2013 年北京醫(yī)院門診60 歲以上患者中藥注射劑處方不合理用藥分析

齊 偉 ，王志宏，封宇飛，譚 玲，胡 欣(北京醫(yī)院藥學部，北京 100730)

中藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥的重要組成部分，而中藥注射劑將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結合，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論的同時，還具備了起效迅速、應用簡單、攜帶方便等優(yōu)點，在臨床治療疾病的過程中發(fā)揮了重要作用。但近年來，由中藥注射劑如葛根素注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液、雙黃連注射液等所引起的嚴重不良反應事件，使中藥注射劑的安全問題受到了大眾的廣泛關注［1］。現(xiàn)對中藥注射劑處方用藥的合理性進行統(tǒng)計分析，探討臨床使用中藥注射劑所存在的問題與改進的方向，旨在為中藥注射劑的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢北京醫(yī)院(以下簡稱“我院”)醫(yī)院信息系統(tǒng)2013 年門診60 歲及以上患者使用中藥注射劑的處方記錄，中藥注射劑納入標準為:批準文號以國藥準字“Z”開頭的注射劑［1］。按上述條件選取處方5 386 份，記錄用藥相關數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，參照《中藥注射劑處方點評指南》［1］《中藥注射劑的臨床使用基本原則》［2］及藥品說明書，對處方用藥合理性(包括適應證、給藥途徑、用法與用量、聯(lián)合用藥等)進行分析，采用Excel 2010 軟件對結果進行統(tǒng)計分析。

2 結果

5 386 張中藥注射劑處方中，問題處方2 319 張(占43.06%)。其中，用法與用量不合理處方最為突出，占問題處方數(shù)的82.10%;其次為聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用處方，占問題處方數(shù)的12.68%;適應證不適宜處方數(shù)占問題處方數(shù)的4.74%;此外，還有遴選藥品不適宜處方1 張、給藥途徑不適宜處方1 張、重復用藥處方5 張、超藥品說明書用藥處方2 張，見表1。

表1 中藥注射劑處方不合理用藥情況Tab 1 Irrational use of TCM injections

3 討論

3.1 溶劑使用不當

溶劑不當問題主要集中在舒血寧注射液的溶劑選擇上，舒血寧注射液的說明書中推薦溶劑為5%葡萄糖注射液，而我院1 701 張?zhí)幏街虚_具0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，占問題處方數(shù)的73.35%。舒血寧注射液與0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍后，混合液微粒計數(shù)較高，選擇氯化鈉注射液作為舒血寧注射液的溶劑存在微粒增多的隱患［3］。因此，臨床使用舒血寧注射液時，應嚴格按照其說明書的規(guī)定選擇溶劑，以避免因溶劑不當導致的不良事件發(fā)生。

中藥注射劑成分復雜，其溶液的穩(wěn)定性及不溶性微粒數(shù)受到pH 值和氧化、縮合、水解反應等因素的影響。劉文生［4］對18 種中藥注射劑與溶劑配伍后的穩(wěn)定性進行了試驗研究，結果顯示，8 種中藥注射劑與溶劑配伍后不溶性微粒數(shù)顯著增加。上述結果提示，臨床應用中藥注射劑，應嚴格按照藥品說明書選擇適宜的溶劑稀釋，并盡量避免中藥注射劑與其他藥物配伍。以燈盞細辛注射液為例，其說明書要求使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，因本品在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故不宜與偏酸性的葡萄糖注射液配伍［5］。另外，中藥注射劑與不適宜的溶劑配伍后，可因其有效成分的溶解度降低而析出，導致不溶性微粒增加，引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死、過敏反應、熱源反應及腫瘤樣反應，具有較大的危害性，應予以關注［6］。

3.2 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥的處方主要存在的問題是丹紅注射液與同為抗血栓藥的阿司匹林、氯吡格雷等聯(lián)合應用?！吨兴幾⑸鋭┨幏近c評指南》指出，丹紅注射液含有的丹參、紅花等成分，與阿司匹林、華法林等抗血栓藥聯(lián)合應用，可使溶栓作用增強，可能導致出血，因此，聯(lián)合用藥時應謹慎，必要時監(jiān)測患者出血體征及癥狀，注意根據(jù)情況調(diào)整劑量。

處方中2 種中藥注射劑或中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)合應用的情況并不少見，如丹紅注射液分別與疏血通注射液、舒血寧注射液、醒腦靜注射液等聯(lián)用，醒腦靜注射液分別與舒血寧注射液、疏血通注射液聯(lián)合應用，丹紅注射液分別與馬來酸桂哌齊特注射液、天麻素注射液聯(lián)合應用，舒血寧注射液、疏血通注射液、血塞通注射液分別與前列地爾注射液聯(lián)合應用等。多藥配伍使用是導致不良反應的主要原因之一［7］。朱立勤等［8］對中藥注射劑不良反應發(fā)生原因的研究結果顯示，聯(lián)合用藥與不良反應的發(fā)生有關，而且就構成比來看，聯(lián)合用藥組不良反應發(fā)生率為對照組的13 倍。因此，在沒有充分的用藥安全證據(jù)的情況下，應盡量避免中、西藥注射劑聯(lián)合應用。由于中藥注射劑成分復雜，聯(lián)合用藥時應慎重，不能在同一套輸液系統(tǒng)中混合輸注，避免因不同藥品混合后發(fā)生pH 值改變而影響溶液的穩(wěn)定性，導致澄清度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等，從而影響療效，甚至產(chǎn)生不良反應。

