Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損*

殷照陽(yáng),殷 建,孫 曉△,彭愛(ài)民,霍永峰,盛路新

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院骨科 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 210000；3.北京康復(fù)醫(yī)院骨科 100144)

論著·臨床研究

Ilizarov骨搬移技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損*

殷照陽(yáng)1,殷 建2,孫 曉1△,彭愛(ài)民3,霍永峰1,盛路新1

(1.徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院骨科 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 210000；3.北京康復(fù)醫(yī)院骨科 100144)

目的探討應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的方法和臨床療效。方法自2008年3月至2012年3月共收治脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損患者15例，男9例，女6例，平均38歲(23～54歲)，手術(shù)清創(chuàng)后脛骨缺損平均7.7 cm(3.0～21.0 cm)，軟組織缺損面積平均7.5 cm2(3.6～18.4 cm2)。應(yīng)用llizarov技術(shù)安裝外架及固定針，采用骨缺損端同步延長(zhǎng)與加壓固定、術(shù)中直接加壓固定或快速加壓固定后逐步延長(zhǎng)。結(jié)果術(shù)后所有患者均獲得8～36個(gè)月的隨訪(平均16.2個(gè)月)，全部患者脛骨缺損在7～28個(gè)月獲得重建，平均12.3個(gè)月。4例骨缺損端術(shù)后快速加壓獲得愈合。2例對(duì)合端接觸后無(wú)骨愈合征象，采用“手風(fēng)琴技術(shù)”，1例骨端愈合，另外1例無(wú)效后植骨愈合。9例大段骨缺損皮膚軟組織卡壓于骨搬運(yùn)端之間，行皮膚修整斷端清理，其中6例同期進(jìn)行松質(zhì)骨植骨。14例軟組織缺損在骨搬移過(guò)程中創(chuàng)面逐漸縮小獲得愈合，1例特大面積皮膚缺損經(jīng)游離植皮后愈合。根據(jù)Paley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)12例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.3%。結(jié)論應(yīng)用Ilizarov技術(shù)選擇的合適的手術(shù)方式是治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的有效方法。

