2013 年晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院靜脈藥物配置中心常見(jiàn)的不合理用藥分析

劉麗霞 (晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院藥劑科，山西 晉城 048006)

晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)于2008 年成立并建立靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)，至今已有14 個(gè)科室加入PIVAS?，F(xiàn)對(duì)PIVAS 常見(jiàn)的不合理用藥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析，為臨床用藥提供參考，確保靜脈用藥的安全性、有效性、適宜性、經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于我院2013 年所涉及科室發(fā)送至PIVAS 的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑共511 000 份。

1.2 方法

依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(17 版)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010 版)、衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》、靜脈用藥配伍禁忌表等，對(duì)用藥不合理情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)511 000 份醫(yī)囑進(jìn)行審核，共查出274 份不合理醫(yī)囑，合理率為99.95%。不合理用藥中，溶劑用量不合理居首位(占28.10%)，其次為溶劑選擇、藥物配伍、給藥劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑等，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)囑不合理用藥情況Tab 1 Irrational prescriptions in PIVAS

3 討論

3.1 溶劑用量不合理

靜脈用藥，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，很容易發(fā)生不良反應(yīng)，因此，靜脈用藥關(guān)系著患者的生命安危。

3.1.1 溶劑用量過(guò)多:可使藥物血漿濃度降低，長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)，藥物穩(wěn)定性隨之下降，從而影響療效，或使藥物毒性增加。如:(1)注射用青霉素鈉400 萬(wàn)U + 0.9% 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。青霉素鈉在干燥狀態(tài)下相對(duì)穩(wěn)定，遇濕加速分解，用250 ml 溶劑稀釋后靜脈滴注，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可加速其分解，不僅藥效消失，還產(chǎn)生更多的致敏物質(zhì);且青霉素是殺菌性抗菌藥物，其殺菌療效主要取決血藥濃度的高低，在短時(shí)間內(nèi)形成較高的血藥濃度，才能發(fā)揮其殺菌作用。因此，青霉素鈉靜脈滴注時(shí)，要求1 次用量溶于100 ml 溶劑中，于0.5 ～1.0 h 內(nèi)滴畢。(2)1 600 mg 吉西他濱+0.9%氯化鈉注射液500 ml，靜脈滴注。吉西他濱的說(shuō)明書(shū)注明“滴注時(shí)間通常為30 min，最長(zhǎng)不超過(guò)60 min”，本例用500 ml 溶劑稀釋，滴注時(shí)間超過(guò)60 min，藥物的分解加快，藥物的毒性也隨之增加。建議溶劑宜用100 ml，于0.5 h 內(nèi)滴畢。

3.1.2 溶劑用量過(guò)少:可導(dǎo)致藥物血漿濃度高于正常值，或藥物不能充分溶解，形成不溶性微粒，使藥品不良反應(yīng)增加。如:(1)亞胺培南/西司他丁鈉1.0 g +0.9% 氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。亞胺培南/西司他丁鈉1.0 g 在100 ml 0.9%氯化鈉注射液中的溶解度太小，混合后溶液會(huì)變渾濁，產(chǎn)生細(xì)小的不溶性微粒沉淀［1］。不溶性微粒注入體內(nèi)，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，如靜脈炎、肺部肉芽腫、血栓形成及血管栓塞等，甚至危及生命。建議溶劑量為250 ml。(2)左氧氟沙星注射液0.4 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。左氧氟沙星的說(shuō)明書(shū)注明“成人每日0.4 g 稀釋于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250 ml 或500 ml 中靜脈滴注”。本例用100 ml 溶劑稀釋，藥物血漿濃度過(guò)高，且在短時(shí)間內(nèi)滴畢，易引起靜脈炎。建議每250 ml 溶液的滴注時(shí)間應(yīng)＞2 h，每500 ml溶液的滴注時(shí)間應(yīng)＞3 h［2］。(3)萬(wàn)古霉素0.5 g +0.9%氯化鈉注射液50 ml，靜脈滴注。萬(wàn)古霉素的說(shuō)明書(shū)注明“0.5 g 萬(wàn)古霉素至少在100 ml 氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋”。滴注萬(wàn)古霉素時(shí)的最高濃度為5 mg/ml，本例用50 ml溶劑稀釋，則血藥濃度過(guò)高，會(huì)引起血栓性靜脈炎，且短時(shí)間內(nèi)滴注本品，導(dǎo)致組胺釋放，會(huì)出現(xiàn)紅人綜合征［3］。建議每0.5 g 至少加入100 ml溶劑，靜脈滴注時(shí)間應(yīng)控制在2 h 以上［4］。(4)0.5 g 夫西地酸鈉+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。夫西地酸鈉的說(shuō)明書(shū)注明“本品0.5 g 用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀至250 ～500 ml 靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于2 ～4 h”。本例用100 ml 溶劑稀釋，可致藥物血漿濃度增高，且短時(shí)間內(nèi)滴注，易發(fā)生靜脈痙攣及血栓性靜脈炎。建議溶劑用量為250 ～500 ml，并控制滴速。(5)艾迪注射液100 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注。艾迪注射液的說(shuō)明書(shū)注明“成人1 次50 ～100 ml 加入氯化鈉注射液或5% ～10%葡萄糖注射液400 ～450 ml 中稀釋”。本例用250 ml 溶劑稀釋，藥物血漿濃度過(guò)高，可能導(dǎo)致不溶性微粒超標(biāo)。且艾迪注射液中含有微量斑蝥素，本身對(duì)靜脈有一定的刺激，會(huì)增加藥品不良反應(yīng)。建議根據(jù)病情和藥品說(shuō)明書(shū)選擇適宜的溶劑。

