超聲與MRI在診斷類風濕關節(jié)炎病變的比較*

呂 斌,肖 芳,袁 媛,牟 霜,周小莉

(重慶市中醫(yī)院超聲科 400021)

·經(jīng)驗交流·

超聲與MRI在診斷類風濕關節(jié)炎病變的比較*

呂 斌,肖 芳△,袁 媛,牟 霜,周小莉

(重慶市中醫(yī)院超聲科 400021)

目的探討超聲與MRI在診斷類風濕關節(jié)炎早期階段的價值比較。方法對60例診斷為早期類風濕關節(jié)炎患者分別進行超聲檢測與MRI檢測，比較二者的差異。結果60例早期類風濕關節(jié)炎患者1 320個關節(jié)中，超聲組檢測出滑膜炎1 040個(78.79%)，關節(jié)積液400個(30.30%)，腱鞘炎癥336個(25.45%)，骨侵蝕748塊(47.94%)。MRI檢測出滑膜炎1 020個(77.27%)，關節(jié)積液411個(31.14%)，腱鞘炎癥326個(24.70%)，骨侵蝕1 021塊(65.45%)。二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論超聲作為一種比較先進的檢測手段，其對類風濕關節(jié)炎患者基本病變的檢出率與MRI基本相當，是可靠的臨床檢測手段。

關節(jié)炎，類風濕；超聲檢查，多普勒，彩色；磁共振成像；比較

類風濕關節(jié)炎(RA)是一種原因不明、以關節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊?，也是造成我國勞動力喪失和致殘的主要原因之一[1]。RA病情進展最快時期是發(fā)病2年內，如未能及時治療，2年致殘率可達50%[2]。因此，RA早期診斷能夠有效降低其致殘率，改善患者勞動能力。因此尋找RA早期診斷以及病情控制療效評判的有效、簡便的方法，對RA診斷和治療具有重要科學意義。影像學檢查是診斷RA的重要手段，在隨訪過程中也作為一種判斷病情變化和觀察療效的主要方法[5]。本文通過對超聲與MRI在診斷早期類風濕關節(jié)炎病變中的作用和價值比較，檢驗超聲檢查對早期類風濕關節(jié)炎的診斷價值，為早期類風濕關節(jié)炎提供更加合理的檢測手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院風濕科以類風濕關節(jié)炎收治的病例60例。診斷標準以美國風濕病協(xié)會(ACR)/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)2009年修訂的RA分類標準為準。60例患者中男25例，女35例，年齡平均(39.2±12.5)歲。排除標準：孕婦、哺乳期婦女或近期有生育要求患者；伴有心、肝、腎、胃十二指腸潰瘍及其他嚴重內科疾病患者；活動性結核患者；肝功能異?；颊?。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器 超聲檢查使用GE彩超儀，配有5～15 MHz的高頻探頭。MRI檢查采用 飛利浦核磁共振檢查儀。

1.2.2 檢查部位 雙手腕關節(jié)、1～5掌指關節(jié)以及近端指間關節(jié)的背側及掌側。檢查時患者取坐位，雙手平放于檢查床，正面面對醫(yī)生，由同一名風濕科醫(yī)生完成，分別進行縱切和橫切面掃查，觀察滑膜厚度，關節(jié)腔積液，關節(jié)周圍組織變化，有無肌腱病變，骨性關節(jié)面是否光滑，有無骨質破壞等。收集患者同時期雙手MRI資料，記錄雙手腕關節(jié)及1～5掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)，觀察目標與超聲一致。

2 結 果

2.1 RA患者超聲檢查 (1)滑膜炎：60例RA患者包括120個腕關節(jié)、600個掌指關節(jié)、600個近端指間關節(jié)共計1 320個關節(jié)。120個腕關節(jié)滑膜都顯示有不同程度的滑膜增厚情況(典型病例見圖1)。600個掌指關節(jié)、600個近端指間關節(jié)中有480個掌指關節(jié)(典型病例見圖2)、440個近端指間關節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚?；ず穸葹?.11～6.66 mm，平均(3.08±1.61)mm。452個關節(jié)出現(xiàn)血管翳，其中腕關節(jié)69個，掌指關節(jié)246個、近端指間關節(jié)137個。(2)關節(jié)積液： 1 320個關節(jié)中400個關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)積液，包括96個腕關節(jié)(典型病例見圖1)與204個掌指關節(jié)(典型病例見圖3)，104個近端指間關節(jié)。表現(xiàn)為關節(jié)間隙增寬，關節(jié)表面不平整，紋理紊亂，回聲減低。(3)肌腱腱鞘炎： 1 320個關節(jié)中336個關節(jié)出現(xiàn)腱鞘炎癥，表現(xiàn)為腱鞘的回聲不均勻，低回聲帶局限性增厚。彩色多普勒血流于肌腱內探及少量點狀、條狀血流信號。(4)骨侵蝕： 共納入1 320個關節(jié)1 560 處骨部位作為檢測數(shù)據(jù)，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)目為748塊，其中分別為掌指骨212塊(典型病例見圖4)，近端指骨192塊，橈骨遠端128塊、月骨252塊、頭狀骨264塊。1 048塊骨侵蝕處表現(xiàn)為骨皮質毛糙不平整，骨皮質連續(xù)性中斷或呈“蟲蝕樣”改變以及“火山口樣”缺損。