脛骨骨折；骨缺損；伊利扎羅夫技術(shù)；外固定器

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，嚴(yán)重的創(chuàng)傷致小腿開(kāi)放、粉碎性骨折，導(dǎo)致骨與軟組織壞死、感染，清創(chuàng)后遺留大段骨缺損和大面積軟組織缺損。目前此類疾病傳統(tǒng)治療方法吻合血管骨移植手術(shù)要求高，術(shù)后移植骨段容易再骨折，并且骨移植長(zhǎng)度也有限制，小腿大段骨缺損合并軟組織缺損一直是困擾骨科的一大難題。近年來(lái)，ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)治療此類疾病的優(yōu)越性越來(lái)越突出。徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第一人民醫(yī)院骨科2008年3月至2012年3月共收治脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損患者15例，采用Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)全部實(shí)現(xiàn)骨愈合，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計(jì)15例患者，男9例，女6例，年齡23～54歲，平均38歲。致傷原因，11例交通創(chuàng)傷，2例重物砸傷，2例高處墜落傷，均為開(kāi)放性骨折，其中Gustilo Ⅱ型2例，Gustilo ⅢA型6例,Gustilo ⅢB型6例，Gustilo ⅢC型1例。手術(shù)清創(chuàng)后脛骨缺損范圍3.0～21.0 cm，平均7.7 cm。其中脛骨中段骨缺損10例，中遠(yuǎn)端骨缺損4例，近端及中段骨缺損1例，合并軟組織缺損面積大小3.6～18.4 cm2，平均7.5 cm2。初次手術(shù)采用鋼板固定4例，外固定支架固定11例。自受傷至改用Ilizarov外固定支架的時(shí)間為2～14個(gè)月，平均6.3個(gè)月。既往經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療，手術(shù)次數(shù)3～6次，平均3.8次。根據(jù)Jain等[1]提出骨缺損和感染程度分類方法，A2型：靜息感染、清創(chuàng)后骨折間隙小于或等于4 cm 4例；B1型：活動(dòng)感染、清創(chuàng)后骨折間隙小于4 cm3例；B2型：活動(dòng)感染、清創(chuàng)后骨折間隙大于或等于4 cm 8例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 麻醉生效后，仰臥于可透視的手術(shù)臺(tái)上。首先對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除炎性肉芽組織、無(wú)血運(yùn)的死骨，骨斷端炎性骨要盡可能切除至骨面有血液滲出為止，實(shí)行“寧左勿右”的清創(chuàng)原則，修齊骨端后松開(kāi)止血帶，判斷清創(chuàng)是否徹底，大量鹽水沖洗。清創(chuàng)過(guò)程中多點(diǎn)多處取疑似感染組織送細(xì)菌培養(yǎng)，清創(chuàng)后抗菌油紗填充，加壓包扎創(chuàng)口。于術(shù)前設(shè)定好的干骺端截骨部位，使用“雙排套筒電鉆打孔、郵票式截骨器”依次鉆孔備截骨用，在遠(yuǎn)離創(chuàng)面部位截?cái)嚯韫?肢體短縮時(shí))，腓骨截骨水平距踝關(guān)節(jié)大于8.0～10.0 cm。然后于小腿上、下端安放2個(gè)全環(huán)，脛腓骨遠(yuǎn)、近干骺端各交叉穿入兩根2.0 mm全針，近端位于脛骨平臺(tái)下2.0 cm，遠(yuǎn)端距踝關(guān)節(jié)面1.0 cm以上，交叉角度大于30°，牽張器拉緊克氏針，在脛骨骨缺損近端或遠(yuǎn)端(單向延長(zhǎng))或遠(yuǎn)近端(雙向延長(zhǎng))距離截骨面交叉穿針，如脛骨缺損較大，擬使用斜拉鋼針，則預(yù)先鉆入橄欖針。對(duì)于脛骨骨缺損小于2.0 cm可一期短縮，然后行骨延長(zhǎng)術(shù)，骨缺損大于2.0 cm行骨搬移。在擬同時(shí)牽張的皮膚上安裝皮膚牽引針，皮膚缺損在4.0 cm×3.0 cm以下，可用骨段延長(zhǎng)與皮膚延長(zhǎng)術(shù)同期修復(fù)，大的皮膚缺損可酌情作一些肢體縮短，以加速創(chuàng)面愈合和減少加壓固定的時(shí)間。旋轉(zhuǎn)截骨兩端使斷端完全分離，C臂機(jī)透視調(diào)整力線，皮膚缺損處無(wú)菌油紗條覆蓋。

1.2.2 術(shù)后處理 根據(jù)藥敏應(yīng)用敏感抗生素，傷口定期換藥，確保引流通暢。抬高患肢以減輕肢體腫脹，術(shù)后就進(jìn)過(guò)1周間歇期，第8日按照每天1.0 mm，每天4次，即0.25 mm次快速牽拉5 d，復(fù)查X線片，判斷截骨是否牽開(kāi)，然后改為每天3次，即每天0.75 mm的速度勻速牽拉。鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，牽拉開(kāi)始后患者即可下床部分負(fù)重，術(shù)后3周復(fù)查X線片，注意觀察延長(zhǎng)區(qū)域骨礦化的程度，根據(jù)礦化程度適時(shí)調(diào)整牽拉速度及頻率。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Paley[2]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，骨折愈合，無(wú)復(fù)發(fā)感染，局部畸形小于7°，肢體不等長(zhǎng)小于2.5 cm；良：骨折愈合，3項(xiàng)中的2項(xiàng)；中：骨折愈合，3項(xiàng)中的1項(xiàng)；差：骨折未愈合或再骨折，或3項(xiàng)均不滿意。

