4 608 例門診藥物咨詢回顧性分析

湯明啟 (湖北省竹溪縣中醫(yī)院藥劑科，湖北 十堰 442300)

藥物咨詢是藥師利用藥學(xué)信息、專業(yè)特長與患者進(jìn)行溝通，以提高患者用藥安全性、合理性和依從性［1］。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)院藥學(xué)從簡單的供應(yīng)藥品向為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的模式轉(zhuǎn)化，湖北省竹溪縣中醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥劑科積極開展藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)、護(hù)、患提供藥物使用指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥。藥物咨詢是開展藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一，我院從2007 年開始設(shè)立門診藥物咨詢臺，由主管藥師進(jìn)行咨詢。筆者對我院2007—2014 年4 608 例藥物咨詢進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

對4 608 例門診藥物咨詢的資料進(jìn)行整理，并按咨詢時間、咨詢者性別與年齡、人員類別、內(nèi)容、藥物類別、解答情況等應(yīng)用Excel 軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物咨詢時間

4 608 例藥物咨詢時間分布見表1。

表1 藥物咨詢時間分布Tab 1 Time distribution of drug counseling

2.2 藥物咨詢者性別與年齡

咨詢者中女性2 895 例，占62.83%;男性咨詢者1 713 例，占37.17%，女性多于男性。將藥物咨詢者按年齡分為青少年(≤18 歲)、青年(＞18～35 歲)、中年(＞35～50 歲)、中老年(﹥50 歲)。藥物咨詢者年齡構(gòu)成見表2。

表2 藥物咨詢者年齡構(gòu)成Tab 2 Age distribution of patients seeking for drug counseling service

2.3 藥物咨詢?nèi)藛T類別

我院門診藥物咨詢?nèi)藛T類別主要為患者、醫(yī)生、護(hù)士。4 608 例藥物咨詢中患者4 226 例，占91.7%。藥物咨詢?nèi)藛T類別構(gòu)成見表3。

表3 藥物咨詢?nèi)藛T類別構(gòu)成Tab 3 Constituent ratio of different groups seeking for drug counseling service

2.4 藥物咨詢內(nèi)容

藥物咨詢內(nèi)容主要為藥品、規(guī)格、價格、用法及用量、相互作用等，見表4。

表4 藥物咨詢內(nèi)容分布Tab 4 Items (contents)of drug counseling

2.5 咨詢藥物類別

4 608 例藥物咨詢中心腦血管藥物1 216 例，占26.39%;抗感染藥物953 例，占20.68%;消化系統(tǒng)藥物735 例，占15.95%;呼吸系統(tǒng)藥物654 例，占14.19%;內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物592 例，占12.85%，其他藥物458 例，占9.94%。

2.6 咨詢解答情況

我院藥師在對4 608 例藥物咨詢中可以自己解釋者2 997 例，占65.04%;需借助資料或電話求助他人者1 611 例，占34.96%。咨詢反饋情況:滿意3 998 例，占86.76%;較滿意443 例，占9.61%;不滿意167 例，占3.62%。

3 討論

3.1 咨詢數(shù)量

從表1 可見，開始設(shè)立藥物咨詢臺時藥物咨詢數(shù)量較少，主要原因可能為患者沒有意識到藥物咨詢臺的存在;藥物咨詢未引起藥師重視，藥師在崗率低。近年來，藥物咨詢數(shù)量不斷增大，藥師可從網(wǎng)絡(luò)、電話等方式擴(kuò)大咨詢途徑，擴(kuò)大藥物咨詢范圍，滿足日益增長的藥物咨詢服務(wù)的需求，促進(jìn)患者合理用藥。

