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    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)生源轉(zhuǎn)型問題探討

    2015-02-09 09:07:50雷笑瑜LEIXiaoyu楊凱YANGKai張勇ZHANGYong張新升ZHANGXinsheng陳博CHENBo劉學(xué)一LIUXueyi
    醫(yī)院管理論壇 2015年6期
    關(guān)鍵詞:住院醫(yī)師生源規(guī)范化

    □雷笑瑜LEI Xiao-yu 楊凱YANG Kai 張勇ZHANG Yong 張新升ZHANG Xin-sheng 陳博CHEN Bo 劉學(xué)一LIU Xue-yi

    住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后,接受的第一個(gè)畢業(yè)后教育,是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?;窘逃笸ㄟ^的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在國外已有百年歷史,較之國外的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,中國短短10余年的發(fā)展進(jìn)程,仍有許多需要調(diào)整與適應(yīng)的空間。

    美國、英國等是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展比較成熟的國家,醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后,作為社會(huì)人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前,國內(nèi)的住院醫(yī)師生源分為兩種,第一類與美國、英國相似,即社會(huì)人,這種模式在中國南方一些省市已開始實(shí)施,如上海的“行業(yè)人”模式和華西的“社會(huì)人”模式;第二種類型為單位人,即醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,首先應(yīng)聘醫(yī)院成為職工,之后由醫(yī)院派送至有培訓(xùn)資格的基地進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后返回原單位工作。由于生源的單位人屬性,基地在培養(yǎng)和管理過程中,往往會(huì)產(chǎn)生一些管理上的困難與矛盾,而解決這些矛盾的途徑,應(yīng)是生源由單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)型。

    本文就單位人生源在培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的矛盾與問題,做一梳理,以探討生源由單位人向社會(huì)人轉(zhuǎn)型的必要性及可行性。

    作為單位人的住院醫(yī)師缺乏主動(dòng)性與緊迫感

    1.職業(yè)倦怠。從社會(huì)心理學(xué)角度講,職業(yè)倦怠屬于自我評(píng)價(jià)維度中的無效感,即個(gè)體對(duì)于自身付出與回報(bào)之間強(qiáng)烈的差異感,以及對(duì)所從事工作意義評(píng)價(jià)下降,自我效能弱化以及不勝任感。醫(yī)生行業(yè)本身是一個(gè)投入時(shí)間相對(duì)產(chǎn)出時(shí)間較長的行業(yè),在取得碩士甚至博士學(xué)歷后,大部分住院醫(yī)師已到成家的年齡階段,將面對(duì)各種隨之而來的生活壓力、社會(huì)壓力,對(duì)收入要求比較迫切[2]。與參加住院醫(yī)師培訓(xùn)相比,直接工作會(huì)帶來更大的經(jīng)濟(jì)收益。目前住院醫(yī)師在取得碩士甚至博士學(xué)歷后,需要進(jìn)行2年至3年的規(guī)范化培訓(xùn),國家并無相應(yīng)的住院醫(yī)師收入的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),這就導(dǎo)致部分住院醫(yī)師會(huì)無法接受延長的投入期,使其培訓(xùn)缺乏積極性。培訓(xùn)中,政策、福利方面難免產(chǎn)生外單位、本單位的區(qū)分,造成歸屬感與認(rèn)同感的缺失,在一定程度上無法調(diào)動(dòng)外單位住院醫(yī)師的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

    社會(huì)人生源進(jìn)入基地后,視同正式職工,基地對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格管理,將工作表現(xiàn)納入醫(yī)院績效考核范圍,取消了在福利、待遇方面的差別,不僅能更加嚴(yán)格要求住院醫(yī)師的工作,同時(shí)也能讓住院醫(yī)師對(duì)醫(yī)院的整體環(huán)境和工作流程更加熟悉。因此,社會(huì)人生源招生可作為改善住院醫(yī)師歸屬感問題的切入點(diǎn)[3]。

    2.缺乏危機(jī)感。單位人住院醫(yī)師培訓(xùn)后無需二次就業(yè),因此部分住院醫(yī)師存在混合格問題,在培訓(xùn)中學(xué)習(xí)和工作積極性主動(dòng)性不高,也少有壓力。

    住院醫(yī)師由單位人變?yōu)樯鐣?huì)人,基地便可以執(zhí)行嚴(yán)格的考核及淘汰制度。住院醫(yī)師是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為合格醫(yī)師的重要階段,為了保障醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量,必須制定和執(zhí)行淘汰制度,每年的考試最后一名自動(dòng)降為下一年級(jí),如連續(xù)三年降級(jí),予以淘汰。同時(shí),考核結(jié)果直接影響用人單位對(duì)住院醫(yī)師的選擇,為了取得較好成績進(jìn)入高水平醫(yī)院,住院醫(yī)師的積極性、主動(dòng)性也得以調(diào)動(dòng)。另一方面,社會(huì)性住院醫(yī)師結(jié)業(yè)后應(yīng)聘醫(yī)院,需要與其他基地培養(yǎng)的住院醫(yī)師一同參與競(jìng)聘,因此出于對(duì)聲譽(yù)的考慮,培養(yǎng)基地在管理上、師資在培訓(xùn)上會(huì)更加嚴(yán)格要求。