2 結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得8～36個(gè)月的隨訪(平均16.2個(gè)月)，全部患者脛骨缺損在7～28個(gè)月獲得重建，平均12.3個(gè)月，4例骨缺損端術(shù)后快速加壓，對(duì)合端接觸加壓后獲得愈合。2例對(duì)合端接觸后無(wú)骨愈合征象，應(yīng)用“手風(fēng)琴技術(shù)”，1例最終骨端愈合，另外1例未愈合，后通過(guò)植骨而愈合。9例大段骨缺損骨延長(zhǎng)斷端接觸時(shí)皮膚軟組織卡壓于骨搬運(yùn)端之間，行皮膚修整，其中6例同期行斷端清理、松質(zhì)骨植骨后愈合。14例軟組織缺損在骨搬移過(guò)程中創(chuàng)面逐漸縮小獲得愈合，1例大面積皮膚缺損經(jīng)游離植皮后愈合。3例患肢短縮畸形，較健側(cè)肢體短縮0.5～0.8 cm，平均0.7 cm，3例患肢成角畸形，患肢向前成角6°～10°，平均8°，3例患肢旋轉(zhuǎn)畸形，較健側(cè)外旋8°～10°，平均9°，3例足下垂畸形，二次手術(shù)矯形獲得滿意效果。1例脛骨遠(yuǎn)端骨缺損伴感染，反復(fù)滲出，清創(chuàng)后愈合，9例出現(xiàn)不同程度的釘?shù)栏腥荆?jīng)過(guò)局部換藥后好轉(zhuǎn)。牽引過(guò)程中，11例出現(xiàn)不同程度膝部疼痛，3例出現(xiàn)小腿后方肌肉疼痛，停止?fàn)恳?周后疼痛好轉(zhuǎn)繼續(xù)牽引。本組優(yōu)12例，良2例，中1例，優(yōu)良率93.3%。典型病例見(jiàn)圖1、2。

A:術(shù)前患肢外觀；B、C：正側(cè)位X線片示清創(chuàng)后安裝Ilizarov外固定架，脛骨缺損12.0 cm；D、E：正側(cè)位X線片示二期脛骨遠(yuǎn)近端截骨雙向骨與皮膚延長(zhǎng)；F：術(shù)后420 d脛骨骨性愈合。

圖1 典型病例1

A:患肢術(shù)前外觀；B：術(shù)前患肢攝片；C、D：正側(cè)位顯示雙向骨搬運(yùn)；E：對(duì)合端接觸愈合良好，延長(zhǎng)段骨礦化良好；F：雙下肢等長(zhǎng)，患者負(fù)重行走。

圖2 典型病例2

3 討 論

脛骨感染性骨與軟組織缺損傳統(tǒng)的治療方法是一期清創(chuàng)控制感染，二期創(chuàng)面覆蓋，3～6個(gè)月感染不復(fù)發(fā)條件下松質(zhì)骨植骨治療骨不連或是骨缺損，治療周期長(zhǎng)，手術(shù)次數(shù)多，術(shù)后肢體短縮、再骨折等并發(fā)癥較多。對(duì)于感染性骨缺損，國(guó)內(nèi)、外不少學(xué)者報(bào)道，但療效仍不確定，而且對(duì)于骨缺損大于4.0 cm，采用骨移植治療不僅骨量需要較大，并且需要長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)來(lái)避免負(fù)重后再骨折[3]。感染性骨缺損治愈的關(guān)鍵是控制感染，而骨感染久治不愈的主要原因是清創(chuàng)不徹底和引流不通暢，脛骨感染清創(chuàng)后取出游離死骨后，骨折斷端間遺留一定的間隙，不但不會(huì)加重感染，相反，引流通暢有利于感染的治療。Ilizarov外固定架結(jié)合帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療小腿感染性骨折不愈合伴皮膚軟組織缺損，但是皮瓣覆蓋創(chuàng)面需要在感染基本控制后全身及局部創(chuàng)面情況良好的情況向下進(jìn)行，且有皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。Ilizarov 技術(shù)對(duì)于治療合并軟組織的骨缺損有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行骨延長(zhǎng)的同時(shí)可以同期進(jìn)行皮膚軟組織的牽拉而減小甚至閉合創(chuàng)面。軟組織缺損面積較小時(shí)，在骨搬運(yùn)過(guò)程中軟組織缺損面積會(huì)逐漸縮小至閉合而治愈。對(duì)于較大軟組織缺損，伴隨骨搬運(yùn)軟組織缺損面積逐漸減小，那么需要植皮或皮瓣覆蓋的面積也相應(yīng)減小。本組小腿軟組織缺損3.0 cm×2.0 cm以下的創(chuàng)面術(shù)中急性短縮獲得閉合，軟組織缺損縱向長(zhǎng)度小于骨缺損的長(zhǎng)度時(shí)，創(chuàng)面在骨搬運(yùn)過(guò)程中逐漸縮小而得到治愈。大面積皮膚軟組織缺損，合并骨外露的患者隨著骨搬運(yùn)的進(jìn)行，肉芽組織逐漸覆蓋外露的骨面，待創(chuàng)面條件好轉(zhuǎn)后植皮而治愈。