3.2 藥物咨詢者性別與年齡

從表2 可見，門診藥物咨詢者中女性(62.83%)明顯高于男性(37.17%)，說明女性對用藥更敏感和理性，可能是因為女性生理情況有別于男性，在女性生理期(月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等)時用藥均需注意。從年齡段看，年齡越大者對用藥越關(guān)心，越注意藥品安全。特別是中老年咨詢者占43.03%。據(jù)報道，老年人約占我國總?cè)丝诘?0.00%，而用于老年人的醫(yī)療費(fèi)用卻占總醫(yī)療費(fèi)用的23.00%;老年人病床占用率為33.00%，且占用時期較長;老年人因為患有多種基礎(chǔ)疾病，治療時應(yīng)用藥物品種較多，約有1/4 老年患者同時服用4～6 種藥物，因此，不良反應(yīng)發(fā)生率也較大，且與用藥品種數(shù)呈正比。青少年咨詢者雖僅占9.14%，但切不可忽視對其用藥安全知識的教育，因為其正是生長、發(fā)育期，用藥不當(dāng)或用藥中的不良反應(yīng)均可能影響其一生，特別是兒童處于特殊生理時期，各系統(tǒng)、器官功能尚未發(fā)育完全，免疫機(jī)制尚未健全，肝臟對藥物代謝作用及腎臟對藥物排泄能力均較差，因此，對不良反應(yīng)耐受力較差，發(fā)生不良反應(yīng)的概率高于成人。且1～3 歲幼兒發(fā)生不良反應(yīng)的概率高達(dá)38.50%，因此，應(yīng)加強(qiáng)兒科不良反應(yīng)監(jiān)測工作，保障患兒用藥安全［2］。

3.3 藥物咨詢內(nèi)容

3.3.1 用法及用量:這是患者在用藥過程中特別關(guān)注的問題，在藥物咨詢中占很大比例。患者在取藥后不明白處方的用法及用量，而又不愿意看說明書，對用法及用量存在疑問。正確的用法及用量直接影響用藥效果和病情發(fā)展，藥師應(yīng)該應(yīng)用自己豐富的藥學(xué)知識，向患者仔細(xì)交待用法及用量，指導(dǎo)患者合理用藥。如處方中用法為3 次/d，建議患者每8 小時1次;降壓藥由于血壓于24 h 內(nèi)呈“兩峰一谷”波動，晨起7:00或下午15:00 服藥降壓效果最佳;降糖藥物雙胍類于餐前或餐后服用降糖效果最佳。對特殊劑型，藥師應(yīng)詳細(xì)講解其正確使用方法，如舌下片，使用時應(yīng)向咨詢者交待清楚，含服時將藥片放于舌下;時間控制在5 min 左右;不要咀嚼或吞咽藥物;含服后30 min 內(nèi)不宜進(jìn)食或飲水。透皮貼劑應(yīng)在用前將所要貼敷部位皮膚清洗干凈，并稍晾干;從包裝內(nèi)取出貼片，揭去附著的薄膜時不要觸及含藥部位;貼于皮膚后輕輕按壓使之邊緣與皮膚貼緊，不宜熱敷;皮膚有破損、潰爛、紅腫的部位，不要貼敷;不要貼在皮膚皺褶處、四肢下端或緊身衣服下;定期更換。通過詳細(xì)的講解可使咨詢者充分了解藥物性質(zhì)，保證藥物安全、有效使用。

3.3.2 藥名、規(guī)格、價格:該類問題患者很關(guān)心，主要是現(xiàn)在藥品的品名復(fù)雜，一藥多名，既有通用名，又有商品名;同一藥名有多種規(guī)格等。如患者今日開取的阿莫西林膠囊價格與以前不同，可解釋為藥品招標(biāo)價格可能有所不同。有時患者前、后幾個月開取的藥品商品名不一樣，但通用名一樣，主要是藥品廠家不同。特別是名稱相似、作用不同的藥品，如他巴唑與地巴唑、阿司匹林與阿斯維林、氯丙嗪與異丙嗪、利血平與利血生等，咨詢者較多。藥師在回答該類咨詢時需借助計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，因此，應(yīng)加強(qiáng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高藥師咨詢水平;也可利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為患者推薦經(jīng)濟(jì)學(xué)價值較高的治療方案。

