國產(chǎn)與進口的藥物洗脫支架治療急性冠狀動脈綜合征的療效觀察

李 昊 (湖北省新華醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430015)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是主要由冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧及壞死而導(dǎo)致的心臟病。近年來，CHD 的發(fā)病率明顯升高，應(yīng)用冠狀支架，特別是藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療CHD 的重要方法之一［1］。DES 可降低支架內(nèi)再狹窄，有效改善CHD 患者的長期預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動脈介入的DES 可有效治療復(fù)雜性冠狀動脈病變，進口DES 已在臨床試驗中被證明較為安全、有效。隨著國產(chǎn)支架及介入技術(shù)的發(fā)展，國產(chǎn)DES 已被廣泛應(yīng)用于臨床，但國產(chǎn)DES 在臨床試驗中的療效及安全性鮮有報道［2］。本研究對比觀察了國產(chǎn)和進口DES 治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)的臨床長期療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月—2014 年1 月收治的140 例ACS 患者，其中，男性86 例，女性54 例;年齡43 ～80 歲，平均(54.6 ±13.2)歲。所有患者均進行至少1 次的DES 治療，并可獲得長期隨訪;排除植入裸金屬支架或同時使用國產(chǎn)及進口DES 患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。以隨機數(shù)字表法將患者分為國產(chǎn)組和進口組各70 例，2 組患者在性別、年齡、病程及臨床特征等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均給予急診PCI 治療，首先應(yīng)用Judkins法行冠狀動脈造影以明確病變，依據(jù)定性及定量后的冠狀動脈造影分析，按PCI 技術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)植入支架，國產(chǎn)組患者植入國產(chǎn)DES，進口組患者植入進口DES。如存在下壁心肌梗死、心率緩慢及束支阻滯和(或)房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)冠狀動脈造影證實為右冠狀動脈或左回旋支血管病變的患者，常規(guī)置入臨時起搏器。所有患者術(shù)前均口服負(fù)荷劑量氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，連續(xù)使用5 d;術(shù)后皮下注射低分子肝素5 ～7 d，同時每日服用氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg，連續(xù)應(yīng)用12 個月?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診隨訪，術(shù)后6 個月行冠狀動脈造影評價支架內(nèi)再狹窄(支架內(nèi)和支架遠(yuǎn)近端5 mm內(nèi)發(fā)生＞50%的狹窄)情況，隨訪1 年觀察再梗死發(fā)生率和全因死亡率。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后48 h 采集患者靜脈血，檢測其血小板計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平;(2)監(jiān)測有無胸痛發(fā)作、心電圖ST 段抬高、心肌壞死標(biāo)志物異常等急性及亞急性血栓形成;(3)觀察住院期間有無出血并發(fā)癥，包括出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等;(4)觀察住院期間有無心絞痛發(fā)生、心臟主要不良事件發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示、采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療后血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積比較

治療后，國產(chǎn)組患者的血小板計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平與進口組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2 組患者治療后血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積比較(ˉx±s)Tab 1 Platelet count，hemoglobin level and hematocrit in two groups (ˉx±s)

2.2 2 組患者并發(fā)癥情況比較

2 組患者出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2 組患者并發(fā)癥情況比較［例(%)］Tab 2 Occurrence of complications in two groups［cases(%)］

2.3 2 組患者心血管事件發(fā)生情況比較

國產(chǎn)組4 例患者心絞痛復(fù)發(fā)，心絞痛復(fù)發(fā)率為5.7%;隨訪1 年后2 例患者發(fā)生再梗死，再梗死發(fā)生率為2.9%;1 例患者全因死亡，全因死亡率為1.4%。進口組2 例患者心絞痛復(fù)發(fā)，心絞痛復(fù)發(fā)率為2.9%;隨訪1 年后2 例患者發(fā)生再梗死，再梗死發(fā)生率為2.9%;全因死亡率為0。2 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 DES 對支架治療的影響