Ilizarov外固定骨搬運(yùn)技術(shù)的適應(yīng)證：脛腓骨開(kāi)放性骨折致大段骨缺損合并或不合并軟組織，脛骨感染性大段骨缺損合并軟組織缺損并且炎癥已局限。禁忌證包括截骨處軟組織感染、廣泛瘢痕及延長(zhǎng)骨段不足6.0 cm。目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)是脛骨骨缺損長(zhǎng)度小于2.0～3.0 cm且局部感染得到控制的條件下可以選擇松質(zhì)骨移植，大段脛骨骨缺損可以選擇帶血管蒂腓骨移植，但術(shù)后容易出現(xiàn)骨不連或再骨折，對(duì)于合并的大面積軟組織缺損選擇皮瓣覆蓋，而骨搬運(yùn)技術(shù)可以同時(shí)解決骨與軟組織缺損的難題，所以大段骨缺損合并軟組織缺損是骨搬運(yùn)技術(shù)的最佳適應(yīng)證。預(yù)截骨周圍軟組織感染可能導(dǎo)致骨延長(zhǎng)段的感染，一旦感染后果嚴(yán)重，故術(shù)中宜“先截骨后清創(chuàng)”以避免醫(yī)源性感染。

骨搬運(yùn)方式有3種，(1)同步延長(zhǎng)與加壓固定：適用于脛骨缺損而腓骨完整，清創(chuàng)徹底且軟組織缺損較小時(shí)，應(yīng)用骨搬運(yùn)治療骨缺損的同時(shí)可同期治愈軟組織缺損。(2)術(shù)中直接加壓固定：適用于脛骨和腓骨均有缺損，骨缺損2.0 cm以下且感染已治愈，需要注意加壓后遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況。(3)快速加壓逐步延長(zhǎng)(加壓快于延長(zhǎng)速度)：脛骨和腓骨均有缺損，骨與軟組織缺損均大于6.0 cm且感染基本治愈，不管是術(shù)中直接加壓還是術(shù)后快速加壓同樣需要密切注意肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)。不同研究[4-7]對(duì)于脛骨一期短縮長(zhǎng)度意見(jiàn)不一，本研究認(rèn)為如果骨缺損小于2.0 cm，術(shù)中可以采取急性短縮骨缺損端是相對(duì)安全的，術(shù)后進(jìn)行骨延長(zhǎng)，這樣可以同時(shí)封閉較小軟組織缺損而閉合創(chuàng)面，但是術(shù)中不可過(guò)度短縮脛骨缺損端，因過(guò)度短縮會(huì)使短縮處血管、神經(jīng)迂曲受壓而出現(xiàn)血管、神經(jīng)危象。對(duì)缺損范圍在2.0～5.0 cm者，骨缺損位于下段時(shí)術(shù)后可以對(duì)骨缺損斷端快速加壓長(zhǎng)度最長(zhǎng)5.0 cm，同時(shí)進(jìn)行截骨段搬運(yùn)，骨缺損位于上段時(shí)快速加壓長(zhǎng)度最好小于2.0 cm，肢體短縮過(guò)程中需密切觀察肢體末梢血運(yùn)。而對(duì)于脛骨缺損大于5.0 cm，可以選擇單向或雙向骨段轉(zhuǎn)移-延長(zhǎng)搬運(yùn)，不做術(shù)中或術(shù)后的快速加壓術(shù)。對(duì)于脛骨大段骨缺損，患者需要長(zhǎng)期攜帶外固定支架，給患者的生活帶來(lái)極大不便，任義軍等[8]使用外固定支架時(shí)同時(shí)或骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)植入髓內(nèi)釘，骨搬運(yùn)結(jié)束后骨端初步愈合后可今早去除外固定支架，從而大大縮短后外固定支架佩戴時(shí)間，但是對(duì)于合并軟組織缺損的患者并不合適，髓內(nèi)釘?shù)耐饴犊赡軐?dǎo)致慢性骨髓炎的發(fā)生。