3.3.3 注意事項:藥師在咨詢中應(yīng)向患者交待清楚藥物使用的注意事項，減少藥物的不當(dāng)使用。有一些緩釋、控釋制劑，如硝苯地平緩釋片等不能掰開和嚼服;服用抗感染藥物，如頭孢菌素期間或停藥7 d 內(nèi)應(yīng)避免飲酒，以免引起眩暈、嗜睡、幻覺、胸悶、氣急及惡心樣雙硫侖反應(yīng)［3］。相關(guān)研究表明，因頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)而死亡的患者占所有不良反應(yīng)患者的10.00%，比例相當(dāng)高，因此，臨床在使用頭孢菌素類抗菌藥物時應(yīng)觀察其不良反應(yīng)的發(fā)生，給予重視。患者靜脈滴注頭孢唑啉及頭孢哌酮可能會引起心慌、頭痛、頭暈等，甚至產(chǎn)生心房顫動，停藥后應(yīng)用醫(yī)藥級硫酸鎂處理癥狀可消失［4］。藥物使用注意事項很多，藥師在工作中應(yīng)不斷學(xué)習(xí)藥品說明書和臨床用藥須知，掌握藥物的使用注意事項，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥物咨詢服務(wù)。

3.3.4 不良反應(yīng):隨著藥品不良反應(yīng)的廣泛宣傳，患者越來越重視藥品不良反應(yīng)，自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)。有一些藥物可能引起典型不良反應(yīng)，需向患者說明，如阿司匹林可能引起胃部不適、消化道出血等，如有黑便、胃部不適應(yīng)立即停藥;氟喹諾酮類抗菌藥物在使用過程中可能出現(xiàn)光敏反應(yīng)，引起皮膚損傷，使用后可損傷肝功能和橫紋肌溶解，定期監(jiān)測肝功能和肌酶，如有明顯升高應(yīng)立即停藥［5］。第1、2 代頭孢菌素類抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于第3、4 代頭孢菌素類抗菌藥物［6］。采用頭孢菌素類抗菌藥物進(jìn)行臨床治療時要注意給藥方式、抗菌藥物品種的選擇，使用時，特別是用藥30 min 前、后應(yīng)密切觀察患者用藥反應(yīng)，發(fā)生可疑不良反應(yīng)時應(yīng)及時停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理［7］。認(rèn)識和合理處理藥物不良反應(yīng)對合理用藥和減少藥源性疾病的發(fā)生具有重要作用。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，提高安全用藥意識，確保臨床用藥安全［8］。

3.3.5 相互作用:兩種或多種藥物合用或序貫應(yīng)用而引起藥物作用和效應(yīng)變化稱為藥物相互作用。華法林是一種維生素K 拮抗藥，主要用于抗凝治療，患者還同時使用頭孢菌素類、氟喹諾酮類、三環(huán)類抗抑郁藥、降脂藥等其他藥物時將影響華法林的抗凝作用，因此，應(yīng)注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)調(diào)整華法林用量。他汀類藥物易引起肝損害，如用藥期間發(fā)生輕度肝損害應(yīng)減少藥物劑量繼續(xù)使用，發(fā)生中度肝損害應(yīng)在減量同時使用保肝藥物，發(fā)生嚴(yán)重肝損害則需停藥并采取相應(yīng)對癥治療措施，同時應(yīng)避免與對乙酰氨基酚、氯吡格雷、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、唑類抗真菌藥等聯(lián)用［9］。器官移植患者使用環(huán)孢素，同時使用聯(lián)苯雙酯、紅霉素等藥物時影響環(huán)孢素在體內(nèi)的代謝而引起濃度變化，注意定期監(jiān)測藥物濃度并調(diào)整用藥劑量。在咨詢者中咨詢中西醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用者較多。中西醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用是現(xiàn)階段臨床常用的一種治療方式，可取得較好的效果，但也極易引起多種不良反應(yīng)。必須重視對中西醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用情況的監(jiān)管，高度警惕中西藥聯(lián)合應(yīng)用的對象及使用方式，盡可能減少藥物聯(lián)合應(yīng)用所致的不良反應(yīng)現(xiàn)象的發(fā)生［10］。對該類用藥咨詢，應(yīng)結(jié)合藥品說明書，仔細(xì)解答。但隨著疾病的復(fù)雜性和藥物種類的增多，聯(lián)合用藥越來越多，藥物相互作用將對療效產(chǎn)生影響。