3.2 溶劑選擇不合理

溶劑的選擇與藥物穩(wěn)定性、臨床療效、不良反應(yīng)有著密切的關(guān)系，因此，靜脈用藥應(yīng)注重溶劑的選擇。由表1 可見(jiàn)，溶劑選擇不合理居第2 位，占25.55%。如:(1)2.0 g 頭孢唑林鈉+10%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注。頭孢菌素類抗菌藥物在葡萄糖溶液中不穩(wěn)定，溶液的pH 值＜4 時(shí)，其分解加快，甚至有不溶性微粒產(chǎn)生，使療效降低、不良反應(yīng)增加;而在中性液(pH 值=6 ～7)中較穩(wěn)定。本例溶劑應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液。(2)0.75 g 胞磷膽堿+ 0.9% 氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。胞磷膽堿通過(guò)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，改善腦組織代謝，以促進(jìn)大腦功能的恢復(fù)，從而增加對(duì)葡萄糖的利用。建議選用5% ～10%葡萄糖注射液作為溶劑。(3)30 mg 依達(dá)拉奉+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注。依達(dá)拉奉的說(shuō)明書(shū)中注明“與含糖的注射液稀釋，依達(dá)拉奉血藥濃度下降，效價(jià)減少”，宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。(4)0.4 g 阿昔洛韋+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注。阿昔洛韋為堿性藥物，5%葡萄糖注射液為酸性藥物。阿昔洛韋在pH 值較低的溶液中，易產(chǎn)生結(jié)晶，其療效可能降低［5］。本例宜用0.9%氯化鈉注射液為溶劑。(5)呋塞米7 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注。呋塞米為鈉鹽注射液，堿性較高，與酸性的5%葡萄糖注射液混合后，易發(fā)生中和反應(yīng)，療效降低。本例溶劑宜選用0.9%氯化鈉注射液。(6)依托泊苷0.1 g + 5% 葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注?？鼓[瘤藥由于其自身的特殊性，應(yīng)根據(jù)其理化性質(zhì)選擇適宜的溶劑，否則不但會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性和療效，還可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)［6］。依托泊苷在5%葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，易形成不溶性微粒沉淀，可能會(huì)失去治療作用［7］。應(yīng)根據(jù)依托泊苷的說(shuō)明書(shū)，選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。

3.3 藥物配伍禁忌

藥物配伍禁忌包括:(1)舒肝寧注射液20 ml+胰島素4 U+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注。舒肝寧注射液為中藥注射劑，而中藥注射劑的主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)［8］。而過(guò)敏反應(yīng)也是胰島素常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，舒肝寧注射液與胰島素混合滴注后，會(huì)加重過(guò)敏反應(yīng)。根據(jù)2009 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥注射劑臨床使用基本原則》中的規(guī)定，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)輸注，嚴(yán)禁與其他藥物配伍［9］。因此，舒肝寧注射液宜單獨(dú)輸注。(2)復(fù)合磷酸氫鉀2 ml +葡萄糖酸鈣10 ml +5%葡萄糖注射液500 ml，三者混合。復(fù)合磷酸氫鉀與葡萄糖酸鈣混合后，會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生成不溶性微粒沉淀，影響整袋成品藥液的質(zhì)量，因此，這兩藥不能在同一輸液瓶中混合，應(yīng)分開(kāi)加入不同溶液中。(3)硫酸鎂注射液8 ml + 葡萄糖酸鈣10 ml+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。硫酸鎂注射液與葡萄糖酸鈣之間存在配伍禁忌，不能合用［10］。(4)左氧氟沙星0.4 g+氨茶堿0.5 g +0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。左氧氟沙星具有酶抑制作用，與氨茶堿混合后，可使氨茶堿代謝受阻，導(dǎo)致氨茶堿血漿濃度升高、作用加強(qiáng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、頭痛等不良反應(yīng)［11］。而且，兩藥混合，溶液的pH 值升高，使混合液顏色發(fā)生改變，淡綠色變?yōu)闊o(wú)色，會(huì)影響療效［12］。兩藥應(yīng)分開(kāi)輸注，避免不良反應(yīng)發(fā)生。