PCI 是CHD 的重要治療方法，開辟了CHD 的治療新時代，雖然在單純金屬支架植入早期，心臟不良事件發(fā)生率已顯著降低，但支架內(nèi)再次狹窄是一直困擾臨床的問題［3-4］。內(nèi)膜和血管平滑肌增生是支架內(nèi)再狹窄的主要發(fā)生機制，雷帕霉素、紫杉醇常用于DES，均可抑制內(nèi)膜和血管平滑肌增生，且臨床研究結(jié)果已證實二者不僅可預(yù)防術(shù)后早期血管壁的反沖作用帶來的狹窄，也可預(yù)防長期負(fù)性重塑導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄，進而可顯著降低支架置入后平滑肌和心內(nèi)膜的增生作用［5］。雖然有研究結(jié)果顯示DES 能增加晚期支架血栓形成的風(fēng)險，但臨床試驗結(jié)果證實DES 可顯著改善CHD 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。嵇誠等［7］隨訪1 年發(fā)現(xiàn)，DES 能顯著降低心血管不良事件的發(fā)生率，還可顯著降低支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率，提示DES 對支架治療再狹窄具有較好的臨床效果，能改善支架治療的臨床療效。

3.2 國產(chǎn)DES 發(fā)展的情況

隨著2003 年進口DES 在國內(nèi)的火熱銷售，一些其他類型的國內(nèi)DES 也相繼被用于臨床試驗，且隨著國內(nèi)DES 制造技術(shù)的不斷提高，近年來國產(chǎn)DES 已被應(yīng)用于臨床。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)DES 已經(jīng)占醫(yī)院支架應(yīng)用的60%以上［8］。也有研究比較了國產(chǎn)DES 和進口DES 在治療CHD 中的作用，但由于研究的樣本量較小，結(jié)果可能存在一定的偏差［9］。國產(chǎn)DES 對支架治療預(yù)后具有較好的臨床效果，能顯著降低患者心血管不良事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。曾勝煌、程自平［10］研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)DES和進口DES 在降低術(shù)后支架內(nèi)血栓的形成率、患者死亡率以及心肌梗死率方面均具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч崾緡a(chǎn)DES 對支架治療預(yù)后具有較好的作用，能減少支架治療的不良事件。張芬芳等［11］研究發(fā)現(xiàn)，多枚國產(chǎn)DES 在CHD 患者中的應(yīng)用安全、有效，提示國產(chǎn)DES 具有一定的安全性，且可以多枚支架同時應(yīng)用。

3.3 國產(chǎn)DES 與進口DES 比較

本研究結(jié)果顯示，國產(chǎn)組患者血小板計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積水平與進口組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，和其他研究結(jié)果一致;2 組患者出血性腦卒中、上消化道出血、齒齦出血、咯血、結(jié)膜出血、皮膚瘀斑、肉眼血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);2 組患者心血管不良事件發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示國產(chǎn)DES 與進口DES 的療效與安全性相近。本研究中，國產(chǎn)DES 組患者心血管不良事件發(fā)生率顯著低于其他研究的結(jié)果，究其原因，可能和以下因素有關(guān):(1)后續(xù)的血管造影技術(shù)采用低頻率，可能使血管再狹窄的診斷率降低，進而使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率降低;(2)我國的醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，國產(chǎn)DES 的效果也隨之顯著增強;(3)研究納入的樣本量較少，能夠隨訪的患者具有較低的心血管事件發(fā)生率，而不能被研究的患者可能具備較高的心血管事件發(fā)生率［12-15］。郝亞榮等［16］研究發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的有效性和安全性均與進口雷帕霉素洗脫支架相當(dāng)，但國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架的成本顯著低于進口雷帕霉素洗脫支架，因此，使用國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架可明顯減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在投入較低的情況下可獲得相當(dāng)?shù)寞熜?，提示國產(chǎn)DES 具有較好的成本-效果比。本研究存在不足，納入研究的樣本量較少，可能會低估支架內(nèi)再狹窄的頻率。

綜上所述，國產(chǎn)DES 與進口DES 治療ACS 的療效相近，且不良事件發(fā)生率也相近。但是，國產(chǎn)DES 與進口DES 在價格上存在較大差異，為減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)可選擇國產(chǎn)DES 治療。

［1］ 朱恒婷，任長杰.全降解涂層雷帕霉素藥物洗脫冠狀動脈支架治療急性冠狀動脈綜合征的療效及安全性研究［J］. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21(5):48-50.