圖1 超聲檢查患者腕關節(jié)滑模增厚、積液

圖2 超聲檢查患者指間關節(jié)滑模增厚

圖3 超聲檢查患者指間關節(jié)積液

圖4 超聲檢查患者掌指關節(jié)骨侵蝕、破壞

2.2 RA患者MRI檢查 (1)滑膜炎：120個腕關節(jié)滑膜都顯示有不同程度的滑膜增厚情況，600個掌指關節(jié)、600個近端指間關節(jié)中有465個掌指關節(jié)、435個近端指間關節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚。平掃時，T1WI為低信號，T2W1和脂肪抑制T2W1為高信號條片影。720個檢測關節(jié)中，450個關節(jié)出現(xiàn)血管翳，其中腕關節(jié)68個，掌指關節(jié)247個、近端指間關節(jié)135個。表現(xiàn)為關節(jié)間隙內或軟骨下區(qū)不規(guī)則軟組織信號。(2)關節(jié)積液： 1 320個關節(jié)中411個關節(jié)出現(xiàn)關節(jié)積液，包括106個腕關節(jié)與198個掌指關節(jié)，107個近端指間關節(jié)。表現(xiàn)為骨間間隙或骨與關節(jié)囊之間出現(xiàn)帶狀類液體信號。(3)肌腱腱鞘炎：1 320個關節(jié)中326個關節(jié)出現(xiàn)腱鞘炎癥，表現(xiàn)為腱鞘壁增厚，T1WI信號低，T2WI信號高，關節(jié)囊內有積液，呈水樣信號，腱鞘壁包繞的肌腱T2W1為高信號。(4)骨侵蝕：1 320個關節(jié)1 560處骨部位，超聲發(fā)現(xiàn)骨侵蝕數(shù)目為1 021塊，其中分別為掌指骨206塊，近端指骨190塊，橈骨遠端127塊、月骨249塊、頭狀骨249塊。骨侵蝕處表現(xiàn)為關節(jié)邊緣異常，骨形態(tài)和信號異常，T1WI為境界清楚的骨質破壞區(qū)。

2.3 超聲與MRI對腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)基本病變的檢出率比較 結果示超聲組關節(jié)基本病變檢出率與MRI組檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 超聲與MRI對腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)基本病變的檢出率比較[n(%),n=60]

3 討 論

RA是指以累及關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫疾病，其特征性癥狀為對稱性、周圍性、多關節(jié)性病變[3]。有研究顯示，早診斷、早治療對控制類風濕關節(jié)炎患者的病情和預后具有極其重要的意義[4]。RA早期診斷能夠有效降低其致殘率，改善患者勞動能力。因此尋找RA早期診斷以及病情控制療效評判的有效、簡便的方法，對RA診斷和治療具有重要科學意義。影像學檢查是診斷RA的重要手段，在隨訪過程中也作為一種判斷病情變化和觀察療效的主要方法[5]。目前影像學檢查方法常用的有X線、核磁共振及超聲檢查，但常規(guī)X線檢查對疾病的早期改變如滑膜增生和滑膜炎等極不敏感，常常延誤最佳治療時機，對于早期病例的診斷比較困難[6]。MRI具有較高的軟組織對比度及空間分辨率,能準確反映早期RA的病理改變,對預測病變發(fā)展趨勢有重要意義和臨床應用價值[7]。但核磁共振檢查有設備要求高，費用昂貴，檢查耗時長等缺點。超聲檢查具有操作簡便、費時少、無創(chuàng)、無放射性、費用低廉、可移動做床旁檢查、可重復檢查等優(yōu)點，可能成為今后評價患者疾病緩解的重要手段[8]。近年來，隨著高頻探頭的廣泛適用，超聲檢查已經(jīng)由肩、肘、膝等大關節(jié)轉向腕關節(jié)、指關節(jié)等RA最先累及的小關節(jié)。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，應用彩色多普勒超聲診斷儀高分辨關節(jié)超聲觀察早期類風濕關節(jié)炎皮下組織、肌腱、滑膜、關節(jié)腔及關節(jié)軟骨、骨質表面，發(fā)現(xiàn)其圖像清晰，有利于RA早期診斷。但與關節(jié)核磁掃描相比，其優(yōu)勢如何，目前國內國外文獻研究報道較少。在國內外文獻報道和前期研究基礎上，本課題擬應用彩色多普勒超聲診斷儀高分辨關節(jié)超聲觀察滑膜厚度，關節(jié)腔積液，關節(jié)周圍組織變化，肌腱、骨性關節(jié)面、骨質情況以及血流成像情況，并將其診斷結果與關節(jié)核磁共振診斷結果比較，探討高頻彩色多普勒超聲用于RA早期診斷是否可能，以期尋找操作簡便、費時少、費用低廉的早期RA診斷工具。