3.4 用法、用量不合理

使用抗菌藥物時(shí)，給藥次數(shù)應(yīng)合理，既可維持藥物的血漿濃度，又可減少細(xì)菌耐藥。用法不合理:如美羅培南1.0 g +0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，每12 h 給藥1 次。美羅培南屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌活性和療效主要取決于血藥濃度超過(guò)最小抑菌濃度的時(shí)間，而與劑量關(guān)系不大，應(yīng)按1 日總量多次給藥［13］。用量不合理:(1)給70 歲患者開(kāi)具0.9%氯化鈉注射液250 ml+阿米卡星1.6 g，靜脈滴注。阿米卡星的說(shuō)明書(shū)注明“成人1 日不超過(guò)1.5 g”，且老年人肝、腎功能減退，阿米卡星1 日用量1.6 g，屬于超劑量用藥，不僅可引起腎毒性，還可加大神經(jīng)肌肉毒性，使呼吸抑制［14］。因此，老年人應(yīng)采用較小治療量。(2)泮托拉唑80 mg +0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。泮托拉唑的說(shuō)明書(shū)注明“單劑量不超過(guò)40 mg”，此醫(yī)囑來(lái)自于骨科，為預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，泮托拉唑單劑量達(dá)80 mg，屬超劑量用藥，用量不合理，宜用泮托拉唑40 mg。

3.5 給藥途徑不合理

給藥途徑不合理是指將不能靜脈輸注的藥物發(fā)送至PIVAS 進(jìn)行集中配置。如:(1)甲鈷胺0.5 mg +0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。靜脈滴注甲鈷胺，會(huì)導(dǎo)致其在輸液中大量分解，起不到治療效果，且其性質(zhì)不穩(wěn)定，見(jiàn)光易分解。甲鈷胺應(yīng)按其說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，采用肌內(nèi)注射或靜脈注射給藥。(2)胸腺五肽10 mg +0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。我院使用的10 mg 胸腺五肽多為靜脈滴注，可能是患者多不接受肌內(nèi)注射，或是醫(yī)生的用藥習(xí)慣。建議應(yīng)按照其說(shuō)明書(shū)中的規(guī)定，采用肌內(nèi)注射或皮下注射給予。(3)左卡尼汀2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。經(jīng)查電子病歷分析，本例為慢性腎功能不全患者血液透析后的用藥。左卡尼汀的說(shuō)明書(shū)注明“血液透析后推薦劑量溶于5 ～10 ml 注射用水，1 次2 ～3 min，靜脈注射”。此例給藥方式不合理，建議按照說(shuō)明書(shū)中的規(guī)定用藥。

3.6 其他

主要為適應(yīng)證不合理，如:(1)青壯年男性患者，診斷為腓骨骨折，醫(yī)囑開(kāi)具脂肪乳、氨基酸注射液。上述兩藥多用于營(yíng)養(yǎng)不良、不能進(jìn)食等疾病，而本例用于骨折年輕患者明顯不適宜。(2)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期選擇限制使用級(jí)抗菌藥物作為預(yù)防性用藥，應(yīng)選用價(jià)廉的非限制使用級(jí)的抗菌藥物，以減少藥物資源浪費(fèi)，防止細(xì)菌耐藥。

綜上所述，我院PIVAS 靜脈用藥基本合理，但仍需繼續(xù)改進(jìn)。為進(jìn)一步提高靜脈用藥的合理性，建議:(1)建立臨床用藥監(jiān)控體系，配套合理用藥監(jiān)測(cè)軟件;定期在院內(nèi)網(wǎng)站公布臨床不合理用藥情況和新藥的臨床用藥信息。(2)不間斷組織醫(yī)務(wù)人員，參加有關(guān)臨床合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師應(yīng)多了解、學(xué)習(xí)藥品說(shuō)明書(shū)。(3)藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高自身的知識(shí)水平，必須以負(fù)責(zé)任的態(tài)度嚴(yán)格審核用藥醫(yī)囑中所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性。對(duì)用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑，藥師不僅有權(quán)拒配，還應(yīng)該加強(qiáng)和臨床醫(yī)師的溝通，分析不合理醫(yī)囑發(fā)生的原因，并做好記錄［15］。在臨床用藥中，有特殊注意事項(xiàng)的，藥師應(yīng)向護(hù)士當(dāng)面交代清楚。(4)護(hù)士配藥前應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，不合理的輸液不得用于患者。總之，醫(yī)、護(hù)、藥三方面人員應(yīng)相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以確保臨床用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

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