建甌市立醫(yī)院外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性分析

賴曉云 ，陳祖英(建甌市立醫(yī)院藥劑科，福建 建甌 353100)

加強(qiáng)對(duì)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管，一方面可降低手術(shù)部位的感染率，另一方面也可降低細(xì)菌耐藥率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是全國(guó)“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)的重要內(nèi)容?，F(xiàn)對(duì)建甌市立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物，更好地規(guī)范臨床使用抗菌藥物，為合理應(yīng)用抗菌藥物和減少耐藥菌株的產(chǎn)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2013 年12 月—2014 年9 月我院所有出院患者外科Ⅰ類切口手術(shù)歸檔病歷2 087 份，對(duì)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，選出用藥不當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行分析。

1.2 方法

逐一查閱2 087 份病歷的相關(guān)臨床信息，包括患者年齡、性別、臨床診斷、手術(shù)名稱、住院時(shí)間、手術(shù)用藥情況等，評(píng)價(jià)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥及輔助性用藥的合理性，通過Excel 表格對(duì)收集的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本文采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)為判定抗菌藥物利用的依據(jù)。DDD 參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010 年版)、《新編藥物學(xué)》(17 版)［1］及藥品說(shuō)明書規(guī)定的成人平均日劑量和臨床使用情況確定。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs 值越大，表示該藥的使用頻度越大，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)= DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)，DUI≤1 說(shuō)明該藥使用相對(duì)合理，DUI ＞1 表明有濫用的可能［2］。

1.3 合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為藥品說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“38 號(hào)文件”)，同時(shí)參考《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作方案》，外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for rationality in perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

2 087 例患者中，男性1 169 例，女性918 例;年齡0 ～87 歲;住院時(shí)間1 ～14 d，平均4.3 d;17 例患者對(duì)青霉素鈉、磺胺過敏。

2.2 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布

2 087 例患者中，977 例預(yù)防性使用了抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率達(dá)46.81%，涉及抗菌藥物8 類16 種，主要為頭孢菌素類、青霉素類、頭霉素類、氨基糖苷類、林可酰胺類，見表2。

表2 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的品種分布Tab 2 Distribution of types of prophylactic antibiotics used in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation in our hospital

2.3 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)間分布

我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)間分布見表3。

表3 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)間分布Tab 3 Administration time of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2.4 DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUI

DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUI 見表4。

表4 DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUITab 4 DUI values of the top 10 antibiotics ranked by DDDs

2.5 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程分布

我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程分布見表5。

表5 我院外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的療程分布Tab 5 Duration of administration of prophylactic antibiotics in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率較高

我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率達(dá)46.81%，與衛(wèi)計(jì)委≤30%的要求有較大差距［3］。一些Ⅰ類切口手術(shù)不必使用抗菌藥物，臨床醫(yī)師為求心安而使用，如乳房改良根治術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)(包含補(bǔ)片)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、甲狀腺病損切除術(shù)等可不預(yù)防性使用抗菌藥物［4］。實(shí)際上，外科術(shù)后感染的發(fā)生率與手術(shù)本身的潔凈程度有關(guān)，潔凈手術(shù)的術(shù)后感染發(fā)生率＜3%，無(wú)菌操作是預(yù)防手術(shù)切口感染的最佳方式［5］。由此可見，我院經(jīng)過3 年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)，抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象還非常突出，醫(yī)師對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征把握不嚴(yán)，或過度依賴抗菌藥物來(lái)預(yù)防Ⅰ類切口手術(shù)感染的發(fā)生。

3.2 抗菌藥物使用規(guī)格超標(biāo)

《指導(dǎo)原則》及“38 號(hào)文件”要求，一般骨科手術(shù)如鎖骨骨折采用骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可選用第1 代頭孢菌素(頭孢唑林)或第2 代頭孢菌素(頭孢呋辛)，而不應(yīng)選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉作為預(yù)防性用藥［6］。由表2 可見，2 087 例Ⅰ類切口手術(shù)患者中，27 例使用了頭孢哌酮/舒巴坦鈉。頭孢哌酮/舒巴坦鈉為第3 代頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，對(duì)耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌有較好療效，臨床上主要用于腦膜炎、敗血癥等嚴(yán)重感染［7］。超限使用廣譜抗菌藥物，不僅會(huì)破壞正常菌群，導(dǎo)致二重感染，也會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。

3.3 抗菌藥物選用不當(dāng)