除了避免中藥注射劑與其他藥品混合輸注外，不同輸液組之間還應注意間隔液的使用。中藥注射劑成分復雜，容易因不同品種間輔料、pH 值、金屬離子等理化性質(zhì)的不同而發(fā)生配伍變化。若2 組輸液序貫滴注，組間藥品共用一套輸液管路，存在管路中殘留藥液混合發(fā)生配伍變化的可能［9］。組間使用間隔液可起到?jīng)_洗管路、防止殘留藥液混合而發(fā)生配伍禁忌的作用。

3.3 用法與用量不適宜

醒腦靜注射液的說明書推薦劑量為1 次10 ～20 ml，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個別處方開具1 次30 ml，超出其說明書的推薦用量。藥物用量受藥物的性質(zhì)、患者的病情及個體差異等諸多因素影響。為促進臨床合理使用中藥注射劑，2008 年衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》［2］指出，使用中藥注射劑時應做到:嚴格掌握用法、用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品;不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。隨意增加劑量是不良反應發(fā)生的隱患［10］。李廷謙［11］曾分析了39 例因不正確使用中藥注射劑導致死亡的病例，結果顯示，11 例(占28%)屬于用藥劑量大或藥液濃度高。因此，應嚴格遵循藥品說明書中的推薦劑量，不允許超過最大劑量。此外，中藥注射劑應按療程用藥，及時停藥，用藥時間過長易使藥物在體內(nèi)蓄積而引起中毒或者產(chǎn)生藥物依賴性。

3.4 適應證不適宜

適應證不適宜主要為疏血通注射液的不合理使用，共61 張?zhí)幏?，占適應證不適宜處方數(shù)的55.5%。根據(jù)藥品說明書，疏血通注射液不應用于急性期和非急性期腦梗死?！吨兴幾⑸鋭┑呐R床使用基本原則》指出，使用中藥注射劑時應做到:選用品種嚴格掌握適應證，合理選擇給藥途徑;辨證施藥，嚴格掌握功能主治。因此，臨床應按照中藥注射劑說明書的適應證及功能主治選擇藥品，不可超適應證用藥，以免引發(fā)用藥安全問題。

3.5 特殊人群用藥

使用中藥注射劑后發(fā)生不良反應的老年患者所占比例較高，這與老年人各系統(tǒng)生理機能衰退及對藥物的代謝、排泄功能降低有關［12］。隨著年齡增長，神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)各器官功能及代償?shù)戎饾u衰退，對藥物的吸收、代謝能力降低，藥物排泄減慢，機體耐受性降低，藥物發(fā)生不良反應的概率升高。加之老年人常同時患有多種疾病，需用多種藥物聯(lián)合治療，由藥物相互作用導致不良反應的概率也隨之增加［11］。因此，老年患者使用中藥注射劑時須小心、謹慎，應嚴格按照藥品說明書的功能主治、用法用量、使用療程等給藥，并注意對肝、腎功能的監(jiān)測。老年患者聯(lián)合應用中藥注射劑與其他藥品時更應格外謹慎，避免不必要的聯(lián)合用藥，以減少不良相互作用的發(fā)生。

總之，中藥注射劑在誕生后的60 多年里為我國醫(yī)療事業(yè)做出了巨大貢獻，也為無數(shù)患者解除了病痛，在臨床上發(fā)揮了其他藥物不可取代的作用。中藥注射劑成分復雜，有效成分并不單一，并且以“辨證施治”為基礎的傳統(tǒng)中醫(yī)理論與西醫(yī)治病方針并不相同，因此，應在充分合理的理論支持上才能將中藥與西藥聯(lián)合應用。這不僅關系到藥效的發(fā)揮，而且還直接關系到患者的用藥安全［13］。此外，應嚴格按照藥品說明書使用中藥注射劑，避免由于超藥品說明書用藥而導致的安全隱患。同時，應詳細詢問患者過敏史，注意過敏體質(zhì)患者、年老體弱者、肝腎功能不全者的用藥安全，謹慎、合理使用中藥注射劑。

對中藥注射劑處方進行點評，使臨床使用中藥注射劑的常見問題顯現(xiàn)出來，為干預臨床合理用藥提供了參考，一些潛在的中藥注射劑安全隱患也得到了關注，這對更好地發(fā)揮中藥注射劑的治療作用、避免藥品不良事件發(fā)生起到了非常積極的作用。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于轉發(fā)《北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南(試行)》的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)管函［2012］1179 號.

［2］ 衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理總局，國家中醫(yī)藥管理局.關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知［S］. 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2008］71 號.

［3］ 紀立偉，李津慧，林鑫，等.212 例門診患者使用舒血寧注射液的合理性及安全性評價［J］.中國藥學雜志，2014，49(1):76-79.

［4］ 劉文生.靜脈用中藥注射劑集中配置穩(wěn)定性探討［J］. 中國藥房，2008，19(24):1919-1920.

［5］ 馬涵濤.臨床合理使用中藥注射劑應注意的幾個問題［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2(15):109.

［6］ 莊潔.中藥注射劑的不良反應與合理用藥［J］. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20(28):20-23.

［7］ 李春峰.120 例中藥注射劑臨床醫(yī)囑點評分析［J］. 中國現(xiàn)代藥物應用，2013，7(9):122-123.

［8］ 朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應發(fā)生的原因分析［J］.中國藥房，2007，18(3):215-218.

［9］ 呼自順，徐彥貴，卜一珊.天津市醫(yī)院門、急診中藥注射劑輸液處方合理性分析［J］.中國藥房，2010，21(23):2201-2203.

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［11］ 李廷謙.中藥注射劑不良反應及臨床合理用藥［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2010，10(2):111-115.

［12］ 袁惠南，王春仁.淺談引起中藥不良反應的主要因素［J］. 中國中藥雜志，1994，19(1):52-55.

［13］ 陳二玲.如何正確看待和使用中藥注射劑［J］.光明中醫(yī)，2011，26(5):1070-1072.