胃癌手術老年患者不同麻醉方案免疫功能比較

馬長華,袁林輝,李 昌,王洪濤,徐國海

(南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 330006)

·經驗交流·

胃癌手術老年患者不同麻醉方案免疫功能比較

馬長華,袁林輝△,李 昌,王洪濤,徐國海

(南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科 330006)

目的探討右美托咪定對胃癌手術老年患者圍術期免疫狀況的影響。方法選取擇期全身麻醉下行胃癌根治術老年患者60例,隨機分為兩組：對照組(n=30)和右美托咪定組(n=30)。右美托咪定組在麻醉誘導后10 min內靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定后以0.3 μg·kg-1·h-1維持，對照組給予等量生理鹽水。在麻醉誘導前、術后1 d、術后3 d抽取患者外周靜脈血，測定血漿細胞因子濃度和血T細胞亞群比例。結果與麻醉誘導前相比，兩組患者術后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細胞比例減少，對照組患者術后3 d比例減少；與對照組相比，右美托咪定組患者術后1、3 d比例較高(P<0.05)。與麻醉誘導前相比，兩組患者血漿IL-2、IFN-γ濃度術后1 d降低，術后3 d升高；IL-6濃度術后1 d上升；IL-10濃度術后1 d升高，術后3 d降低(P<0.05)。與對照組相比，右美托咪定組患者術后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-6、IL-10濃度較低(P<0.05)。結論右美托咪定能改善胃癌手術老年患者圍術期免疫狀況，減少對免疫功能的抑制。

右美托咪定；胃腫瘤；手術期間；免疫狀況

免疫系統(tǒng)隨著老年患者的年齡增長而功能逐漸減退，因此老年人是腫瘤發(fā)生的高危人群之一。目前對腫瘤，特別是惡性腫瘤，如胃癌的治療多采用手術切除方式，而由于手術患者會經歷創(chuàng)傷、麻醉和手術后疼痛等各種應激過程，患者的免疫系統(tǒng)受到了進一步的抑制，往往導致了患者發(fā)生術后感染和腫瘤復發(fā)的風險明顯增加[1]。作為一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動藥，右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)具有明顯抑制交感神經活性、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用而在臨床上廣泛應用[2]。Yang等[3]研究表明，右美托咪定能有效改善手術患者圍術期免疫狀況，但對行胃癌手術的老年患者圍術期免疫狀況影響的研究較少。本研究右美托咪定對胃癌手術老年患者圍術期免疫狀況的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2013年12月在本院行胃癌根治術的老年患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組(n=30)：對照組和右美托咪定組。年齡、性別、體質量指數(shù)、胃癌分期、麻醉時間、手術時間、手術失血量、手術輸液量在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)本研究經醫(yī)學倫理委員會批準；(3)所有患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)手術前有放化療史；(2)手術前發(fā)生感染或存在內分泌和免疫系統(tǒng)疾??；(3)有精神病史或藥物過敏史；(4)手術前曾行輸血治療。

表1 兩組患者一般資料和手術情況比較(n=30)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者手術前均禁食，進入手術后開始檢測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等生命指征，通過右頸內靜脈每小時注射乳酸鈉林格氏液7～8 mL/kg。右美托咪定組患者麻醉誘導開始后15 min內靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定(生產批號：10020233)，由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產。負荷劑量后以每小時0.3 μg/kg維持至手術結束。對照組患者給予等量生理鹽水。所有患者麻醉誘導和維持方法相同。其中麻醉誘導為靜脈注射0.4～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.5～0.6 mg/kg羅庫溴銨和1.7～2.0 mg/kg丙泊酚，行氣管插管和機械通氣，設定參數(shù)。術中應用七氟醚復合瑞芬太尼、間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值40～60。手術中生理需要量補充采用乳酸鈉林格氏液、失血量補充采用羥乙基淀粉。手術結束后常規(guī)拔除氣管插管并送進麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，術畢兩組患者行舒芬太尼經靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)， PCIA配置：舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水至100 mL，負荷量2 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)量1 mL，鎖定時間15 min。手術中和手術后如需要輸血則從本研究中剔除。

1.2.2 評價指標 在麻醉誘導前、術后1、3 d抽取所有患者外周靜脈血4 mL，離心后留取血漿并冰凍保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法法(ELISE)測定患者血漿細胞因子IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ濃度，測定血漿CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞比例。

2 結 果

2.1 兩組患者麻醉誘導前、術后1、3 d T細胞亞群比較 與麻醉誘導前相比，兩組患者術后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細胞比例減少，對照組患者術后3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細胞比例減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，右美托咪定組患者術后1、3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細胞比例較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+T細胞比例在右美托咪定組患者麻醉誘導前和術后3 d間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉誘導前、術后1、3 d T細胞亞群比較

2.2 兩組患者麻醉誘導前、術后1、3 d細胞因子濃度比較 與麻醉誘導前相比，2組患者血漿IL-2、IFN-γ濃度術后1 d降低，術后3 d升高；IL-6濃度術后1 d上升；IL-10濃度術后1 d升高，術后3 d降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與C相比，右美托咪定組患者術后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-6、IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血漿IL-4濃度在手術前后及2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者麻醉誘導前、術后1 d、術后3 d細胞因子濃度比較

3 討 論

患者手術后的病情轉歸取決于患者自身的免疫狀況，改善免疫功能可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生和腫瘤根治術后的復發(fā)，明顯改善患者的生存質量[4]。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動劑，其對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性比較強，且其半衰期比較短，在很小劑量下即可發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。