骨科手術(shù)一般需抗金黃色葡萄球菌感染，選用第1、2 代頭孢菌素為宜。由表2 可見，31 例患者使用了依替米星作為預(yù)防性用藥。氨基糖苷類藥因副作用大，臨床上不宜作為預(yù)防性用藥［9］。還有1 例脂肪瘤患者行“皮下組織病損切除術(shù)”，依據(jù)相關(guān)規(guī)定可不應(yīng)用抗菌藥物，而該例卻使用了美洛西林/舒巴坦鈉作為預(yù)防用藥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，102 例患者應(yīng)用美洛西林/舒巴坦鈉作為預(yù)防性用藥，占總病例數(shù)的10.54%，比例相對(duì)較高。因青霉素類藥抗菌譜窄、半衰期短、發(fā)生過敏反應(yīng)的概率相對(duì)較高，不宜作為預(yù)防性用藥。克林霉素的使用率為11.98%，用量頗大。克林霉素為抑菌劑，高濃度時(shí)才對(duì)敏感菌有殺菌作用，且需注意其神經(jīng)節(jié)阻斷作用，可增強(qiáng)吸入性麻醉藥的神經(jīng)節(jié)阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌松弛和呼吸抑制，因此，《指導(dǎo)原則》規(guī)定，克林霉素不作為常規(guī)預(yù)防性用藥使用，只限用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥過敏的患者［10-11］。

頭孢硫脒雖為第1 代頭孢菌素，但其價(jià)格較貴，一般不作為預(yù)防性用藥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，114 例患者使用了頭孢硫脒，使用率達(dá)11.67%，如頸部腫物、脂肪瘤等行“皮下組織病損切除術(shù)”“乳房病損切除術(shù)”等患者使用頭孢硫脒較多，而Ⅰ類切口手術(shù)是不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的。頭孢替安作為第2 代頭孢菌素，和頭孢硫咪一樣，價(jià)格較貴，不宜作為預(yù)防性用藥，但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭孢替安的使用率為19.14%，而頭孢呋辛的使用率僅為1.43%，與《指導(dǎo)原則》“38 號(hào)文件”的要求差距較大。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，不應(yīng)使用抗菌藥物、使用抗菌藥物不合理或超限使用抗菌藥物的病例所占比例較大，說(shuō)明醫(yī)師臨床用藥隨意性較大，未能真正理解并按照“38 號(hào)文件”的要求使用抗菌藥物，也說(shuō)明醫(yī)院在Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管上還需要加大力度，杜絕抗菌藥物的濫用。

3.4 給藥時(shí)間及療程不合理

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性用藥的初始時(shí)間在術(shù)前0.5 ～2.0 h內(nèi)的比例為89.25%，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)預(yù)防性給藥時(shí)間的把握較好。但用藥療程≤24 h 的患者僅占35.72%，＞24 h ～≤48 h占27.02%。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程一般不超過24 h，一些特殊情況如使用人工植入物可延長(zhǎng)至48 h。調(diào)查結(jié)果顯示，用藥療程＞48 h 的患者占37.26%，說(shuō)明醫(yī)師在用藥療程上存在較大問題，如腦出血患者行“顱骨切除減壓術(shù)”，術(shù)前1 h 給予頭孢硫脒2 g，術(shù)中加用4 g，術(shù)后給予4 g×6 d，存在盲目、超療程用藥。用藥療程過長(zhǎng)并不能提高預(yù)防感染的效果，卻可造成不良反應(yīng)增多和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。

3.5 抗菌藥物使用不當(dāng)

3.5.1 給藥劑量不合理:根據(jù)DUI 可以看出，頭孢硫脒、頭孢唑林、頭孢哌酮/舒巴坦鈉的DUI 均＞1，表明這3 種藥用量不合理。給藥劑量過大，并不能增加抗菌效果，卻會(huì)使藥品不良反應(yīng)增多。

3.5.2 選用溶劑不合理:如美洛西林/舒巴坦鈉選擇葡萄糖注射液作為溶劑不妥。葡萄糖注射液偏酸性(pH =3.7 ～4.5)，美洛西林/舒巴坦鈉等青霉素類藥在酸性溶液中不穩(wěn)定，宜選用0.9%氯化鈉注射液為宜。

3.5.3 給藥次數(shù)不合理:如1 例腹股溝斜疝患者行“腹股溝斜疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)前30 min 給予頭孢唑林2 g，術(shù)后加用2 g，這不符合“38 號(hào)文件”的要求。又如1 例乳房良性腫瘤患者行“乳腺病損切除術(shù)”，術(shù)前30 min 給予頭孢噻肟鈉2 g，術(shù)中追加2 g，術(shù)后給予2 g×4 d。《指導(dǎo)原則》及“38 號(hào)文件”指

出，乳腺手術(shù)原則上可不預(yù)防性使用抗菌藥物，對(duì)高?；颊呖尚g(shù)前給予頭孢唑林1.5 g，而該病例的用藥品種、用藥時(shí)間及療程均不符合要求。

3.5.4 給藥途徑不合理:作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防性用藥，術(shù)前給藥方式應(yīng)為靜脈注射。因?yàn)榭咕幬镌?0 min 經(jīng)靜脈注射后，可迅速在組織中形成有效濃度，而肌內(nèi)注射、口服給藥均不能在有效時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效濃度［13］。2 087 例患者中，17 例單獨(dú)口服給藥，10 例靜脈注射與口服給藥聯(lián)合應(yīng)用。