骨搬運(yùn)開(kāi)始前對(duì)合端的處理尤為重要，骨端應(yīng)完全去除死骨，切除硬化骨，對(duì)合端予以修整，避免骨搬運(yùn)后期因?qū)隙私佑|面小導(dǎo)致骨端不愈合。骨搬運(yùn)對(duì)合端接觸后出現(xiàn)不愈合原因有很多，包括皮膚軟組織嵌入，對(duì)合端硬化，接觸面不平整或骨搬運(yùn)段錯(cuò)位導(dǎo)致骨端接觸面小。本組患者4例骨缺損端術(shù)后快速加壓，對(duì)合端接觸加壓后獲得愈合。2例對(duì)合端接觸后無(wú)骨愈合征象，應(yīng)用“手風(fēng)琴技術(shù)”，1例最終骨端愈合，另外1例未愈合，后通過(guò)自體髂骨松質(zhì)骨植骨而愈合。9例大段骨缺損骨延長(zhǎng)斷端接觸時(shí)皮膚軟組織卡壓于骨搬運(yùn)端之間，行皮膚修整，其中6例患者因骨搬運(yùn)前骨缺損過(guò)長(zhǎng)，待搬運(yùn)骨端過(guò)短而骨端清創(chuàng)不徹底，在骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)對(duì)合端硬化，予以斷端清理繼續(xù)對(duì)合端加壓、植骨最終骨端愈合。1例患者在骨搬運(yùn)期間未定期復(fù)查攝片，對(duì)合端接觸后發(fā)現(xiàn)骨端錯(cuò)位，予以適當(dāng)回牽后調(diào)整骨搬運(yùn)方向獲得骨端對(duì)合。大多病例會(huì)因?yàn)槊劰枪嵌稳睋p而出現(xiàn)皮膚軟組織凹陷，骨搬運(yùn)端頂著菲薄的皮膚不斷進(jìn)行搬運(yùn)，在骨搬運(yùn)后期往往需要二次手術(shù)進(jìn)行皮膚修整。不同研究[9-11]對(duì)于骨搬運(yùn)后期對(duì)合端是否需要植骨也存在不同看法。有文獻(xiàn)報(bào)道嵌插于對(duì)合端的軟組織在骨端不斷加壓的過(guò)程中會(huì)逐漸萎縮凋亡，最終隨著對(duì)合端的逐漸靠近達(dá)到骨端愈合。對(duì)合端沒(méi)有軟組織嵌入，骨端接觸面較大時(shí)加壓對(duì)合端可獲得骨性愈合，但是如果攝片顯示對(duì)合端硬化時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)后繼續(xù)骨搬運(yùn)。如果對(duì)合端加壓固定3個(gè)月仍沒(méi)有骨愈合征象，可以試行“手風(fēng)琴技術(shù)”1～2個(gè)周期，如果試行“手風(fēng)琴技術(shù)”仍然沒(méi)有對(duì)合端骨性愈合跡象時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行自體骨植骨。本組2例病例應(yīng)用該技術(shù)，1例最終骨端愈合，另外1例未愈合，后通過(guò)植骨而愈合，但是手風(fēng)琴技術(shù)增加了外固定支架固定時(shí)間，增加了釘?shù)栏腥竞退蓜?dòng)的機(jī)會(huì)。所以，骨搬運(yùn)后期如果骨搬運(yùn)端有皮膚軟組織嵌入，應(yīng)行皮膚軟組織修整，避免嵌入的軟組織影響對(duì)合端骨愈合，同時(shí)對(duì)骨搬運(yùn)端接觸后愈合能力進(jìn)行評(píng)估，估計(jì)愈合不佳在皮膚修整手術(shù)同期進(jìn)行松質(zhì)骨骨搬運(yùn)端植骨。