通過研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查早期類風濕性關節(jié)炎基本病變分別為滑膜炎78.79%，關節(jié)積液30.30%，肌腱腱鞘炎25.45%，骨侵蝕47.94%，MRI組為滑膜炎77.27%，關節(jié)積液31.14%，肌腱腱鞘炎24.70%，骨侵蝕65.45%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有研究認為在顯示RA滑膜炎方面，超聲檢測優(yōu)于MRI，從本研究結果來看，超聲與MRI對RA滑膜炎的檢出率均較高，差異無統(tǒng)計學意義。關節(jié)積液可以提示滑膜炎的嚴重程度，有研究表明超聲可以檢測出少于1 mL的液體。本次研究結果表明超聲在關節(jié)積液檢測方面與MRI 檢出率相當。肌腱腱鞘炎是由RA滑膜炎癥刺激引起產生，本研究提示在肌腱腱鞘炎診斷方面，兩種檢測方法都比較可靠。骨侵蝕方面，超聲與MRI兩種檢測手段均優(yōu)于X線，均能更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，有研究發(fā)現(xiàn)MRI可以比超聲更早地發(fā)現(xiàn)骨侵蝕[9]，本研究發(fā)現(xiàn)超聲對于骨侵蝕檢出率為47.94%，低于MRI的65.45%，說明在超聲雖然可以顯示RA患者的骨侵蝕情況，但與MRI相比還是不足，這與上述研究一致。這體現(xiàn)了MRI在檢測骨侵蝕方面的優(yōu)勢，有報道稱MRI有利于多層面觀察,在觀察腕骨方面優(yōu)于平片。大多數(shù)的研究表明,在發(fā)現(xiàn)骨侵蝕方面 MRI 比平片有更高的敏感性，另2 項研究發(fā)現(xiàn)所有平片可見的侵蝕在 MRI 上都能發(fā)現(xiàn)[10]。作者認為可能與超聲的穿透力較差有關，此外，超聲探頭的分辨率可能也對本次檢驗結果有影響。

綜上所述，超聲作為一種比較先進的檢測手段，其對RA患者基本病變的檢出率與MRI基本相當，是可靠的臨床RA檢測手段。并且，超聲檢查比起MRI來操作簡便更加簡便，而且更加安全，對患者無傷害，費用也叫低廉，值得臨床推廣。

[1]栗占國，張奉春，鮑春德．類風濕關節(jié)炎[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3．

[2]田玉梅，謝麗華，張浩，等．RF、GPI、抗CCP抗體聯(lián)合檢測對RA的診斷意義[J]．現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10(15)：2914-2918．

[3]王開平，樊孝煌，許克文．DR在早期類風濕性關節(jié)炎診斷中的應用價值[J]．基層醫(yī)學論壇，2009，13(7)：228-229．

[4]賈小丹．應用數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)診斷早期類風濕性關節(jié)炎的臨床價值[J]．求醫(yī)問藥:學術版，2013，11(1)：211-212．

[5]Nakagomi D,Ikeda K,Okubo A，et al.Ultrasound can improve the accuracy of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis to predict methotrexate requirement[J].Arthritis Rheum，2013，65(4):890-898.

[6]鄧霞，許建榮，路青，等．磁共振成像在早期類風濕性關節(jié)炎診斷中的價值[J]．磁共振成像，2011，2(2)：95-98．

[7]張建新，李俊峰，王峻，等．MRI對早期類風濕性關節(jié)炎手、腕部關節(jié)的診斷價值[J]．中國醫(yī)學影像技術，2007，23(5)：731-736．

[8]Ten Cate DF,Luime JJ,Swen N,et al.Role of ultrasonography in diagnosing early rheumatoid arthritis and remission of rheumatoid arthritis—a systematic review of the literature[J].Arthritis Res Ther,2013,15(1):R4.

[9]Tehranzadeh J,Ashiyan O,Dascalos J.Advanced imaging of early rheumatoid arthritis[J].Radiol Clin North Am,2004,42(1):89-107.

[10]陳新娟，吳勝勇．早期類風濕性關節(jié)炎的影像學研究進展[J]．國際醫(yī)學放射學雜志，2008，31(2)：137-141．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.041

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研項目(2013-2-086)。

：呂斌(1968-)，本科，主任醫(yī)師，主要從事超聲醫(yī)學方面的研究，現(xiàn)在重慶市第六人民醫(yī)院工作?！?/p>

，E-mail:janeshawxiaofang@tom.com。

R593.22

B

1671-8348(2015)29-4151-03

2015-04-20

2015-06-11)