3.5.5 聯(lián)合用藥不合理:作為Ⅰ類切口手術(shù)，單一應(yīng)用抗菌藥物作為預(yù)防性用藥已足夠，不宜聯(lián)合用藥［14］。1 例股骨開放性骨折患者行“股骨骨折切開復(fù)位伴內(nèi)固定術(shù)”，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉+克林霉素，頭孢哌酮/舒巴坦鈉為β-內(nèi)酰胺類速效殺菌劑，能殺滅繁殖期細(xì)菌，故不宜與克林霉素等速效抑菌劑聯(lián)用。此外，頭孢米諾+克林霉素、頭孢替安+克林霉素等聯(lián)合應(yīng)用亦是同樣道理。

3.5.6 更換藥物無(wú)依據(jù):術(shù)前、術(shù)后換藥無(wú)指征，未作相關(guān)病原學(xué)檢查。如1 例脂肪瘤患者行“皮下組織病損切除術(shù)”，術(shù)前30 min 給予美洛西林/舒巴坦鈉3.75 g，術(shù)后加用3.75 g，第2 日更換為頭孢替安4 g，而無(wú)相關(guān)臨床用藥依據(jù)。又如1 例隱睪癥患者術(shù)前30 min 給予頭孢唑林1 g，術(shù)后更換為頭孢替安2 g×2 d。隨意更換抗菌藥物，除會(huì)影響治療效果外，還易引起不良反應(yīng)的發(fā)生及細(xì)菌耐藥［15］。

4 結(jié)論

通過對(duì)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行抽樣調(diào)查分析，可以看出我院存在抗菌藥物使用比例過高、使用品種超標(biāo)、用藥不規(guī)范等問題。其原因是多方面的:(1)醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用原則和方法認(rèn)識(shí)不足，對(duì)預(yù)防性用藥指征把握不嚴(yán)，怕因未用抗菌藥物引起術(shù)后感染而造成不必要醫(yī)患糾紛等。(2)藥師自身抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)欠缺，對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)督不力，與臨床進(jìn)行合理用藥經(jīng)驗(yàn)交流甚少。(3)行政監(jiān)管部門對(duì)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物等方面的培訓(xùn)力度不夠，缺乏必要的軟件支持，一些核心數(shù)據(jù)(抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率等)還需靠手工計(jì)算，缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)管，不能即時(shí)糾正可能出現(xiàn)的抗菌藥物不合理應(yīng)用的問題，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員使用抗菌藥物的監(jiān)管和干預(yù)不到位。

針對(duì)抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)已充分意識(shí)到“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用專項(xiàng)整治”的緊迫性，先后制訂了一系列措施、制度來(lái)遏制臨床抗菌藥物濫用問題:(1)近期將引進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用軟件，認(rèn)真為門診、病區(qū)臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物把好關(guān)，截留住用藥不適宜的抗菌藥物處方。(2)制訂《抗菌藥物合理應(yīng)用處罰條例設(shè)置預(yù)案》，對(duì)臨床應(yīng)用抗菌藥物中出現(xiàn)的問題，制訂相應(yīng)的處罰措施。(3)成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組，定期配合質(zhì)管科、藥劑科開展抗菌藥物臨床應(yīng)用大檢查，檢查內(nèi)容包括對(duì)出院病歷、運(yùn)行病歷中應(yīng)用抗菌藥物的合理性進(jìn)行分析，對(duì)違規(guī)醫(yī)師采取告誡、通報(bào)批評(píng)、衛(wèi)生局紀(jì)委當(dāng)面談話、暫停該醫(yī)師抗菌藥物使用處方權(quán)等方式，并將抗菌藥物使用合理性與醫(yī)師績(jī)效工資掛鉤，進(jìn)一步控制了抗菌藥物濫用。(4)成立臨床藥學(xué)室，由高職稱藥師總負(fù)責(zé)，積極參與臨床查房，認(rèn)真開展處方、病歷用藥點(diǎn)評(píng)分析，并將分析結(jié)果上報(bào)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專家組，根據(jù)分析結(jié)果對(duì)違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處罰。(5)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《指導(dǎo)原則》和“38 號(hào)文件”等相關(guān)制度規(guī)定。(6)近期將制訂各科室的抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度考核標(biāo)準(zhǔn)。

總之，只有充分認(rèn)識(shí)到自身在抗菌藥物使用監(jiān)管方面的不足，才能通過有效手段來(lái)分析存在的問題并加以解決。只要全院上下動(dòng)員起來(lái)，按照《指導(dǎo)原則》及“38 號(hào)文件”的相關(guān)要求，齊抓共管，通過臨床醫(yī)師、藥劑人員的不斷努力，抗菌藥物的臨床應(yīng)用一定會(huì)更加合理、規(guī)范。

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