一般而言機體的細胞免疫在抗腫瘤過程中起重要作用，其中以T細胞與NK細胞為主。本研究分析右美托咪定使用對T細胞亞群的影響發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定組患者術后1、3 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞比例較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢娛褂糜颐劳羞涠ńM免疫功能較優(yōu)，其對胃癌手術老年患者圍術期免疫功能具有改善作用，能減輕圍術期的應激反應，減少免疫抑制作用。分析認為T淋巴細胞亞群在發(fā)揮免疫應答和免疫調節(jié)方面有著重要的作用，是反映機體細胞免疫水平的最重要的指標之一[13]，特別是腫瘤患者?？娢柠惖萚5]研究表明，維持免疫系統(tǒng)內部環(huán)境穩(wěn)定的一個中心環(huán)節(jié)是T淋巴細胞亞群之間的細微平衡，其中CD4+/CD8+能有效反映機體免疫功能，其比值的降低提示患者疾病較嚴重和預后不良[6-8]。

細胞因子是機體免疫應答發(fā)生的反應，本研究分析右美托咪定使用對細胞因子濃度影響發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定組患者術后1、3 d血漿IL-2、IFN-γ濃度較高，IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見右美托咪定降低了細胞因子水平，對免疫應答有較好的抑制作用。分析認為IL-10是一種抑制因子，參與抑制CD4+(輔助性T細胞)細胞的分化，抑制 CD8+細胞的增殖，同時參與抑制腫瘤細胞對 NK 細胞的敏感性[9-10]。本研究中右美托咪定組患者IL-6濃度低于對照組，而IL-6作為急性期炎癥反應的調節(jié)因子之一[11-14]，也是機體應激反應中最靈敏和最重要的標志物和之一[15]，對全身和局部的炎癥和免疫具有調節(jié)作用，也說明了右美托咪定能減輕老年患者圍術期的應激反應。分析認為可能與右美托咪定可以間接提高副交感神經張力而發(fā)揮抑制全身免疫反應的作用有關。

本研究還發(fā)現(xiàn)右美托咪定組患者住院時間、創(chuàng)口愈合時間縮短、術后感染和胃癌復發(fā)和轉移例數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其可能與右美托咪定能顯著改善患者圍術期免疫功能有關。術后惡心、嘔吐等是胃癌手術常見的并發(fā)癥，主要發(fā)生在術后1～2 d。應用右美托咪定組患者術后惡心、嘔吐明顯減少，可以認為右美托咪定有減少胃癌手術恢復期惡心、嘔吐的作用，與尚利偉等[16]研究結果相符。

綜上所述，右美托咪定能改善胃癌手術老年患者圍術期免疫狀況，減少對免疫功能的抑制。但由于本研究例數(shù)較少，研究時間較短，指標較少，右美托咪定對老年患者手術后的免疫功能影響及其機制有待進一步研究。

[1]徐麗，鮑紅光，張勇，等．右美托咪定對膿毒癥大鼠早期和晚期炎癥介質表達的影響[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2012，24(9)：562-564．

[2]Zhao T,Liu Z,Yu A,et al.Effects of Intraoperative administration of dexmedetomidine on the percentage of t-lymphocyte subsets and natural killer cells in patients with colorectal cancer[J].Open J Anesthesiol,2013,3:104-104.

[3]Yang H,Xiong Y,Zhou F.Immunoprotection of dexmedetomidine from acute psychological stress[J].J Dalian Med Univ,2011,5:18.

[4]梁樺，劉洪珍，王漢兵，等．右美托咪定對結腸癌根治術病人圍術期細胞免疫功能和血循環(huán)微轉移的影響[J]．中華麻醉學雜志，2012，32(10)：1165-1168．

[5]繆文麗，張元信，侯書健，等．右美托咪定輔助臂叢麻醉對急性創(chuàng)傷應激反應的影響[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2012，24(11)：683-684．

[6]Erdogan Kayhan G,Gul M,Kayhan B,et al.Dexmedetomidine ameliorates TNBS-induced colitis by inducing immunomodulator effect[J].J Surg Res,2013,183(2):733-741.

[7]Adler A,Viskin S,Bhuiyan ZA.First reports of serious adverse drug reactions in recent weeks[J].Drugs Ther Persp,2006,22(3):20-21.

[8]袁靜，盧航青，鄭康，等．右美托咪定對食管癌患者圍術期免疫功能的影響[J]．中國老年學雜志，2013，33(1)：59-61．

[9]Ganetsky A,Bhatt V.Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors:update on therapeutics[J].Ann Pharmacother,2012,46(6):851-862.

[10]Chang MC,Fan SZ,Hsiao PN,et al.Influence of morphine on host immunity[J].Acta Anaesthesiol Taiwan,2011,49(3):105-108.

[11]張麗榮，孫永剛，李偉，等．右美托咪定用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術的臨床研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(23)：104-106．

[12]Btaiche IF,Chan LN,Pleva M,et al.Critical illness,gastrointestinal complications,and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult patients[J].Nutr Clin Pract,2010,25(1):32-49.

[13]Hickman J,Varadarajan J,Weisman S J.Paediatric cancer pain[J].Oxford Textbook of Paediatric Pain,2013:157-157.

[14]Maani CV,Shah MA,Hansen JJ,et al.Translational advances in pain and anesthesia for cancer patients[J].J Surg Oncol,2012,105(5):488-493.

[15]Greene SA.Chronic pain:pathophysiology and treatment implications[J].Top Companion Anim Med,2010,25(1):5-9.

[16]尚利偉，苗潤宏，苗景玉．靜脈泵注右美托咪啶對后腹腔腔鏡手術術后恢復及并發(fā)癥的影響[J]．中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16(1)：58-60．

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.036

馬長華(1967-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉的研究?！?/p>

，Tel:18970048027；E-mail:18970048027@163.com。

R614.2

B

1671-8348(2015)29-4138-03

2015-04-24

2015-06-16)