    先就業(yè)后培訓(xùn)造成住院醫(yī)師水平良莠不齊

    199 3年,衛(wèi)生部頒布了有關(guān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的通知和大綱[4],十幾年的發(fā)展,中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則幾經(jīng)修訂,已逐漸適應(yīng)了目前中國的專業(yè)發(fā)展水平和學(xué)科建設(shè)的要求。而在生源的類型及準(zhǔn)入方面,國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

    1.學(xué)歷不統(tǒng)一。以美國為例,在國外學(xué)生通常是本科畢業(yè)后方能報(bào)考醫(yī)學(xué)院,學(xué)制為4年,畢業(yè)后獲得MD,即醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。因此美國醫(yī)學(xué)生的資質(zhì)水平是相對(duì)統(tǒng)一的。國內(nèi)的單位人生源所在單位,其招聘條件與住院醫(yī)師招生條件并不統(tǒng)一?;鶎訂挝凰惺盏尼t(yī)生通常為本科學(xué)歷,研究生學(xué)歷多流向高水平醫(yī)院,如三級(jí)甲等醫(yī)院,在這些研究生中,博士畢業(yè)生又占有相當(dāng)比例。生源從本科生到博士生,資質(zhì)水平存在差異,即使在同樣學(xué)歷的生源中,由于擴(kuò)招,本科生、研究生在專業(yè)知識(shí)、臨床技能方面的素質(zhì)也有差異[5]。

    2.準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。以美國為例,申請(qǐng)住院醫(yī)師必須通過“全美醫(yī)師資格考試(USMLE)”。USMLE共分為三個(gè)階段(step1,step2和step3)貫穿醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師前的整個(gè)階段,醫(yī)學(xué)生在二年級(jí)時(shí)參加step1的考試,通過后進(jìn)入高年級(jí)繼續(xù)學(xué)習(xí);畢業(yè)時(shí)需通過step2考試,便可以通過住院醫(yī)師培訓(xùn)職位匹配獲得培訓(xùn)資格,經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地培訓(xùn)一年后參加step3,考核通過后方能取得醫(yī)師執(zhí)照;取得執(zhí)照后才可以參加最少3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[6]。層層嚴(yán)格的、有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的國家考試確保了每一層級(jí)的住院醫(yī)師資質(zhì)大致統(tǒng)一,這也有助于培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

    國內(nèi)的住院醫(yī)師招錄并沒有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的國家考試,通常由各省市或各基地的專家委員會(huì)進(jìn)行考核,并不要求住院醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,這也造成生源資質(zhì)水平差別。并且,由于目前一些城市只在本市招生,而本單位招收的職工又需要送至外單位基地進(jìn)行培訓(xùn),導(dǎo)致本單位人員不足,出現(xiàn)基地降低標(biāo)準(zhǔn)招生的現(xiàn)象。

    上述兩個(gè)原因?qū)е伦≡横t(yī)師資質(zhì)參差不齊,使基地在依照細(xì)則培訓(xùn)時(shí),對(duì)不同水平資質(zhì)的住院醫(yī)師無法進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化的培訓(xùn),而需要對(duì)每位住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)和進(jìn)度進(jìn)行細(xì)化。但實(shí)際上,帶教教師往往無法詳細(xì)的制定每一個(gè)住院醫(yī)師的個(gè)性化培養(yǎng)方案,進(jìn)而在培訓(xùn)中出現(xiàn)“拔高”和“拉低”現(xiàn)象,使培訓(xùn)效果也產(chǎn)生了差異。而國家或各省市出臺(tái)嚴(yán)格規(guī)范的準(zhǔn)入與考核標(biāo)準(zhǔn),有可能出現(xiàn)基層單位醫(yī)師遲遲無法參加住院醫(yī)師培訓(xùn)或結(jié)業(yè)的情況,對(duì)于用人單位和醫(yī)師本人的職業(yè)規(guī)劃都會(huì)產(chǎn)生很大影響。

    住院醫(yī)師是醫(yī)療系統(tǒng)的主力軍,是影響醫(yī)療質(zhì)量與水平的重要因素。如何在提高培訓(xùn)質(zhì)量與用人單位人力資源規(guī)劃、醫(yī)師個(gè)人職業(yè)規(guī)劃間取得共贏,由單位人生源向社會(huì)人生源轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵所在。出臺(tái)國家嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)入與考核流程,進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后,住院醫(yī)師方可結(jié)業(yè)并再就業(yè),這將激勵(lì)正在接受學(xué)歷教育的學(xué)生,特別是本科畢業(yè)生,在學(xué)習(xí)上更加嚴(yán)格要求以達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn);參加統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)考試進(jìn)入基地的住院醫(yī)師,更有利于培養(yǎng)基地的管理及培養(yǎng);由于結(jié)業(yè)后再就業(yè),嚴(yán)格的準(zhǔn)入及考核流程不會(huì)對(duì)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院的人力資源管理產(chǎn)生影響。