Ilizarov技術(shù)治療周期長(zhǎng)，影響最終療效因素眾多，為獲得滿意的患肢功能，圍術(shù)期及重建過(guò)程中需注意以下方面：(1)術(shù)前應(yīng)糾正全身感染中毒的癥狀，感染局限而穩(wěn)定，軟組織無(wú)炎性水腫。(2)按照Ilizarov技術(shù)要求組建穩(wěn)定的外架結(jié)構(gòu)，鋼針拉張張力應(yīng)與鋼針直徑匹配。如果是由原臨時(shí)的外固定架改為Ilizarov外固定架，穿入克氏針應(yīng)避開(kāi)原有的內(nèi)固定釘?shù)?，如果因患肢長(zhǎng)期不負(fù)重導(dǎo)致的脛骨骨質(zhì)疏松，應(yīng)適當(dāng)增加不同平面克氏針的數(shù)量以增加固定強(qiáng)度，同時(shí)增加一根由前向后的固定的半釘能明顯增加骨端的矢狀位方向的穩(wěn)定性。(3)術(shù)中采用雙排套筒電鉆打孔“郵票式截骨”，創(chuàng)傷小，盡可能地保留了截骨端骨膜的附著，有利于術(shù)后骨搬運(yùn)過(guò)程中新骨再生。(4)術(shù)中或術(shù)后加壓時(shí)應(yīng)隨時(shí)密切觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，如果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體有血運(yùn)障礙時(shí)應(yīng)停止加壓或減慢加壓速度。(5)術(shù)后應(yīng)觀察固定釘?shù)赖挠袩o(wú)炎癥反應(yīng)及有無(wú)松動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，局部換藥，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)暫停骨搬運(yùn)并全身應(yīng)用抗菌藥物，本組患者釘?shù)栏腥窘?jīng)過(guò)常規(guī)釘?shù)捞幚慝@得愈合，少數(shù)需要更換鋼針。術(shù)中應(yīng)用1.5～1.8 mm細(xì)鋼針穿骨，拉張后多平面、多角度固定于鋼環(huán)上，能明顯減少穿針的創(chuàng)傷及釘?shù)栏腥綶12]。鋼針鉆速過(guò)快引起組織過(guò)熱亦是引起釘?shù)栏腥镜囊蛩兀虼丝蛇m當(dāng)減慢鋼針鉆速。(6)術(shù)后定期攝片復(fù)查，根據(jù)骨缺損端成角或移位，及時(shí)調(diào)整牽引針的方向或延長(zhǎng)速度和頻率來(lái)糾正。(7)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形及踝關(guān)節(jié)的馬蹄畸形，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期處理，通過(guò)理療或調(diào)整牽引針的方向來(lái)糾正。選擇脛骨遠(yuǎn)端作為截骨端時(shí)宜同期固定踝關(guān)節(jié)以避免踝跖屈畸形的發(fā)生。本組患者中多數(shù)患者在骨搬運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛，予以暫停牽引好轉(zhuǎn)后繼續(xù)骨搬運(yùn)，或輔助使用止疼藥物。(8)脛骨延長(zhǎng)過(guò)程中患肢可部分負(fù)重，延長(zhǎng)結(jié)束后骨痂礦化密度未達(dá)到正常前為骨痂礦化初期，患者可逐步增加負(fù)重重量，骨痂礦化達(dá)到正常骨密度后屬礦化后期，患肢可逐步完全負(fù)重，6～8周后分次拆除骨外固定，鋼針拆除根據(jù)“階段性最佳固定剛度”概念[13]，隨著骨愈合強(qiáng)度的增加而逐漸減少鋼針固定的數(shù)量，來(lái)減少再次骨折的發(fā)生率。

