了能夠達(dá)到托管的效果，避免出現(xiàn)追求短期效應(yīng)的“救火式”合作現(xiàn)象，應(yīng)該采取中長期模式（以十年以上為宜）。

3.“人才、資源下沉”長效機(jī)制是合作的重要內(nèi)涵。北侖區(qū)人民醫(yī)院作為區(qū)（縣）級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平短缺的根源是人才匱乏，要從整體上改善醫(yī)療服務(wù)能力，必須全面培養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍，強(qiáng)化重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，最終讓北侖區(qū)人民醫(yī)院靠自己人員的實(shí)力，解決區(qū)域內(nèi)及周邊地區(qū)群眾就醫(yī)問題?；诖耍愦笠辉簯?yīng)用咨詢機(jī)構(gòu)為北侖區(qū)人民醫(yī)院量身制定了提高醫(yī)療管理效益對(duì)策，采取了符合實(shí)情的人才、資源下沉策略，發(fā)揮省級(jí)醫(yī)院在醫(yī)、教、研領(lǐng)域的引領(lǐng)作用以及“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)守門人”的作用，對(duì)人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)作出了明確的規(guī)劃：托管前10年全面培養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍，后5年強(qiáng)化重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院整體素質(zhì)的提升，并帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

4.托管合作必須堅(jiān)持共贏原則。在“北侖模式”中，充分體現(xiàn)了合作共贏的特點(diǎn)。從醫(yī)院角度來看，即促進(jìn)了縣級(jí)醫(yī)院的跨越式發(fā)展，基本能滿足區(qū)域內(nèi)群眾的就醫(yī)需求，還吸引了不少周邊地區(qū)的患者；浙大一院履行了對(duì)省內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任與義務(wù)，建立了暢通、高效的分級(jí)診療模式，也擴(kuò)大了其在浙東地區(qū)的品牌影響力。從群眾角度來看，在家門口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，有效降低了就醫(yī)的直接、間接成本。對(duì)政府而言，區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展壯大，醫(yī)療服務(wù)能力提升，從而帶動(dòng)整個(gè)地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平的提高，解決群眾的“看病難、看病貴”問題。

1 全球醫(yī)院網(wǎng).公立醫(yī)院民營化改革的三種模式.http://xinwen.qqyy.com/a/1001/27/4bbb.html

2 馬曉靜，王小萬，左延莉.公立醫(yī)院托管模式研究[J].中國醫(yī)院管理，2009,29(10):9-12