3.3.6 藥物貯存、有效期:貯存溫度、濕度、光線等將影響藥品質(zhì)量，如生物制品、清蛋白、疫苗、胰島素制劑等宜低溫冷藏貯存，不宜高溫、冷凍貯存。如胰島素應(yīng)于2～8 ℃避光保存，正在使用的筆芯不能儲存于冰箱內(nèi);甘露醇使用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶應(yīng)置于熱水中或用力振蕩，待結(jié)晶完全溶解后再使用［11］。藥物有效期表達(dá)方式有幾種，如有效期2014 年6 月，表示該藥品可使用至2014 年6 月30 日;有效期2014 年6 月1 日，表示可使用至2014 年5 月31 日。藥師在藥物咨詢時應(yīng)注意向患者認(rèn)真解釋該類問題，對患者安全用藥具有重要作用。

3.4 咨詢藥物類別

咨詢前5 位藥物分別為心腦血管藥物、抗感染藥物、消化系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物。特別是抗感染藥物的應(yīng)用應(yīng)引起藥師高度重視。我國是應(yīng)用抗感染藥大國，不合理使用抗感染藥導(dǎo)致濫用的問題一直困擾我國乃至全球，如何提高抗感染藥的應(yīng)用水平是一個永恒的話題［12］。心腦血管疾病是人類健康的“第一殺手”，列疾病死因的第1位［13］，心腦血管疾病患者的增加，導(dǎo)致對該類藥品需求量增高，因此，心腦血管藥物咨詢數(shù)量比例最高。藥師在平時應(yīng)重點(diǎn)掌握這5 類藥物的內(nèi)容，咨詢時可以更全面地為患者服務(wù)。

3.5 咨詢解答情況

藥師基本上可獨(dú)立解釋患者的藥物咨詢，也有一部分需借助工具書或他人。86.76%藥物咨詢是滿意的，但有3.62%不滿意。這對藥師提出了更高的要求，應(yīng)牢固掌握藥物專業(yè)知識，注重溝通技巧，與醫(yī)、護(hù)、患建立良好的溝通橋梁。

3.6 咨詢解答過程中注意事項

3.6.1 藥師的自我形象:咨詢藥師的儀表形象、語言水平是增加咨詢者用藥依從性的重要保障。藥師應(yīng)當(dāng)在接受咨詢過程中從患者切身利益出發(fā)，保持良好的精神風(fēng)貌，衣著整潔，態(tài)度和藹，熱情大方，細(xì)致耐心，甚至不厭其煩地耐心解釋咨詢者的各種詢問，使咨詢者獲得良好的藥學(xué)服務(wù)。

3.6.2 用心體察咨詢者的心理:咨詢者存在用藥心理，有求治心切型、謹(jǐn)小慎微型、一知半解型、用藥隨意型、道聽途說型、醫(yī)生萬能型等。因此，藥師應(yīng)從咨詢者的言行舉止中細(xì)微地體察其各種心理情況，順勢引導(dǎo)，使其心情愉悅，增強(qiáng)對藥師的信任和用藥信心。

綜上所述，藥物咨詢是提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的重要途徑，不但可提高療效、降低藥源性疾病、減少不良反應(yīng)，還可提高藥師自身專業(yè)技術(shù)水平、改善醫(yī)患關(guān)系［14］。我院已開展門診藥物咨詢8 年，為醫(yī)、護(hù)、患提供了有效的藥學(xué)服務(wù)，為合理用藥發(fā)揮了重要作用。但隨著醫(yī)藥信息的發(fā)展和患者對藥物咨詢的更多需求，藥師應(yīng)不斷加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)和與醫(yī)、護(hù)、患溝通能力，只有這樣才能不斷提高藥物咨詢服務(wù)質(zhì)量，提升藥學(xué)服務(wù)水平。今后，我院將在門診藥物咨詢臺基礎(chǔ)上建立藥物咨詢室，因與咨詢窗口相比，藥物咨詢室存在著以下優(yōu)勢:可為患者提供安靜、舒適的咨詢環(huán)境，能很好地保護(hù)患者隱私;便于拉近藥師與咨詢者的距離，有效地與其溝通;通過查閱國內(nèi)、外文獻(xiàn)及各類合理用藥軟件，可以為患者及醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)工作者提供科學(xué)的個性化服務(wù)［15］?？傊?，門診藥物咨詢工作對藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理應(yīng)用，減少藥物不良事件，樹立醫(yī)院良好形象具有重要意義。

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