目前，骨搬運(yùn)技術(shù)是國(guó)內(nèi)外治療長(zhǎng)骨骨缺損、骨髓炎的首選方法，Ilizarov技術(shù)通過(guò)脛骨骨端截骨-延長(zhǎng)術(shù)同時(shí)解決了大段骨缺損和大面積軟組織缺損的問(wèn)題，減少了手術(shù)次數(shù)，盡可能保留患肢功能，療效確切，所以Ilizarov技術(shù)是治療脛骨感染性骨缺損合并軟組織缺損的有效方法，提高了此類創(chuàng)傷的治愈率并改善了患者的生活質(zhì)量。

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Ilizarov technique for one-stage treatment of infected tibia defect with soft tissue defect*

YinZhaoyang1,YinJian2,SunXiao1△,PengAimin3,HuoYongfeng1,ShengLuxin1

(1.DepartmentofOrthopedics,theFirstPeople′sHospitalofLianyungangCity,AffiliatedtoXuzhouMedicalCollege,Lianyungang,Jiangsu222000,China;2.DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210000,China;3.DepartmentofOrthopedics,BeijingRehabilitationHospital,Beijing100144,China)

ObjectiveTo explore the application and the clinical curative effect of Ilizarov technique in infected tibia defect with soft tissue defect.MethodsIt was case series retrospective study.Fifteen patients (6 women,9 men;age 23-54,average 38) with infected tibia defect combined soft tissue defect between March 2008 and March 2012 were treated with Ilizarov external fixation.The average length tibia defect was 7.7 cm(3.0-21.0 cm),The average area of soft tissue defect was 7.5 cm2(3.6-18.4 cm2).Ilizarov external fixation was applied in the operation.ResultsAll 15 patients were followed up and the mean time was 16.2 months (range,8-36 months).The average time of the bony healing was 12.3 months (range,7-28 months).The docking site was bony healing after rapid compression in 4 cases.The docking site was not bony healing in 2 cases.The docking site achieved bony healing by accordion technique in one case,and bone grafting in the other case.The skin and hypodermis were embedded in the docking site in 9 cases.The skin and hypodermis were displaced in 3 cases,and bone grafted at the same time in the other 6 cases.The soft tissue defect gradually become small and healed at last in the 14cases.One case with large soft tissue defect was cured by skin grafting.According to Paley′s evaluation criteria,12 cases were excellent,2 good,1 moderate,giving a good to excellent rate of 93.3%.ConclusionIlizarov technique is a safe and effective method to treat infected tibia defect with soft tissue defect which can completely debride infected lesions,repair the soft tissue defect,cure bone nonunion and restore the limb length.

tibia fracture;bone defect;ilizarov technique;external fixator

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.29.026

連云港市社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(ZD1405)。

：殷照陽(yáng)(1981-)，在職博士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、骨髓炎與骨不連的研究?！?/p>

，Tel:18961326690;E-mail:sunxiaosdd@aliyun.com。

R683

A

1671-8348(2015)29-4108-04

2015-04-21

2015-07-26)