    對(duì)醫(yī)院的影響

    1.用人單位出現(xiàn)青黃不接的局面。醫(yī)院的用人模式還沒有能夠很好的適應(yīng)目前住院醫(yī)師培訓(xùn)政策的相關(guān)變化。目前人事聘用仍為傳統(tǒng)模式下的申報(bào)審批形式,這些醫(yī)院依據(jù)所執(zhí)行的傳統(tǒng)招聘模式,通常會(huì)提前一年申報(bào)專業(yè)招聘計(jì)劃。例如某一科室,申報(bào)的原因可能是因?yàn)榭剖以谙乱荒甓戎杏腥藛T退休或人事變動(dòng),急需新科室成員的補(bǔ)充,而這一科室并不具備該專業(yè)培訓(xùn)基地的資質(zhì),所招錄的職工需派送至擁有資質(zhì)的基地參加培訓(xùn),基本培訓(xùn)時(shí)間為二至三年,這就會(huì)出現(xiàn)科室中青黃不接的局面。

    如果實(shí)行社會(huì)生源招錄模式,社會(huì)生源從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后即進(jìn)入有培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院相關(guān)專業(yè)進(jìn)行培訓(xùn),之后再參加招聘,用人單位招聘后,可以直接在臨床科室使用,不會(huì)再出現(xiàn)科室青黃不接的局面。

    2.雙重管理的矛盾。雖然目前已有明確的規(guī)定,住院醫(yī)師在基地培訓(xùn)期間應(yīng)完全服從基地管理,但聘用單位與培訓(xùn)單位之間、住院醫(yī)師與聘用單位之間的一些矛盾仍無法完全避免。這就導(dǎo)致單位人住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間面臨雙重管理,出現(xiàn)住院醫(yī)師被原單位要求參與夜班及周末值班的情況,從而導(dǎo)致住院醫(yī)師疲于協(xié)調(diào)兩單位的工作,繁重的工作嚴(yán)重影響了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí),工學(xué)矛盾突出。實(shí)行社會(huì)人模式后,住院醫(yī)師的人事歸屬明確,應(yīng)可避免雙重管理的矛盾。

    3.培訓(xùn)基地招收單位人培訓(xùn)的動(dòng)力不足。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,醫(yī)院在師資方面、資金等各方面投入巨大,加之醫(yī)生的培養(yǎng)過程較長,一般需經(jīng)過二至三年的培訓(xùn),方能基本勝任臨床工作,而在培訓(xùn)結(jié)束后,這些醫(yī)生卻不能為己所用。

    如采用行業(yè)內(nèi)社會(huì)人模式,基地方面希望通過培養(yǎng),從中選拔優(yōu)秀人才錄為己用, 而住院醫(yī)師希望獲得較好結(jié)業(yè)成績而被高水平單位錄用,也會(huì)努力提升自身水平,認(rèn)真投入培訓(xùn)之中,從而達(dá)到雙贏。另外,由于非培訓(xùn)基地醫(yī)院無法自主招收培養(yǎng)住院醫(yī)師,“使醫(yī)院人力資源配置的金子塔底層受到了影響”,為了解決人員引進(jìn)的問題,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必將對(duì)基地的申報(bào)加以重視,促使醫(yī)院加大對(duì)基地軟硬件設(shè)施的建設(shè)投入力度,“也可以在基地層面引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從而形成良性循環(huán)”[7]。

    結(jié)論

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育觀念已由一次性教育向階段性終身教育轉(zhuǎn)化,并被世界各國認(rèn)可[8]。開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),符合臨床醫(yī)師成長的客觀規(guī)律。住院醫(yī)師作為為患者提供診療服務(wù)的一線醫(yī)務(wù)人員,基地對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化的考核與管理,有助于患者滿意度的提高及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的提升。真正建立社會(huì)化的住院醫(yī)師群體,從勞動(dòng)保障、社會(huì)保險(xiǎn)、人事關(guān)系等方面予以保障,建立一種順暢的準(zhǔn)入準(zhǔn)出體系,從而提高住院醫(yī)師管理和考核的水平,將是我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制發(fā)展的必然趨勢(shì)[7]。

    1 張紅妹.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題分析與對(duì)策探索[J].中國醫(yī)院管理.2013,33(11):58-59

    2 王瑞濤,楊蓓,王興林.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員滿意度和培訓(xùn)效果的調(diào)查分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(8):54-57

    3 唐檬,陳英耀,劉文彬,等.住院醫(yī)師對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)制度的認(rèn)知態(tài)度調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(11):55-57

    4 衛(wèi)生部科技教育司.臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱[Z],1995

    5 于德香,王鳳龍,路永濤.基層醫(yī)院實(shí)施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(9):63-64

    6 王嵩,嚴(yán)宏.美國眼科住院醫(yī)師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育[J].國際眼科雜志2013,13(4):780-782

    7 宋春梅,王克霞.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與建議[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(2):114-115

    8 徐通,許鐵峰,杜霞,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(8):791-793

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