［2］ 艾民，顏昌福，夏福純，等.冠狀動脈支架植入術(shù)前血清OX40 配體與術(shù)后6 個月心血管事件的相關(guān)性［J］. 四川醫(yī)學(xué)，2014，35(9):1174-1176.

［3］ Deepthi A，Liew CW，Liang ZX，et al. Structure of a diguanylate cyclase from Thermotoga maritima:insights into activation，feedback inhibition and thermostability ［J］. PLoS One，2014，9 (10):e110912.

［4］ 王云飛，李小明，薛淞，等. 進口與國產(chǎn)藥物洗脫支架治療急性ST 段抬高心肌梗死的預(yù)后分析［J］. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(1):35-39.

［5］ Coron E，Laurent V，Malard F，et al. Early detection of acute graftversus-host disease by wireless capsule endoscopy and probe-based confocal laser endomicroscopy:results of a pilot study［J］. United Eur Gastroenterol J，2014 ，2(3):206-215.

［6］ 梅廷方，李科民，劉安全.國產(chǎn)藥物洗脫支架治療急性冠狀動脈綜合征的近期療效觀察［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31(2):135-136.

［7］ 嵇誠，張立新，高海明，等.Excel 支架治療冠心病合并糖尿病患者的安全性和有效性［J］.河北醫(yī)藥，2013，42(20):3067-3069.

［8］ Tsuyuki RT，Davies NM. Self-denigration in pharmacy:Words to banish from the pharmacy lexicon/Autodénigrement en pharmacie:mots à bannir du vocabulaire des pharmaciens［J］. Can Pharm J:Ott，2014，147(4):197-199.

［9］ Yao HM，Sun TW，Wan YD，et al. Domestic versus imported drugeluting stents for the treatment of patients with acute coronary syndrome［J］.World J Emerg Med，2014，5(3):175-181.

［10］ 曾勝煌，程自平.西羅莫司洗脫支架與紫杉醇洗脫支架在糖尿病合并冠心病患者中運用的Meta 分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(3):473-476.

［11］ 張芬芳，李建勇，王旭敏，等. 國產(chǎn)藥物洗脫支架治療冠脈復(fù)雜病變的臨床療效［J］. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(3):303-304.

［12］ 高德民，黃鑫，楊春艷，等.進口Coroflex Please 紫杉醇支架與國產(chǎn)BuMA 雷帕霉素支架治療冠心病近中期安全性與有效性評估［J］.中國臨床研究，2013，26(1):11-13.

［13］ 李世林，譚曉宇.糖尿病對冠心病藥物洗脫支架擇期植入前后中醫(yī)證型分布及演變規(guī)律影響的研究［J］. 四川中醫(yī)，2013，31(3):59-61.

［14］ 謝陽，吳強，鄺鴻生，等. 藥物洗脫支架與金屬裸支架聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病遠(yuǎn)期療效對比［J］. 中國老年學(xué)雜志，2014，34(1):60-62.

［15］ 劉小熊，夏豪，萬埝，等. 依維莫司藥物洗脫支架與西羅莫司藥物洗脫支架治療冠心病療效的Meta 分析［J］.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5(2):111-115.

［16］ 郝亞榮，劉斯靈，張黎軍，等. 國產(chǎn)與進口雷帕霉素洗脫支架治療應(yīng)用遠(yuǎn)期安全性與有效性［J］. 中國組織工程研究，2013，17(3):560-564.